黃躍華，范春海，董冬

（商丘市立醫(yī)院 手足外科，河南 商丘 476100）

指尖為甲根以遠(yuǎn)的指體，為人體觸覺最為靈敏的地方，背側(cè)覆蓋有指甲。離斷后嚴(yán)重影響患者的手指外形。而指尖血管較細(xì)，可吻合靜脈較少，尤其是伴有抽脫挫傷的斷指，再植難度較大，降低了手術(shù)成功率。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，臨床指尖再植技術(shù)已趨于成熟，再植成活后指體外觀及功能可獲得良好的恢復(fù)。2012年10月-2017年3月，我院對(duì)68例74指條件不良的指尖進(jìn)行再植，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例74指，男43例，女25例。拇指19指，示指17指，中指18指，環(huán)指15指，小指5指。致傷因素：機(jī)器鈍性切割傷31指，電鋸傷11指，鋼絲繩絞傷21指，擠軋傷8指，動(dòng)物咬傷3指，其中1例被機(jī)器絞傷致拇指指尖離斷，殘指被狗吞入腹內(nèi)，取出后再植獲得良好效果。依據(jù)章偉文等采用的分類方法[1]；Ⅰ區(qū)21指；Ⅱ區(qū)30指；Ⅲ區(qū)23指。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，徹底清創(chuàng)后拔除離斷指體指甲，并依據(jù)情況少許短縮末節(jié)指骨，用1根直徑0.8 mm克氏針固定骨折，若離斷指體較靠遠(yuǎn)端、骨質(zhì)較少可以先行克氏針固定，待吻接血管神經(jīng)、修補(bǔ)甲床并縫合皮膚后再拔除克氏針，以減少通過(guò)指骨-靜脈回流系統(tǒng)對(duì)其骨髓腔的干擾[2]。術(shù)中盡量精確平整縫合修復(fù)甲床，甲床縫線不宜過(guò)緊。修復(fù)雙側(cè)指神經(jīng)，根據(jù)情況盡量多地吻合動(dòng)脈，本組病例因各方面條件吻合最多者也僅有3條動(dòng)脈。有報(bào)道可吻合指體掌側(cè)淺靜脈或行動(dòng)脈靜脈化吻合血管再植[3，4]，但本組中尚未遇到靜脈條件優(yōu)于動(dòng)脈條件者，故無(wú)靜脈動(dòng)脈化或僅吻合靜脈再植病例。術(shù)中探查確無(wú)可吻合靜脈后予以縫合皮膚，將再植指體甲床中間部分以銳刀片切除薄薄一層，以利于術(shù)后甲床肝素濕敷放血治療。注意應(yīng)只切取甲床中間部分，可有效避免對(duì)其邊緣及甲基質(zhì)的損傷，減少對(duì)指甲生長(zhǎng)美觀的影響。所有患者術(shù)后在斷指再植常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上予以肝素棉球 (250 mL生理鹽水+12 500 U肝素)濕敷5～7 d，前期因甲床滲血較多，應(yīng)依據(jù)滲血情況勤更換，以免患指創(chuàng)面血痂形成影響再植指體血運(yùn)的觀察并卡壓指體影響患指血運(yùn)，增加感染率，誘發(fā)血管痙攣并影響成活率。后期出血量減少后可每2小時(shí)更換一次，5～7 d后傷口換藥甲床以兩層凡士林紗布覆蓋。術(shù)后不予機(jī)械搔刮甲床或注射器穿刺放血，以減少對(duì)再植指體血管的刺激及對(duì)甲床的持續(xù)損傷。若甲床出現(xiàn)凝血塊，予以小心清除后繼續(xù)予肝素棉球濕敷。條件不良指尖再植的再植指體一般伴有挫傷瘀青，毛細(xì)血管反應(yīng)觀察受限。指尖組織塊較小，再植指體受環(huán)境因素影響較明顯，即使發(fā)生動(dòng)脈或靜脈危象再植指體相應(yīng)溫度的變化也未必很明顯。僅吻合動(dòng)脈血管再植指體的張力早期一般稍高，若出現(xiàn)動(dòng)脈危象及靜脈危象再植指體顏色會(huì)有所表現(xiàn)。頻繁觸檢有增加感染幾率及誘發(fā)血管危象風(fēng)險(xiǎn)，所以筆者不建議于再植指體顏色紅潤(rùn)的情況下觸檢毛細(xì)血管反應(yīng)、溫度及張力。術(shù)后病房觀察血運(yùn)時(shí)僅觀察再植指體的顏色，若有所變化確有必要時(shí)再進(jìn)一步檢查毛細(xì)血管反應(yīng)、皮溫、張力等，如出現(xiàn)動(dòng)脈危象應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)探查，靜脈危象可用銳刀輕輕刮除甲床創(chuàng)面血痂繼續(xù)放血治療。

2 結(jié)果

本組68例74指，完全成活59指，部分成活3指，完全壞死12指。壞死指體中7指因組織挫傷較重、缺血時(shí)間長(zhǎng)、動(dòng)脈供血不足等原因壞死，2指為術(shù)后傷口感染壞死，3指為血管栓塞探查見遠(yuǎn)端指體血管完全堵塞無(wú)再次吻合條件予以改行皮瓣創(chuàng)面修復(fù)術(shù)或殘段修整術(shù)。成活指體有2指出現(xiàn)動(dòng)脈危象予以探查再次吻合后成活良好。3指部分成活指體為指腹部或甲床部分壞死，均予以傷口換藥對(duì)癥治療達(dá)到痂下愈合。完全成活指體中53指外觀恢復(fù)良好，51指感覺恢復(fù)良好，2指術(shù)后6個(gè)月，指腹飽滿，感覺功能已有部分恢復(fù)。所有成活指體中3指部分壞死指體及2指神經(jīng)嚴(yán)重抽脫無(wú)接合條件的指體部分萎縮，外觀稍差，感覺恢復(fù)差。各成活指體指甲雖會(huì)出現(xiàn)相對(duì)受傷前表面不平滑現(xiàn)象，但較未行甲床切削放血治療的指尖再植指體未見明顯差異，各成活指體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。根據(jù)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定：成活指體優(yōu)51指，良2指，差3指，劣0指，待定2指，未知4指。

3 討論

本組討論的指尖離斷大部分因工作時(shí)被鈍性切割、機(jī)械絞傷、碾軋等所致，創(chuàng)面不整齊，離斷指體及殘端挫傷污染；血管斷端挫傷，原位回植成功率極低，指尖血管較細(xì)，吻合難度大，吻合后易出現(xiàn)血管危象，再植難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高。

3.1 術(shù)中注意事項(xiàng)

條件不良的指尖再植一般均伴有軟組織挫傷，術(shù)中應(yīng)微量清創(chuàng)短縮指骨，尋找動(dòng)脈時(shí)可根據(jù)章偉文教授的分型[1]：Ⅰ型，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋至甲根部；Ⅱ型，甲根部至指腹螺紋中心；Ⅲ型，指腹螺紋中心以遠(yuǎn)。指腹螺紋中心是指端動(dòng)脈弓的體表投影區(qū)，有助于尋找血管斷端。指端動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)端發(fā)出3～5條分支，一般選擇吻合中間較粗的血管。但當(dāng)血管缺損無(wú)法直接吻合時(shí)可采用動(dòng)脈弓轉(zhuǎn)移的方法。指尖血管較細(xì)，管壁較薄，韌性和抗外傷能力差，術(shù)者應(yīng)集中精力，動(dòng)作輕柔、仔細(xì)、冷靜，切勿急燥，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)有目的地尋找血管并盡量減少軟組織損傷，根據(jù)血管管徑粗細(xì)情況選用1l/0或12/0無(wú)創(chuàng)尼龍單線，爭(zhēng)取一次成功吻合以減少對(duì)血管壁的損傷，提高成功率，原則上要求術(shù)中盡量修復(fù)2條動(dòng)脈，若血管條件差應(yīng)盡可能多地吻合動(dòng)脈血管，以增加患指成活率。

3.2 甲床放血在條件不良指尖再植中的應(yīng)用

最理想的斷指再植是動(dòng)靜脈均吻合修復(fù)，重新建立動(dòng)靜脈循環(huán)系統(tǒng)。但在指尖再植時(shí)，存在的主要技術(shù)難題就是同時(shí)修復(fù)動(dòng)脈和靜脈，并獲得充足的靜脈回流[6]。雖末節(jié)骨髓腔通過(guò)指骨-靜脈回流系統(tǒng)與皮下靜脈相交通，但往往難以滿足靜脈回流需求，尤其是在伴有末節(jié)指骨挫傷、骨折斷端缺損等情況時(shí)。甲床血運(yùn)豐富，愈合較快，良好的對(duì)合可使甲床在最短的時(shí)間內(nèi)建立循環(huán),表面薄層切削后可作為良好的放血基床，彌補(bǔ)甲床血液循環(huán)建立所需要的時(shí)間空缺。甲床血運(yùn)豐富，肝素濕敷通過(guò)甲床的吸收可在一定程度上達(dá)到局部抗凝效果，并保持了甲床的濕潤(rùn)，減少甲床干燥壞死的機(jī)會(huì)。經(jīng)5～7 d，甲床血液循環(huán)基本建立，甲床創(chuàng)面也基本愈合，再植指體成活。采用控制甲床出血的治療方案(CNBBP)[7]刺激再植指體，增加患者心理負(fù)擔(dān)有誘發(fā)血管危象風(fēng)險(xiǎn)，而且機(jī)械性搔刮甲床及甲床的暴露容易造成甲床部分壞死、瘢痕增生，影響指甲生長(zhǎng)及指甲外觀并對(duì)操作者技術(shù)要求較高。本組統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)表明本方案不僅可以達(dá)到CNBBP效果，而且減少了對(duì)再植指體及甲床的刺激而造成的負(fù)面影響。