劉　罡　張　鵬　孫　振

右美托咪定并低濃度羅哌卡因在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)腹橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

劉罡張鵬孫振

目的 探討右美托咪定混合低濃度羅哌卡因應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)腹橫肌平面阻滯的效果。方法 選取2013年4月至2015年7月行擇期全身麻醉（全麻）下腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者96例為觀察對(duì)象，術(shù)后采用腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛方案，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，A組32例使用0.19%羅哌卡因+生理鹽水；B組32例使用0.19%羅哌卡因+右美托咪定，C組32例使用0.25%羅哌卡因+生理鹽水。均給予舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。對(duì)三組患者在術(shù)后不同時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果、24h舒芬太尼使用劑量（V）、首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間（T）、PCIA有效按壓次數(shù)（D1）、PCIA實(shí)際按壓次數(shù)（D2）等進(jìn)行觀察，并了解麻醉安全性及鎮(zhèn)痛滿意度。結(jié)果 A組在T2、T3、T4時(shí)間段VAS評(píng)分明顯較B組與C組高（P＜0.05），T5時(shí)間段三組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組24h舒芬太尼使用劑量（V）、首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間（T）、PCA有效按壓次數(shù)（D1）、PCA實(shí)際按壓次數(shù)（D2）等指標(biāo)與B組、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，B組與C組鎮(zhèn)痛滿意率明顯高于A組，差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)腹橫肌平面阻滯中應(yīng)用右美托咪定能加強(qiáng)低濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用，取得與0.25%羅哌卡因相同效果，可減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù) 腹橫肌平面阻滯 右美托咪定 羅哌卡因

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，因術(shù)中需與腸外吻合，使其術(shù)后疼痛程度明顯較其他腹腔鏡手術(shù)高，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)疼痛最為強(qiáng)烈，不僅會(huì)影響手術(shù)效果，還會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，延長(zhǎng)機(jī)體恢復(fù)時(shí)間。且疼痛應(yīng)激可能對(duì)患者機(jī)體免疫功能造成影響，不利于腫瘤治療預(yù)后。因此，有效的鎮(zhèn)痛方案在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中具有重要意義。腹橫肌平面阻滯為新型區(qū)域鎮(zhèn)痛方案，因腹壁神經(jīng)為分散排列，必須確保阻滯范圍，但高濃度局部麻醉（局麻）藥物極易產(chǎn)生中毒反應(yīng)，低濃度局麻藥可能產(chǎn)生阻滯不全［1］。本資料中在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)腹橫肌平面阻滯中加右美托咪定輔助麻醉，觀察右美托咪定是否可在確保鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)降低局麻藥物濃度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院2013年4月至2015年7月行擇期全身麻醉（全麻）下腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)患者96例為觀察對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，每組各32例。A組：男18例，女14例；年齡21～72歲，平均年齡（48.9±6.8）歲；體重44～95kg，平均體重（62.8±5.9）kg。B組：男19例，女13例；年齡20～75歲，平均年齡（49.5±6.2）歲；體重46～94kg，平均體重（62.2±5.2）kg。C組：男17例，女15例；年齡23～78歲，平均年齡（49.2±6.9）歲；體重43～93kg，平均體重（62.4±5.3）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥物過(guò)敏者；合并嚴(yán)重感染者；重要臟器功能不全者；交流障礙者；凝血功能障礙者。三組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者均接受全麻誘導(dǎo)，舒芬太尼0.5～5.0μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、靜脈注射，隨后氣管插管，連接麻醉機(jī)，維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為35～40mmHg；術(shù)中維持泵注瑞芬太尼及丙泊酚，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼間斷推注，七氟烷維持吸入；術(shù)畢前30min停止使用舒芬太尼。術(shù)畢時(shí)停止吸入及泵注藥物，連接經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵，舒芬太尼200μg+200ml生理鹽水注入電子鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，單次劑量2ml，鎖定時(shí)間5min。隨后實(shí)施超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，患者取仰臥位，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚經(jīng)消毒后以超聲儀定位，高頻探頭頻率6～12MHz，探頭于腹壁髂嵴與肋緣間，由淺至深獲得腹橫肌平面阻滯圖像，一次性18G靜脈穿刺，經(jīng)探頭縱軸中線進(jìn)針，針尖刺穿腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌至腹橫肌平面后，A組注入0.19%羅哌卡因60ml+生理鹽水1ml；B組0.19%羅哌卡因60ml+右美托咪定50μg，C組為0.25%羅哌卡因60ml+生理鹽水1ml。對(duì)側(cè)同法開展腹橫肌平面阻滯。

1.3觀察指標(biāo) 分別在術(shù)后1h（T1）、術(shù)后3h（T2）、術(shù)后6h（T3）、術(shù)后12h（T4）、術(shù)后24h（T5）等時(shí)間段進(jìn)行靜息VAS（視覺模擬評(píng)分法）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估［2］；0分無(wú)痛，10分為難以忍受劇痛；記錄24h舒芬太尼使用劑量（V）、首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間（T）、PCIA有效按壓次數(shù)（D1）、PCA實(shí)際按壓次數(shù)（D2）；并了解三組患者不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛滿意率。鎮(zhèn)痛滿意率以滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，總分100分，≥80分為滿意，＜80分為不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 見表1。

表1　三組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.2三組患者PCIA使用相關(guān)情況分析 見表2。

表2　三組患者PCIA使用相關(guān)情況分析（x±s）

2.3三組患者鎮(zhèn)痛滿意率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表3。

表3　三組患者鎮(zhèn)痛滿意率及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及快速康復(fù)理念的出現(xiàn)，腹腔鏡技術(shù)在腹部外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。雖然腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但是因手術(shù)需進(jìn)行腹外腸吻合，腹部切口達(dá)4cm左右，加之氣腹建立促使腹壓上升及手術(shù)刺激等影響，患者術(shù)后會(huì)產(chǎn)生較為明顯疼痛感［3］。因惡性腫瘤患者自身免疫力低下，疼痛應(yīng)激可能影響患者免疫機(jī)制，不利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局?？梢姡骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)后實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛方案，減輕疼痛應(yīng)激，幫助患者緩解痛苦，對(duì)提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者遠(yuǎn)期恢復(fù)具有重要價(jià)值。

研究發(fā)現(xiàn)［4］，腹橫肌平面阻滯相較于以往術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，其安全性更高，鎮(zhèn)痛效果更好。但是因腹部神經(jīng)呈分散分布，行腹橫肌平面阻滯時(shí)需使用大劑量、高濃度局麻藥物進(jìn)行雙側(cè)阻滯，可能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。因此，使用低濃度局麻藥物配合輔助麻醉藥物進(jìn)行腹橫肌平面阻滯成為臨床研究的焦點(diǎn)。本資料中對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者使用右美托咪定混合低濃度羅哌卡因進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，結(jié)果顯示，其麻醉后VAS評(píng)分明顯低于單用0.19%羅哌卡因患者（P＜0.05），與0.25%羅哌卡因無(wú)明顯差異（P＞0.05）。提示，右美托咪定混合低濃度羅哌卡因能取得滿意阻滯效果，也能降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

從倫理因素考慮，本資料中所有患者均配備PCIA泵，結(jié)果顯示，A組需較早給予PCIA協(xié)助鎮(zhèn)痛，而B組與C組則較晚，舒芬太尼使用劑量也相對(duì)較低，差異顯著（P＜0.05）；提示0.19%羅哌卡因維持鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，鎮(zhèn)痛效果較差，0.19%羅哌卡因混合右美托咪定后能加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，與0.25%羅哌卡因相當(dāng)。

右美托咪定具有高α2受體選擇性，能抑制應(yīng)激反應(yīng)，經(jīng)外周與中樞共同發(fā)揮抗交感神經(jīng)效應(yīng)，抑制兒茶酚胺釋放。右美托咪定α2受體選擇性為可樂(lè)定8倍，受體親和力為其3倍［7］。以上優(yōu)勢(shì)使得右美托咪啶具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。右美托咪啶與藍(lán)斑核形成的去甲腎上腺素神經(jīng)元細(xì)胞膜α2腎上腺受體結(jié)合，可促進(jìn)細(xì)胞代謝。神經(jīng)末梢鈣激活鉀離子通道開放，使鉀離子外流，鈣通道內(nèi)鈣離子減少，形成突觸后抑制［8］。通過(guò)以上機(jī)制可抑制藍(lán)斑核神經(jīng)元，阻斷去甲腎上腺素通路興奮傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。本資料中三組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是C組與B組鎮(zhèn)痛滿意率較A組高（P＜0.05）。

綜上所述，右美托咪定混合低濃度羅哌卡因進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，可取得滿意阻滯效果，且安全性高，可降低局麻中毒風(fēng)險(xiǎn)。本研究樣本量較小，需要更多大樣本研究進(jìn)一步探究；對(duì)于右美托咪定最佳劑量及羅哌卡因最低有效濃度尚需進(jìn)一步確認(rèn)。

［1］程偉，殷琴，張世坤，等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面右美托咪定復(fù)合羅哌卡因阻滯對(duì)下腹部手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，34（10）：631-634.

［2］鄭珈琳，羅世忠，鐘慶，等.不同劑量羅哌卡因腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的療效比較.西部醫(yī)學(xué)，2013，25（12）：1788-1790.

［3］陳紅芽，徐銘軍.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.北京醫(yī)學(xué)，2015，37（8）：752-754.

［4］李國(guó)才，馬擁，柳垂亮，等.右美托咪定聯(lián)合芬太尼用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（15）：2278-2280.

［5］許福生，莊海濱，鄧莎，等.不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（10）：1012-1014.

［6］佟凱.不同劑量右美托咪定對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)及早期認(rèn)知功能影響的研究.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（4）：356-359.

［7］羅華梁.結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中輸注右美托咪啶對(duì)麻醉后寒戰(zhàn)的影響.浙江醫(yī)學(xué)，2011，33（7）：1092-1094.

［8］張學(xué)政，王權(quán)光，周穎，等.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯用于改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的臨床觀察.北京醫(yī)學(xué)，2013，35（4）：275-277.

Laparoscopic colorectal cancer radical surgery Transversus abdominis plane block Dexmedetomidine Ropivacaine

518111 廣東省深圳市龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院麻醉科

【Abstracts】 Objective To discuss the effect of dexmedetomidine mixed with low concentration of ropivacaine in application of transversus abdominis plane block of laparoscopic colorectal cancer radical surgery. Methods 96 cases of patients with anesthesia laparoscopic colorectal cancer radical surgery hospitalized from April 2013 to July 2015 in our hospital who were selected as the study objects，and they were given the transversus abdominis plane block analgesia project .They were divided into groups by random number table method，32 cases of patients of group A were used with 0.19% ropivacaine + saline； 32 cases of patients of group B were used with 0.19% ropivacaine + dexmedetomidine，and 32 cases of patients of group C were used with 0.25% ropivacaine +normal saline. They were sufentanil vein self-control analgesia（PCIA）. The analgesic effect at different time after operation，24h sufentanil dose（V），fi rst press analgesia pump time（T），PCA pressing times（D1）of patients of three groups were observed，and the safety of anesthesia and analgesia satisfaction were understood. Results VAS scores of group A at T2，T3，T4 were higher than those of group B and group C（P＜0.05），and there were no signifi cant differences among three groups at the T5 time（P＞0.05）； There were statistical differences in sufentanil dose（V），the fi rst pressing time of analgesia pump（T），PCA（D1），effective pressing numbers PCA the number of attempts（D2）and other indicators of group A compared with those of groupB and group（P＜0.05）；There were no signifi cant differences in the incidences of adverse reaction among three groups. The analgesic satisfaction rates of group B and group C were signifi cantly higher than those of group A，the differences were significant（P＜0.05）. Conclusion Laparoscopic colorectal cancer radical surgery transversus abdominis plane block is applied dexmedetomidine which can improve analgesic effect of low concentration ropivacaine，which can achieve the same effect with 0.25% ropivacaine. It can reduce the risk of anesthesia，and it is worth promoting.