胡云波+趙麗萍+杜琦+官莉娜+張冬先

摘要：法醫(yī)臨床學：一門研究損傷后傷者進行臨床治療，在臨床治療中或治療后所涉及的傷情傷殘等鑒定的法醫(yī)科學。在教學中運用案例分析法有助于提高學生對損傷的認識以及了解在將來的鑒定中應注意的問題，提高學生對損傷的復雜性、鑒定中可能涉及的欺騙性（如詐盲）等問題的分析和解決的能力，從而提高法醫(yī)臨床學的教學質(zhì)量，增強學生對法醫(yī)臨床學課程的學習興趣。

關鍵詞：法醫(yī)臨床學；教學方法；案例分析法

中圖分類號：R89 文獻標識碼：A 文章編號：1674-120X（2016）23-0066-02 收稿日期：2016-06-16

作者簡介：胡云波（1964—），女，云南昆明人，講師，學士，主要從事法醫(yī)臨床學的教學、科研、鑒定工作。

法醫(yī)臨床學，是一門實踐性很強的應用性學科。傳統(tǒng)的教學方法是以教師講授為主，注重理論的連貫性，主要在理論課上完成，法醫(yī)學理論與將來的法醫(yī)臨床鑒定實踐并不是密切相融，許多經(jīng)驗的東西需要通過案例分析來具體表達，切實體會。近年來，隨著教師對案例分析法的認識和研究不斷深入，案例分析法在教學中的應用正越來越被重視[1]。法醫(yī)臨床學在實習課的教學中，通過一個個鮮活的案例，排除一個個巧妙的陷阱，體現(xiàn)法醫(yī)臨床學的嚴謹和科學，并因此提高學生的學習興趣，使法醫(yī)臨床學的教學更深刻、更明晰。

一、案例分析法的具體含義

案例分析法也被稱為個案研究法，是由美國哈佛大學最先開始系統(tǒng)運用于教學的一種方法。所謂案例，就是對法醫(yī)臨床真實典型案件的細致描述。所謂案例分析法，就是教師根據(jù)法醫(yī)臨床學實習課教學大綱的要求，組織學生對此典型案例的概況及細節(jié)進行分析、討論和交流，通過師生的互動活動，提示并理解案件中傷情與使用標準比對時應該注意的細節(jié)及要點，提高學生在將來的法醫(yī)應用中的分析和解決問題能力的一種實用性教學方法。

二、案例分析法在課堂教學中的優(yōu)勢

案例分析教學法，通過對真實案例的導入，一開始就能夠吸引學生的注意力，通過對此案例的關鍵點的提示和強調(diào)，要求學生有所思考并給出結(jié)論，這樣既能拓展學生的思路，又能引發(fā)學生對相應知識點的理解，并能通過對此案例的評析與討論，把啟發(fā)式、討論式和研究性學習等生動活潑的方式引進課堂教學，是一種很適用于成人教育并落實能力本位的教學方法。這種教學方法較傳統(tǒng)的講授法，有許多優(yōu)勢[2]。

（1）案例分析法可以激發(fā)學生的思維，提高學生分析問題的能力，有利于將來法醫(yī)臨床在實際工作中的運用。

（2）案例分析法要求教師在教學過程中鼓勵學生自由探索、大膽質(zhì)疑，及時提出自己的看法，充分尊重學生的意見。在結(jié)論中對問題的分析、解決往往不設唯一標準答案，只要學生言之有理并在一個使用標準所設定的度之內(nèi)都是合理的。使用案例分析法，可以更好地鼓勵培養(yǎng)學生的探索和觀察能力[3]。

（3）案例分析法可以提高學生的口頭表達能力。運用案例分析法進行教學，教師只是不斷地指出案例中應該注意的關鍵點，然后多由學生對這些關鍵點進行討論和發(fā)言，教師只是點撥、評價、指正，并指導學生圍繞這些關鍵點發(fā)表意見，因此對學生的口頭表達能力也是一個很好的鍛煉[4]。

（4）案例分析法還能促進教師自身的成長。無論是案例的選擇、問題的設置還是活動的調(diào)控，都離不開教師的精心準備、妥善協(xié)調(diào)、及時歸納。所有這些都促使教師更多地去注意案例中提示的信息，對案例有更透徹的理解，并能及時處理課堂中出現(xiàn)的意外等，這一切都對教師提出了更高要求，同時也促進了教師素養(yǎng)的不斷提升[5]。

三、案例分析法在教學中的實踐運用

案例分析法重視對案情的分析和研究，通過學生的參與討論以及教師的評價指導，弄清案例中包含的關鍵點，再運用法醫(yī)臨床理論課中所學習的知識來理解并破解關鍵點，使學生在將來的法醫(yī)臨床運用中對法醫(yī)臨床的理論及應用能夠得心應手，以達到實踐—認識—再實踐的教學目標。案例分析研究法的教學模式有四個環(huán)節(jié)：一是選好案例，二是分析案例，三是評價案例，四是應用案例。

1.選擇典型的教學案例

設計教案時，教師要結(jié)合所教的內(nèi)容，選擇出對學生的學習有指導意義的案例。比如隨著現(xiàn)代交通的發(fā)展，越來越多的交通事故呈現(xiàn)在法醫(yī)面前，顱腦和脊柱損傷所造成的死亡及傷殘比例不斷攀升。在顱腦和脊柱損傷所涉及的傷情和傷殘的鑒定中就要注意：①區(qū)分并排除陳舊性損傷；②鑒定的時間和對應的情況；③通過輔助檢查手段和臨床表現(xiàn)的對應排除疑傷和偽傷；④如果涉及運用功能性的標準，必須等到3～6個月以后才能下結(jié)論[6]。

案例一：被鑒定人因交通事故受傷，進行傷情鑒定，查：左肩部檢見9.9cm×0.2cm手術縫合疤痕，左肩關節(jié)活動受限，左側(cè)胸部局部壓痛，腰背部多處觸痛。DR報告單記載：①左肩部片內(nèi)所見各骨骨質(zhì)結(jié)構完整，未見明顯骨折征象，肩鎖關節(jié)解剖關系失常，鎖骨端向上移位；②腰椎輕度側(cè)彎，腰2椎體右側(cè)相對變扁[7]。診斷：①左肩鎖關節(jié)脫位；②腰椎骨折；③左肱骨大結(jié)節(jié)裂紋骨折。

要求：①寫出完整的法醫(yī)學診斷；②做出傷情鑒定。

案例二：被鑒定人在后山公路上與人產(chǎn)生糾紛，被人用刀劃傷，進行傷情鑒定，查：自左手中指近節(jié)與中節(jié)交界處起始至遠節(jié)尺側(cè)彎下至中節(jié)背側(cè)檢見4.7cm×0.5cm皮膚裂傷痕，左手中指近節(jié)和中節(jié)活動稍受限，左手中指遠節(jié)背伸不能、屈曲不能、活動受限。住院病歷記載：刀傷致左手中指疼痛、流血伴活動受限10小時余。查：感覺存在，左手中指遠節(jié)指腹可見2cm×1cm環(huán)形不規(guī)則傷口，傷口污染嚴重，肌腱外露，伴活動性流血，中指感覺麻木，屈伸活動稍受限。手術記錄記載：……探及中指指神經(jīng)斷裂，未見屈指肌腱斷裂……診斷：①左手中指開放性損傷；②左手中指指神經(jīng)斷裂[8]。

要求：①寫出完整的法醫(yī)學診斷；②做出傷情鑒定。

2.組織學生分析案例

在實習課上我們把學生分成四組，每組自行討論后，選出一位代表對實習的要求作出回答，其他學生若有不同意見可以舉手表達。教師要盡量組織學生發(fā)表自己的意見，不能阻撓或扼殺學生活躍的思維，哪怕是錯誤的或者相反的意見。例如案例一，1組學生認為根據(jù)DR片腰椎骨折存在，左肱骨大結(jié)節(jié)裂紋骨折不存在；2組學生認為根據(jù)DR片左肱骨大結(jié)節(jié)裂紋骨折存在，腰椎骨折也存在?；旧戏殖闪藘膳?，為了明確診斷，教師出示了受傷第二天被鑒定人照的CT片，并指導學生如何在CT片上識別新鮮骨折與陳舊性骨折[9]，對于裂紋骨折要排除組織重疊影像造成的影響，分析時把正常的這個部位的影像片在左側(cè)、被鑒定人傷后的影像片在右側(cè)兩者進行比對，讓學生確定了裂紋骨折確實存在。法醫(yī)診斷是關于本次交通事故的損傷，陳舊性的骨折應該被排除，定傷的時候是依據(jù)本次損傷最重的傷來定的，故案例一被法醫(yī)診斷為

“①左肩鎖關節(jié)脫位；②左肱骨大結(jié)節(jié)裂紋骨折[10]”，傷情鑒定為“輕傷二級”。在本案中有學生提出：“第二天照的CT片有沒有過度醫(yī)療的嫌疑，裂紋骨折對傷情意義不大，左肩關節(jié)脫位X光片足夠了?！庇械膶W生說：“是臨床診斷的需要，傷情鑒定是必須的?！庇械膶W生說：“對啊，不是現(xiàn)在有很多關于過度醫(yī)療的投訴嗎？”教師點評：“照CT是為了確定是否有新鮮的腰椎壓縮性骨折，所有的鑒定都是為了賠償，確定一個傷就意味著一份賠償，所以不管定傷時用的是哪個傷，只要與本次損傷有關的傷都要確定并寫出，而與本次損傷無關的傷都要排除，這才是公平、公正?！辈⒆寣W生知道在出現(xiàn)爭議時如何利用更先進的檢查手段進行鑒別診斷。

案例二，學生診斷為“①左手中指開放性損傷（創(chuàng)口長度為4.7cm）；②左手中指指神經(jīng)斷裂[11]”，診斷基本上沒有爭議，定傷的時候?qū)W生根據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》確定被鑒定人“左手喪失功能8%”，定為“輕傷二級”，是正確的，學生的計算及使用的條款也都是正確的，但是學生忘記了最重要的一點——“所有涉及用功能定傷的都要在傷后90天以后才能定傷”的原則，所以本案傷情目前只能用創(chuàng)口長度定傷，確定為“目前傷情輕微傷[12]”，待出院90天以后測量左手中指活動度再進行補充鑒定。由此類推，涉及功能定傷都有些什么內(nèi)容，所有學生一起思考、回憶，互相補充、互相更正，加強了記憶。通過案例二的分析學習，學生對于使用功能定傷的原則及所涉及的內(nèi)容有了更深的記憶和理解。

3.師生互動評價案例

教師要組織學生對案例進行積極的評價，努力探求案例所表現(xiàn)的典型意義。在交通事故所涉及的顱腦損傷中，教師選取在界定重傷二級與輕傷一級有關鍵作用的，顱腦損傷[13]后有沒有相應的神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征的案例進行分析；在大量的骨折案例中選擇骨折線是否通過關節(jié)面及如何判斷是否通過了關節(jié)面的案例進行分析并以此類推，以便學生在將來走上工作崗位時涉及傷情的級別分界時能夠拿捏好關鍵點。

4.靈活應用案例

案例分析法運用的目的，是要求學生運用所學的理論知識來分析損傷現(xiàn)象，掌握損傷規(guī)律[14]，然后再指導自己的法醫(yī)臨床鑒定實踐。案例分析法中選擇最多見的損傷案例，使學生更能將已學的理論知識和技能付諸實際運用，并在應用過程中檢驗所學得的知識，加深理解，從而培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力。因此教師在教學中靈活運用案例分析，弄清鑒定工作中普遍反映的難點及相應對策，選用針對這些難點及相應對策的案例，效果會更好。

只有創(chuàng)新型的教師才能培養(yǎng)出創(chuàng)新型的學生。從“教條學”中解放出來，讓“滿堂灌”變?yōu)椤皢l(fā)式”教學，使教學效果更好，使我們的學生能在將來的法醫(yī)工作中不畏難，敢于思考，靈活熟練地工作，這必將是我們教師教學改革努力的方向。

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