王靈華 鄭靈芝 鄭婉麗 彭蒼驕 陳劍 管敏昌 林丹

[摘要] 目的 探討早期血乳酸清除率在判斷新生兒重度窒息預(yù)后中的作用。 方法 回顧性分析2009年12月～2014年12月臺州恩澤醫(yī)療集團路橋醫(yī)院和臺州醫(yī)院新生兒科重度窒息患兒77例，根據(jù)早期血乳酸清除率劃分為高乳酸清除率組45例和低乳酸清除率組32例，對兩組0 h和6 h血乳酸水平，6 h乳酸清除率和病死率進行比較，并對6 h乳酸清除率和病死率進行相關(guān)性分析。 結(jié)果 兩組0 h血乳酸清除率比較，高乳酸清除率組為（6.17±1.03）mmol/L，低乳酸清除率組為（6.57±1.06）mmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.65，P>0.05）；兩組6 h乳酸水平比較，高乳酸清除率組為（5.07±0.82）mmol/L，低乳酸清除率組為（6.24±1.03）mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.10，P<0.01）；兩組6 h乳酸率比較，高乳酸清除率組病死率為（17.57±2.49）%，低乳酸清除率組為（4.49±1.36）%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=29.54，P<0.01）；兩組病死率比較，高乳酸清除率組病死率為4.44%，低乳酸清除率組為28.13%，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.55，P<0.01）；新生兒重度窒息6 h乳酸清除率和病死率呈正相關(guān)（r=0.88，P<0.01）。 結(jié)論 6 h乳酸清除率可用于判斷新生兒重度窒息預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 重度窒息；6 h乳酸清除率；病死率；預(yù)后

[中圖分類號] R720.5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）05-0017-04

新生兒窒息是指產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，而導(dǎo)致的低氧血癥和混合性酸中毒。新生兒窒息是圍產(chǎn)期常見疾病，可導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，引起全身多臟器功能損害，是新生兒致殘、致死的重要原因。新生兒窒息程度越重，臟器受損的發(fā)生率越高，預(yù)后越差。然而，迄今尚無準確的實驗室診斷指標(biāo)判斷其預(yù)后。已有研究認為，乳酸酸中毒是發(fā)展為多臟器功能衰竭的最危險因素[1]，乳酸清除率可反映組織灌注和氧供情況，廣泛用于評價治療效果及預(yù)后[2]。本研究通過檢測6 h乳酸清除率與新生兒重度窒息病死率之間關(guān)系，探討6 h乳酸清除率在新生兒重度窒息預(yù)后判斷中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年12月～2014年12月臺州恩澤醫(yī)療集團路橋醫(yī)院和臺州市恩澤醫(yī)療集團臺州醫(yī)院新生兒科確診的新生兒重度窒息患兒。根據(jù)6 h乳酸清除率劃分為高乳酸清除率組45例和低乳酸清除率組32例。兩組性別、孕周、Apgar評分、體質(zhì)量、心率和呼吸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準和排除標(biāo)準

采用 Apgar評分診斷新生兒窒息，符合以下情況列為研究對象：生后 Apgar評分1 min評分 0～3分，5 min評分<6分為重度窒息。排除不符合條件病例：①存在致死性先天性畸形；②遺傳代謝性疾??；③腎功能衰竭等影響動脈血乳酸水平的疾??；④入院不滿6 h 死亡或出院；⑤臨床資料不完整或未能按時取血送檢動脈血氣；⑥因其他原因自動出院，出院后失訪，預(yù)后不明的病例。

1.3 檢測指標(biāo)

1.3.1 一般項目檢查 由新生兒科醫(yī)生進行體格檢測按常規(guī)方法測量身長、體質(zhì)量、Apgar評分、心率、呼吸。用標(biāo)準電子稱測量體質(zhì)量，精確到 0.1 g；測量身長時仰臥位于量板中線上，將頭固定，兩下肢伸直緊貼底板，移動足板使其緊貼足底，當(dāng)量板兩側(cè)數(shù)字相等時讀數(shù)，精確到0.1 cm；用心電監(jiān)護儀檢測并記錄心率、呼吸；血氣分析由美國雅培公司旗下i-STAT 公司提供的血氣分析儀進行檢測，批號：20120917。所有指標(biāo)由1名醫(yī)生和1名護士測量并記錄。

1.3.2 早期乳酸清除率 采用美國雅培公司旗下i-STAT 公司提供血氣生化分析儀測定患兒動脈血氣，對所有住院新生兒重度窒息患兒脈血初始乳酸水平和治療6 h 后乳酸水平進行檢測，計算乳酸清除率（正常乳酸水平為0.5～2.1 mmol/L）。6 h乳酸清除率=[（初始血乳酸水平-治療6 h后血乳酸水平）/初始血乳酸水平]×100%。參照文獻[3]方法，將6 h 乳酸清除率分為高乳酸清除率組（>10%）和低乳酸清除率組（≤10%）。對兩組早期乳酸清除率和與病死率進行比較，探討兩者之間相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性分布的計量資料以（x±s）的形式表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)（ P25～P75） 表示，組間比較采用t檢驗、秩和檢驗，計數(shù)資料以用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組初始和6 h血清乳酸水平與6 h乳酸清除率比較

血乳酸水平比較，初始水平（0 h）高乳酸清除率組和低乳酸清除率組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.65，P>0.05），提示血乳酸初始水平具有可比性；6 h乳酸水平比較，兩組差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.10，P<0.01），提示6 h后高乳酸清除率組血乳酸水平顯著低于低乳酸清除率組；高乳酸清除率組初始水平（0 h）和6 h乳酸水平比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.57，P<0.01）；而低乳酸清除率組初始水平（0 h）和6 h乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.27，P>0.05）；6 h乳酸清除率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=29.54，P<0.01），高乳酸清除率組6 h乳酸清除率顯著高于低乳酸清除率組。見表2。

2.2 兩組預(yù)后與病死率比較

兩組病死率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.55，P<0.01），提示高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組。見表3。

2.3 早期乳酸清除率與病死率相關(guān)性

新生兒窒息患兒6 h血清乳酸清除率與病死率呈正相關(guān)（r=0.88，P<0.01），提示6 h血清乳酸清除率越低則病死率越高，兩者呈顯著相關(guān)。見圖1。

3 討論

新生兒窒息是臨床上常見危脅新生兒生命的一種疾病。新生兒重度窒息極易對新生兒的智力發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等造成不良影響，嚴重時甚至?xí)?dǎo)致新生兒死亡[4]。新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)水平的高低和復(fù)蘇動作的快慢直接決定窒息新生兒的存亡[5]。傳統(tǒng)的一些監(jiān)測指標(biāo)如平均動脈壓、中心靜脈壓等與預(yù)后無密切關(guān)系。王瑞云等[6]研究顯示，Apgar評分低不等于窒息，Apgar評分在一定程度上可判斷新生兒窒息程度，但不能準確判斷其預(yù)后；臍血血氣分析 pH值能更客觀、 更靈敏地反映胎兒缺血缺氧程度及新生兒出生時狀態(tài)，但仍不能判斷其預(yù)后。據(jù)文獻顯示[7]，缺氧缺血后 6～12 h開始，如果及時恢復(fù)血流可避免神經(jīng)細胞死亡。因此，尋找早期、實用、快速、準確評估新生兒窒息預(yù)后的實驗室指標(biāo)非常重要。

血乳酸是反映組織缺氧的良好指標(biāo)[8]。乳酸是糖無氧酵解的終產(chǎn)物，正常情況下機體對乳酸的生成和轉(zhuǎn)化處于一種平衡狀態(tài)，在缺氧缺血組織灌注不足時則乳酸成倍生成；同時又因為肝臟攝取轉(zhuǎn)化和腎臟分泌排泄乳酸的能力受損，從而影響體內(nèi)的酸堿平衡，導(dǎo)致高乳酸血癥[1]。新生兒窒息本質(zhì)是機體的缺氧缺血、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，嚴重者可導(dǎo)致心、腦、腎等多臟器損害，病死率和致殘率很高[9]。王寶鳳[10]研究顯示，當(dāng)新生兒缺氧缺血時，臍動脈血乳酸水平相應(yīng)增高，血乳酸檢測，可反映新生兒窒息的程度。張彥等[11]研究也顯示，窒息越重，多器官損害越明顯，乳酸產(chǎn)生越多，窒息新生兒體內(nèi)乳酸水平其升高程度與Apgar評分、臍動脈血氣及臟器損害程度顯著相關(guān)，血乳酸水平是反映組織低灌注和供氧不足的早期敏感指標(biāo)[12]。越來越多的研究表明[13，14]，血乳酸水平能反映危重病的嚴重程度，與危重病的預(yù)后密切相關(guān)。

近年來，臨床上對血乳酸進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，并提出了血乳酸清除率的概念[15-17]。張彥等[11]研究顯示，新生兒重度窒息患兒存活組血乳酸水平在同一時間段內(nèi)下降較死亡組快，提示新生兒重度窒息預(yù)后與乳酸的動態(tài)變化關(guān)系更密切。本研究結(jié)果顯示，高乳酸清除率組和低乳酸清除率組性別、孕周、1 min Apgar評分、體質(zhì)量、心率和呼吸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組初始（0 h）乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），6 h乳酸水平高乳酸清除率組顯著低于低乳酸清除率組，6 h血清乳酸清除率比較，高乳酸清除率組顯著高于低乳酸清除率組（P<0.01）。進一步對兩組病死率進行比較，高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組（P<0.01），直線回歸分析顯示，新生兒重度窒息患兒6 h血清乳酸清除率與病死率呈顯著正相關(guān)（r=0.88，P<0.01）。因此，6 h血清乳酸清除率對新生兒重度窒息預(yù)后具有早期鑒別意義。

綜上所述，早期血清乳酸清除率與病死率呈顯著相關(guān)性，搶救后6 h的血清乳酸水平和乳酸清除率可反應(yīng)新生兒重度窒息預(yù)后。深入研究6 h血清乳酸清除率在新生兒重度窒息中的作用對準確判斷病情具有重要意義[18-20]。

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（收稿日期：2015-09-01）