畢鏡銘　劉志德　鄧玉斌　庾肖云　范志禮　蔡廷將

顯微細分動脈皮支及動脈弓截流方法手指末節(jié)甲根部離斷再植分析

畢鏡銘劉志德鄧玉斌庾肖云范志禮蔡廷將

目的 尋找一種穩(wěn)定及不需要吻合指腹靜脈的末節(jié)甲根部離斷或單純指腹離斷再植方法。方法 通過觀察兩種采取不同的再植手術方式的病例組，對比其數據不同得出研究結果，其中觀察組采用新方法再植研究，對照組采用常規(guī)再植方法。結果 38例病例隨訪6～9個月，其中常規(guī)方法組21例出現完全壞死3例，行殘端修整術治療，小切口放血后部分壞死4例，2例通過傷口換藥后愈合，1例指腹壞死采用鄰指皮瓣修復，1例甲床壞死采用腹部皮瓣修復；其中新方法組17例，再植指全部成活，2例通過傷口換藥時需針刺放血成活，其余順利成活，新方法組均不需要小切口放血處理，再植指均無壞死出現，獲得良好效果。結論 觀察組病例成活過程順利，再植指指體未出現部分壞死情況并且不需小切口放血治療，住院時間短，減輕了患者經濟負擔，再植指體成活質量更高，使得末節(jié)再植成活過程更穩(wěn)定，護理更簡單。

再植 甲根部再植 末節(jié)指腹再植

隨著我國的經濟發(fā)展及工業(yè)化的不斷深化，基層醫(yī)院處理的斷指再植病例逐漸增多，而且末節(jié)再植的病例數量較多，末節(jié)斷指再植成為基層醫(yī)院手外科的難題。末節(jié)再植指體尋找指腹側的靜脈困難，又因離斷平面無指背靜脈，指腹靜脈細小血管厚度薄縫合困難等因素，造成末節(jié)甲根部平面離斷或單純指腹軟組織離斷的再植成功率較低。自2013年12月至2016年3月本院開展顯微細分動脈皮支及動脈弓截流方法手指末節(jié)甲根部再植研究科研項目。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 病例共38例，其中男32例，女6例；年齡18～45歲，平均28歲。損傷部位：拇指4例、示指13例、中指15例、環(huán)指6例。沖壓傷18例、絞傷13例、電鋸傷7例。均選取單指再植。依斷指平面分為五區(qū)，Ⅰ區(qū)：中節(jié)指骨遠1/3至遠指間關節(jié)囊近側緣。Ⅱ區(qū)：遠指間關節(jié)平面（關節(jié)囊內）。Ⅲ區(qū)：遠指間關節(jié)囊遠側至甲后襞游離緣。Ⅳ區(qū)：后甲襞游離緣至甲1/2。Ⅴ區(qū)，甲1/2以遠離斷指體端。Ⅵ區(qū)，不含指骨單純末節(jié)指腹離斷［1-2］。本院選取末節(jié)甲根部斷或單純指腹離斷的病例屬于Ⅲ區(qū)和Ⅵ區(qū)病例，隨機將病例分為觀察組（17例）和對照組（21例）。觀察組采用新方法再植研究，對照組采用常規(guī)方法再植研究。

1.2手術方式 （1）觀察組再植：①常規(guī)手術清創(chuàng)：顯微鏡下離斷指體尋找出兩側的指固有動脈、動脈弓及動脈弓上的分支。近端指體尋找出優(yōu)勢側動脈及指腹靜脈，如近節(jié)指腹側靜脈無法尋出，則找出指背側靜脈。②血管吻合設計：根據動脈弓優(yōu)勢側為動脈吻合，動脈血進入側；選取1～2支血管分支進入皮膚作為動脈血供應血管。剩余3～4支分支，非優(yōu)勢側血管與靜脈吻合，作為靜脈血回流血管。動脈弓分支之間采取切斷結扎。根據動脈分支的管徑大小，選取動脈血進入皮膚的分支數量，如5條分支管徑大小一致，采取動脈血進入分支數比靜脈血回流分支數的比例為2：3，如優(yōu)勢側動脈分支粗大明顯，采用比例1：4。③Ⅲ區(qū)末節(jié)甲根部離斷病例采用0.8mm克氏針縱行固定骨髓內固定后吻合血管，Ⅵ區(qū)單純指腹離斷的病例直接吻合血管。顯微鏡下吻合血管，采取11-0無創(chuàng)縫合線，動脈弓優(yōu)勢側動脈作動脈與動脈吻合，動脈弓非優(yōu)勢側與近節(jié)指腹靜脈吻合，如近節(jié)指腹側靜脈無法尋出，則找出指背側靜脈，切取前臂靜脈與近節(jié)指背側靜脈橋接吻合，吻合指神經。（2）常規(guī)方法組再植：①常規(guī)手術清創(chuàng)：離斷指體尋找出兩側的指固有動脈及指神經。②Ⅲ區(qū)末節(jié)甲根部離斷病例采用0.8mm克氏針縱行固定骨髓內固定后吻合血管，Ⅵ區(qū)單純指腹離斷的病例直接吻合血管。顯微鏡下吻合血管，采取11-0無創(chuàng)縫合線，吻合單側優(yōu)勢動脈，或吻合優(yōu)勢側動脈及非優(yōu)勢側作動脈與近端靜脈吻合（竊血作用），吻合指神經［3-6］。

1.3術后治療 術后石膏托固定肢體，絕對臥床，烤燈照射保暖，禁止患者及周圍人員吸煙，常規(guī)三抗治療，密切觀察血運。如再植指指端出現靜脈瘀血等情況，予小切口放血治療處理。術后2周拆線，4～6周取克氏針。

2　結果

38例病例隨訪6～9個月，其中對照組21例中出現完全壞死3例，行殘端修整術治療，小切口放血后部分壞死4例，2例通過傷口換藥后愈合，1例指腹壞死采用鄰指皮瓣修復，1例甲床壞死采用腹部皮瓣修復。觀察組17例再植指全部成活，2例通過傷口換藥時需針刺放血成活，其余順利成活，觀察組均不需要小切口放血處理，再植指均無壞死出現，獲得良好效果。與對照組比較，觀察組病例成活過程順利，再植指指體未出現部分壞死情況且不需小切口放血治療，住院時間短，減少患者經濟負擔，再植指體成活質量更高，使得末節(jié)再植成活過程更穩(wěn)定，護理更簡單。兩組手術成活情況，見表1。

表1　兩組手術成活情況（n）

3　討論

3.1解剖學基礎 末節(jié)指動脈弓按其形態(tài)可分成三種類型，分別為均等型（即左右兩側指動脈均走至中線互相吻合，形成不同形態(tài)的動脈弓）、優(yōu)勢性型（即優(yōu)勢側動脈越過中線形成動脈弓，非優(yōu)勢側動脈僅有一細小的吻合支）、交通支型（即兩指固有動脈有一粗細不等的交通支，主支繼續(xù)走向遠端走行），其中均等型占65%，優(yōu)勢型占27%，交通型占8%。在均等型中還有中央動脈亞型。根據不同分型動脈弓采取不同的動脈弓切斷吻合法。

按照動脈血管徑比靜脈血管徑1：3的設計構想，根據不同的動脈弓分型設計出不同動脈弓的截流方式。常規(guī)方法甲根部再植指出現腫脹瘀血情況，是由于只有動脈血進入，而無靜脈血回流，靜脈血在血管內積聚，使動靜脈壓力差值減少，造成離斷指體腫脹瘀血；而減少動脈血供應及增加靜脈回流管徑可增加動靜脈壓力差值、減少血液積聚、減輕離斷指體的腫脹及瘀血程度。

3.2常規(guī)甲根部再植及單純指腹離斷再植方法與新方法比較 常規(guī)方法動靜脈壓力差無法得到控制，因為單純吻合動脈或動脈弓作竊血作用吻合（動脈弓一側和動脈吻合，另一側和靜脈吻合，從而可降低動脈壓力，減少進入指端的動脈血供應），因無靜脈回流的方法，無法控制動靜脈壓力差，只能靠小切口放血增大動靜脈壓力差值，如此既增加了護理工作量，且靠小切口放血，動靜脈壓力差值均非一直平穩(wěn)，易造成再植指體出現皮膚局部壞死。其中單純吻合動脈方法再植的離斷指體，吻合血管后由于無靜脈回流，指體腫脹速度快，再植指體顏色紅潤，切開放血后流出速度快，如放血速度不足增大動靜脈壓力差，可快速出現再植指體瘀血情況；竊血作用方法再植的離斷指體，指體動脈供血產生竊血作用，指體腫脹速度較單純吻合動脈方法再植的離斷指體緩慢，吻合后由于無靜脈回流，動靜脈壓力值差降低后，會出現再植指體顏色灰白色或灰白偏紅，而不是再植指體顏色紅潤色，切開放血后出血速度較單純吻合動脈方法再植的離斷指體緩慢，當組織水腫時離斷指體動脈供血出現竊血作用時，真正進入離斷指體皮膚的動脈供血就會減少，甚至會無動脈血供應，因組織水腫使小血管直徑縮小，增加小血管的流動阻力，故在竊血作用下大部分動脈血液均通過動脈弓直接通路回流至靜脈血管里，而真正進入供應離斷指體皮膚的動脈血不足，易出現再植指皮膚壞死。新方法再植的指體，指體顏色紅潤速度較常規(guī)再植指體緩慢，指體腫脹速度較常規(guī)再植指體緩慢且程度也較輕，術中可根據情況采取不同血管截流方法，使動靜脈壓力差值保持一定較大的差值，可改善再植指體腫脹瘀血的程度及腫脹的程度。

3.3微循環(huán) 動脈血經動脈進入微循環(huán)前動脈，經微循環(huán)后進入微循環(huán)后靜脈，經靜脈后回流入體循環(huán)。常規(guī)方法再植離斷指體的微循環(huán)變化為：動脈血經動脈進入微循環(huán)前動脈，經微循環(huán)后進入微循環(huán)后靜脈，但由于缺乏靜脈回流，靜脈血在靜脈血管瘀積，靜脈網壓力增高后，又倒灌回微循環(huán)內，造成皮微循環(huán)瘀血，而形成皮膚瘀斑，只能靠切開皮膚小切口放血，如形成皮膚瘀斑，即出現局部皮膚壞死。新方法再植離斷指體的微循環(huán)變化為：動脈血經動脈進入微循環(huán)前動脈，經微循環(huán)后進入微循環(huán)后靜脈，靜脈網壓力增高后，又倒灌回微循環(huán)內，經微循環(huán)前動脈回流進靜脈進入體循環(huán)，所以血液在微循環(huán)中變化流動關鍵點在于動靜脈壓力差值，壓力差值越大，微循環(huán)中血液流動度越好。

綜上所述，新方法根據顯微細分動脈皮支及不同類型動脈弓的血管截流方法，通過調整進入皮膚的血管管徑與流出的血管管徑比例，達到增大并保持一定動靜脈壓力差值，促使改變皮膚微循環(huán)血液流動方向，使血液流動方向及動靜脈壓力差值達到可控的范疇，采取新方法再植指指體未出現部分壞死情況并且不需小切口放血治療，使末節(jié)再植成活過程更穩(wěn)定，護理更簡單。

［1］黃東.指尖部斷指再植的臨床回顧性研究.中華顯微外科雜志，2004，27（4）：304-305.

［2］田萬成.指尖離斷分型與再植.中國創(chuàng)傷骨科雜志，2000，2（3）：197-198.

［3］楊中華.經骨髓腔靜脈回流的末節(jié)斷指再植.中華骨科雜志，2002，22（7）：394-397.

［4］楊登民.遠節(jié)手指動脈走行解剖與斷指再植.臨床軍醫(yī)雜志，2002，30（6）：31-33.

［5］郭偉峰.手指末節(jié)離斷無可吻合靜脈的斷指再植手術方法研究.中國醫(yī)藥指南，2012，10（35）：476-477.

［6］姚保兵.指動脈靜脈化在手指末節(jié)離斷再植的療效分析.中國臨床解剖學雜志，2012，30（6）：705-707.

Objective To fi nd stable methods for mulitation of the fi ngertip distal to nail or simple fi nger pulp replantation without the need for anastomosis of the fi nger pulp vein. Methods Two different replantation methods were taken and were evaluated in the case groups to compare the data collected from the study，in which the observation group using the new method of replantation，and the control group using the conventional method of replantation. Results A total of 38 cases of patients were followed up for 6 months to 9 months. In the control group，3 cases of 21 cases had complete necrosis；4 cases had partial necrosis following stump revision treatment plus small-incision blood-letting，2 cases were healed by wound dressing，1 case of fi nger pulp necrosis was treated with neighbor fi nger's skin repair，1 case of nail bed necrosis adopted abdominal skin fl ap repair. In the observation group，replanted fi ngers of the 17 cases had survived completely，2 cases survived through blood-letting therapy in the application of wound dressing，the rest survived successfully. Small-incision blood-letting processing was not required in the observation group and no necrosis was found in the replanted fi nger，all patients in this group obtained good effects after treatment. Conclusion The course of surviving process is smooth in the observation group，replantated fi nger does not appear partial necrosis and without the need for small-incision blood-letting，besides，the observation group has short hospitalization time，reduced economic burden of the patients，higher survival quality of the replantated fi nger，more stable survival process of the fi ngertip distal to nail，and more simple and convenient nursing.

Replantation Replantation at the nail base Replantation distal to the fi nger

528211 廣東省佛山市南海經濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院手外科