沈陸斐 陳文宇 呂曉東 劉加良 楊新妹 姚明 倪華棟3

[摘要] 目的 探討阿片類藥物對肺癌疼痛患者心理狀態(tài)的影響。 方法 選取2010年8月～2015年1月間收治的200例初治肺癌疼痛患者作為研究對象，所有患者均給予阿片類藥物治療，2個月后對治療前后患者的疼痛程度（VAS）、心理健康程度（SCL90）、焦慮程度（SAS）、抑郁程度（SDS）評分進行比較，同時分析心理狀態(tài)變化的影響因素。結果 鎮(zhèn)痛治療前，200例肺癌疼痛患者的SCL-90、SAS、SDS評分均高于國內常模（t=13.55、8.37、5.46，P<0.01）。Logistic多因素回歸分析，其心理狀態(tài)的主要影響因素為癌痛程度、患者的文化程度、病程、患者家屬支持及對癌性疼痛的了解程度。經(jīng)2個月的鎮(zhèn)痛治療后，患者的VAS、SCL-90、SAS及SDS等評分均較治療前有所改善（t=11.28、22.31、9.66、7.52，P<0.05或P<0.01），但SCL-90、SAS、SDS評分仍高于國內常模（t=10.92、3.18、6.25，P<0.01）。Logistic多因素回歸分析，其心理狀態(tài)的主要影響因素是其他不適癥狀、對藥物副反應的擔心、經(jīng)濟因素及文化程度。結論 肺癌疼痛患者普遍存在抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)，阿片類藥物可以有效緩解疼痛程度，并在一定程度上改善患者的心理狀態(tài)。

[關鍵詞] 肺癌；癌痛；阿片類藥物；心理狀態(tài)；抑郁；焦慮

[中圖分類號] R730.55 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）05-0009-04

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，而疼痛又是肺癌較為常見的并發(fā)癥[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，接受治療的51.1%癌癥患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥患者認為疼痛是主要癥狀，30%的癌癥患者有難以忍受的劇烈疼痛[2]。研究認為[3]，中重度疼痛會對肺癌患者心理產(chǎn)生嚴重影響，極易引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒。阿片類藥物是目前治療中重度癌痛最有效的止痛藥，然而該類藥物的使用是否能有效緩解因癌痛引起患者不良心理狀態(tài)的研究尚不多見，我們通過觀察應用阿片類藥物治療前后肺癌疼痛患者心理狀態(tài)變化，來試圖研究其對肺癌疼痛患者心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月～2015年1月間在我院呼吸科和腫瘤科住院治療的肺癌疼痛患者200例，年齡29～65歲，平均（50.13±11.54）歲，病程（1.51±0.88）年，其中男111例，女89例；肺癌的組織病理學分型：鱗癌44例，腺癌60例，大細胞癌25例，腺鱗癌22例，小細胞癌49例；文化背景：高中以下學歷98例，高中及高中以上學歷102例。納入標準：①所有患者均經(jīng)病理診斷確診為肺癌；②所有患者的疼痛視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS）均需≥4分；③所有患者入組前均未使用過阿片類鎮(zhèn)痛藥；④患者意識清楚，具備本研究所需要的理解與溝通能力。排除標準：①既往合并有風濕性疾病、痛風、神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹、頸肩病及腰椎間盤突出等可引起慢性非癌性疼痛的疾病；②既往合并精神病者；③研究開始后單用阿片類藥物控制不佳者；④依從性較差，無法按計劃服藥的患者；⑤治療期間死亡的患者；⑥拒絕參與本研究的患者。本研究通過嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，研究開始前所有研究對象均由本人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 疼痛程度測量與評估方法[4] 所有患者均采用中華醫(yī)學會疼痛學會監(jiān)制的VAS卡進行疼痛程度測量。VAS卡是一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。測量時醫(yī)師將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置測量出患者的疼痛分數(shù)，并根據(jù)疼痛分數(shù)評估患者的疼痛程度：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.2心理健康測評方法[5] 所有患者應用癥狀自評量表（The self-report symptom inventory，symptom checklist，90，SCL-90）進行心理健康測評。SCL-90包括90個項目，并分成9個因子，即軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)和精神病性?？偡质?0個項目所得分之和，每個項目計分時都分為五個級別（從0～4級），0=從無，1=輕度，2=中度，3=相當重，4=嚴重。在計算實得總分時，應將所得總分減去90。按全國常模結果，總分超過160分，則認為存在心理健康方面的問題。

1.2.3 抑郁、焦慮狀態(tài)評估方法[6] 分別采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對所有患者的抑郁、焦慮等不良情緒進行評定。SAS與SDS的評分方法類似，兩者各有20個4 級評分項目，20個項目得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入即得標準分。按照中國常模結果，SAS和SDS標準分的正常上限均為50分，SAS標準分>50分，表明有焦慮狀態(tài)，分數(shù)越高表明焦慮狀態(tài)越嚴重；SDS標準分>50分，表明有抑郁狀態(tài)，分數(shù)越高表明抑郁狀態(tài)越嚴重。

1.2.4 鎮(zhèn)痛治療方法[7，8] 根據(jù)WHO癌痛三階梯止痛治療指南制定鎮(zhèn)痛方案。中度疼痛選用弱阿片類藥物或強阿片類藥物，重度疼痛選用強阿片類藥。所有患者均按照如下原則進行滴定：使用嗎啡即釋片進行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5～15 mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應于1 h后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，密切觀察疼痛程度及不良反應。第1天治療結束后，計算第2天藥物劑量：次日總固定量=前24 h總固定量+前日總滴定量。第2天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24 h總固定量的10%～20%。依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0～3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應，疼痛強度<4，應該考慮將滴定劑量下調25%，并重新評價病情。個體化滴定用藥劑量，當用藥劑量調整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥（如嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）。當患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24 h用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應當考慮將前24 h解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。

1.2.5 肺癌疼痛患者心理狀態(tài)影響因素調查 采用自制肺癌疼痛患者心理狀態(tài)影響因素調查問卷對患者的心理狀態(tài)進行調查，內容主要包括對肺癌的認知度、對癌痛的認知度、其他不適癥狀、文化程度、經(jīng)濟社會因素等方面。問卷由課題組成員在患者入組時和鎮(zhèn)痛治療2個月后指導患者進行填寫。

1.3 觀察指標

在鎮(zhèn)痛治療開始前及治療2月后對患者的VAS、SCL-90、SAS、SDS進行評測，同時記錄患者使用阿片類藥物后的各種不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗；等級資料的比較采用Ridit分析；采用多因素多元線性回歸分析治療前后患者心理狀態(tài)的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1鎮(zhèn)痛治療前后患者VAS、SCL-90、SAS、SDS評分比較

鎮(zhèn)痛治療前后患者的SCL-90、SAS、SDS等評分與國內常模之間差異有統(tǒng)計學意義（F=12.36、6.57、8.43，P均<0.01）；鎮(zhèn)痛治療前，200例肺癌疼痛患者的SCL-90、SAS、SDS評分均高于國內常模（t=13.55、8.37、5.46，P<0.01）。經(jīng)2個月的鎮(zhèn)痛治療后，患者的VAS、SCL-90、SAS及SDS等評分均較治療前有所改善（t=11.28、22.31、9.66、7.52，P<0.05或P<0.01），但SCL-90、SAS、SDS評分仍高于國內常模（t=10.92、3.18、6.25，P<0.01）。見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛治療前患者心理狀態(tài)影響因素分析

以鎮(zhèn)痛治療前SCL-90>160分患者為病例組，SCL-90≤160分患者為對照組，對肺癌疼痛患者不良心理狀態(tài)與年齡、性別、文化程度、病程、對肺癌的了解程度、對癌性疼痛的了解程度、癌痛程度、對藥物副反應的擔心、其他不適癥狀、家屬支持、經(jīng)濟等因素進行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛治療前肺癌疼痛患者心理狀態(tài)影響因素可能為文化程度（u=2.21，P=0.032）、病程（t=13.14，P=0.011）、對肺癌的了解程度（u=0.94，P=0.018）、對癌性疼痛的了解程度（u=1.58，P=0.000）、癌痛程度（t=18.57，P=0.000）、對藥物副反應的擔心（χ2=7.41，P=0.000）、家屬支持程度（u=1.96，P=0.044）。對上述危險因素采用逐步法做變量篩選，利用Logistic回歸模型進行多因素分析，最終癌痛程度、文化程度、病程、家屬支持及對癌性疼痛的了解程度為鎮(zhèn)痛治療前影響患者心理狀態(tài)的獨立危險因素，見表2。

2.3 鎮(zhèn)痛治療后患者心理狀態(tài)影響因素分析

以鎮(zhèn)痛治療后SCL-90>160分患者為病例組，SCL-90≤160分患者為對照組，對肺癌疼痛患者不良心理狀態(tài)與上述各因素進行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛治療后肺癌疼痛患者心理狀態(tài)影響因素可能為病程（t=20.58，P=0.029）、對肺癌的了解程度（u=2.76，P=0.031）、經(jīng)濟因素（u=1.75，P=0.001）、對藥物副反應的擔心（χ2=9.43，P=0.003）、其他不適癥狀（u=3.44，P=0.000）、文化程度（u=2.53，P=0.009）、家屬支持程度（u=2.06，P=0.021）。對上述危險因素采用逐步法做變量篩選，利用Logistic回歸模型進行多因素分析，最終其他不適癥狀、對藥物副反應的擔心、經(jīng)濟因素及文化程度為鎮(zhèn)痛治療后影響患者心理狀態(tài)的獨立危險因素，見表3。

3 討論

肺癌是全世界最常見的癌癥，目前對于晚期肺癌的療效有限，使得其5年生存率很低，加之社會對肺癌存在片面認識，導致了社會人群對肺癌普遍存在一種恐慌心理，這種恐慌心理使得每一個肺癌患者都可能產(chǎn)生不良的心理反應[9，10]。另一方面，癌痛這一肺癌晚期的常見并發(fā)癥，也作為一種應激因素影響著患者的心理狀態(tài)，特別是中重度癌痛，由于具有痛感劇烈而持續(xù)、鎮(zhèn)痛效果不佳、治療時間長、伴隨癥狀多及容易反復發(fā)作等特點，使得其會給患者造成嚴重的不良心理反應[11-13]。以上兩個因素相互作用，會對患者的心理甚至精神方面造成極大影響。根據(jù)國外文獻報道[14，15]，有33%～44%的肺癌患者有明顯的心理應激反應或心理障礙，其中15%的患者符合重癥抑郁發(fā)作的診斷。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛治療前患者的SCL-90、SAS及SDS等評分均高于國內常模，結果提示中重度肺癌疼痛患者普遍存在著嚴重的心理問題。目前研究認為，腫瘤患者不良的心理狀態(tài)直接影響了其治療效果及生活質量，甚至是惡性腫瘤致死因素之一。因此，如何改善該類患者的心理狀態(tài)應是肺癌的治療策略之一，而有效的鎮(zhèn)痛治療是否是解決這一問題的關鍵，目前尚缺乏可靠的循證醫(yī)學依據(jù)[16]。

阿片類鎮(zhèn)痛藥又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是一類能消除或減輕疼痛并改變對疼痛情緒反應的藥物，其藥效強，使用廣范[17]。在WHO提出的癌痛三階梯治療原則中，阿片類藥物被認為是最有效的止痛藥，尤其在中重度癌痛治療中發(fā)揮著重要作用[18，19]。我們研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過2個月的規(guī)范鎮(zhèn)痛治療后，患者的癌痛程度較治療前出現(xiàn)明顯下降，而在癌痛程度減輕的同時，患者的SCL-90、SAS及SDS等評分均較治療前有明顯的改善，結果提示因癌痛引起的不良心理狀態(tài)可以隨癌痛程度的減輕而有所緩解。我們進一步分析數(shù)據(jù)后卻發(fā)現(xiàn)，雖然經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后患者的心理狀態(tài)較治療前明顯改善，但其SCL-90、SAS及SDS等評分仍明顯高于國內常模，說明在經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后，該類患者仍存在較為嚴重的心理問題。為了分析其原因，我們又對200例患者治療前后不良心理狀態(tài)的影響因素進行多因素分析并加以比較，結果發(fā)現(xiàn)治療前影響肺癌患者心理狀態(tài)的主要因素為癌痛程度、患者的文化程度、病程、患者家屬支持及對癌性疼痛的了解程度。以上幾個因素除了癌痛是最直接的生理刺激因素外，患者的文化程度和患者家屬支持則是癌痛的心理社會因素?；颊呶幕潭仍礁?，其越能理解癌性疼痛的生理病理表現(xiàn)，也就能在一定程度上緩解因癌痛引發(fā)的恐懼絕望心理，而冗長的病程不僅會給患者本人造成持續(xù)性的負性心理應激，更會使患者家屬產(chǎn)生嚴重的心理負擔，家屬的不良情緒會影響家屬對患者治療的支持，同時也會影響患者的情緒，造成一種惡性循環(huán)。在經(jīng)過了2個月的鎮(zhèn)痛治療后，患者的心理狀態(tài)影響因素出現(xiàn)了變化，隨著疼痛程度的減輕及得到有效控制，其已不再是影響肺癌患者心理狀態(tài)的主要因素，取而代之的則是其他不適癥狀、對藥物副反應的擔心、經(jīng)濟社會環(huán)境及文化程度等因素。隨著阿片類藥物的應用，在控制癌痛的同時，其副作用也在不斷顯現(xiàn)，在本次研究中使用阿片類藥物后所出現(xiàn)的常見不良反應為惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡及藥物依賴等，這些癥狀的增多會導致患者對治療副作用的擔心，同時由于治療費用的不斷增加，也會對患者的心理產(chǎn)生持續(xù)的負面影響。另外，由于文化程度的高低可以直接影響患者對疾病的認知程度，因此其與以上幾個因素共同影響著鎮(zhèn)痛治療后肺癌患者的心理狀態(tài)。

綜上所述，中重度肺癌疼痛患者普遍存在著不良的心理狀態(tài)，疼痛的程度是造成這種不良狀態(tài)的主要影響因素，而規(guī)律應用阿片類藥物可以有效控制該類患者的疼痛程度，并能在一定程度上緩解其不良的心理狀態(tài)。但是由于造成肺癌患者不良心理狀態(tài)的原因十分復雜，因此僅僅依靠鎮(zhèn)痛治療難以完全解決患者焦慮、抑郁等心理問題。目前研究表明[20]，對于肺癌患者采用心理分析、想象治療、生物反饋等心理治療方法結合現(xiàn)有的醫(yī)療手段進行治療，不僅可以顯著的改善患者的生活治療，還可提高患者的生存率。因此我們認為應改變傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式，以生物-心理-社會的模式認識、處理人與疾病的關系，要將心理治療納入肺癌疼痛整體治療中，使疼痛治療與心理治療相互促進。

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（收稿日期：2015-11-11）