鄭州市骨科醫(yī)院（450052）張真 許路 田潔

斷指再植術是一種高精細度、綜合性的創(chuàng)傷科手術，且斷指再植成功率隨著顯微外科技術的不斷成熟而明顯提高[1]。而目前臨床開展斷指再植術的最終目的不僅是保證斷指成活，更需修復再植指的血管、肌腱以及神經，更好地固定關節(jié)和骨，最大程度恢復再植指體功能[2][3]。但通常仍會有部分斷指再植患者術后再植指功能恢復較差，影響生活質量。鑒于此，本研究旨在探討斷指再植患者術后再植指體功能恢復狀況及其影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫(yī)學倫理委員會批準，選取2019年4月～2020年6月我院收治的91例斷指再植患者作為研究對象。（1）納入標準：①同意進行斷指再植術；②符合手術指征；③單指離斷。（2）排除標準：①離體指體嚴重破壞；②智力缺陷或意識障礙；③依從性較差。所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 術后再植指體功能恢復狀況 應用美國手術外科學會推薦的手指總主動活動度（total active movement，TAM）評定再植指體功能[4]：畫手部關節(jié)活動范圍：患者端坐于座椅上，上臂垂直于地面，前臂保持水平位，手腕保持中立位，測量者指導患者屈曲再植指掌指關節(jié)、近（遠）側指間關節(jié)，測量以上部位可達到的最大活動范圍；隨后患者手腕保持背伸拉，測量者固定患者手腕，指導患者主動伸直再植指，記錄可達到的最大范圍。角度評定方法：使用Baseline量角器測量患者再植指掌指關節(jié)、近（遠）節(jié)指間關節(jié)的活動范圍，手指的TAM為各關節(jié)屈曲度之和減去各關節(jié)主動伸直受限之和，各關節(jié)伸直以0°為準，過伸部分不計。優(yōu)：再植指可正常活動，患側手指關節(jié)的活動度≥220°；良：患側手指關節(jié)活動度200°～220°之間；可：患者手指關節(jié)活動度180°～200°；差： 患側手指關節(jié)活動度＜180°。將評價為優(yōu)、良的患者納入恢復良好組，將評價為可、差的患者納入恢復不良組。

1.3 方法 設計一般資料調查表，了解患者年齡、斷指保存方式（常溫、冷藏）、離斷平面（近節(jié)、中節(jié)、末節(jié)）、斷指暴露時間（≥8h、＜8h）、關節(jié)面是否損傷、損傷機制（壓砸傷、撕脫傷、切割傷）、損傷手指（拇指、食指、中指、環(huán)指、小指）、內固定方式（克氏針交叉、縱貫關節(jié)）。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據采用SPSS24.0軟件處理，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，采用多項Logistic回歸分析檢驗斷指再植患者術后再植指體功能恢復不良的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 發(fā)生狀況 91例斷指再植患者，術后再植指體功能恢復良好患者63例，占比69.23%；術后再植體功能恢復不良患者28例，占比30.77%。

2.2 單因素分析 經單因素分析顯示，再植患者術后再植指體功能恢復不良不受年齡、斷指暴露時間、損傷手指以及損傷機制的影響（P＞0.05），但可能受斷指保存方式、內固定方式、關節(jié)面是否損傷、離斷平面的影響（P＜0.05）。見附表1。

附表1 單因素分析[n(%)]

2.3 斷指再植患者術后再植指體功能恢復不良影響因素的多項Logistics回歸分析 以斷指再植患者術后再植指體功能恢復情況為因變量，恢復不良賦值為“1”，恢復良好賦值為“0”，以單因素分析結果顯示為可能的影響因素為自變量。經Logistic回歸分析，提示常溫保存、內固定方式為縱貫關節(jié)、關節(jié)面損傷、非末節(jié)離斷平面是斷指再植患者術后再植體功能恢復不良的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見附表2。

附表2 斷指再植患者術后再植指體功能恢復不良影響因素的多項Logistics回歸分析

3 討論

本研究結果顯示，91例斷指再植患者，術后再植指體功能恢復良好占比69.23%，恢復不良患者占比30.77%，提示斷指再植患者術后再植體發(fā)生功能恢復不良風險較高。經單因素和多因素分析，提示常溫保存、內固定方式為縱貫關節(jié)、關節(jié)面損傷、非末節(jié)離斷平面是斷指再植患者術后再植體功能恢復不良的影響因素。分析其原因如下：指體離斷后，組織會發(fā)生缺血缺氧，細胞受進行性損傷，僅依靠斷體組織中殘留的血液以及氧氣可短暫維持組織細胞的存活，若存在較長缺血時間，氧氣被快速消耗完后，斷指將進行無氧代謝，肌肉組織甚至發(fā)生變性，導致斷指組織壞死，從而影響術后再植指體功能恢復[5][6]。針對該情況可采取低溫下保存斷指，以延緩斷指損傷速度，最大程度保證術后再植指體功能。雖然末節(jié)血管管徑較細，斷指再植后血管危象發(fā)生率較高，但是末節(jié)再植一般不涉及肌腱損傷，對關節(jié)活動度的影響較小，而近節(jié)、中節(jié)離斷均需要對肌腱進行修復[7]。針對該種情況，應加強近節(jié)、中節(jié)離斷患者術后再植指體的康復鍛煉，以促進其功能恢復?？耸厢樋v行貫穿關節(jié)固定時，可能會因反復穿針對關節(jié)面造成損傷，可使關節(jié)內炎性物質滲出，致使創(chuàng)傷后關節(jié)退變和僵硬，進而影響術后再植指體功能恢復。臨床可根據患者傷口情況決定內固定方式，以降低對斷指及其周圍組織的損傷程度，從而利于術后再植指體功能恢復。手指離斷時關節(jié)面損傷可對指關節(jié)造成損傷，嚴重影響再植指體的功能恢復，同時斷指進行再植手術時，患者指間關節(jié)可發(fā)生融合，從而使關節(jié)失去活動功能[8]。此外，關節(jié)面離斷后受出血、損傷等影響，關節(jié)囊可發(fā)生硬化、瘢痕、粘連以及攣縮，導致關節(jié)活動受限，影響再植指體功能恢復。因此針對關節(jié)面損傷的患者，應重視術后早期康復治療，必要時需進行關節(jié)松動術，以促進再植指體功能恢復。

綜上所述，斷指再植患者術后再植指體功能恢復不良情況較為普遍，且受到常溫保存、內固定方式為縱貫關節(jié)、關節(jié)面損傷、非末節(jié)離斷平面影響，臨床可據此制定針對性干預措施，以保證再植指體功能恢復效果。