孫曉峰，丘文君，楊英迪，麥子霞

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣東　廣州　510000)

妊娠合并甲狀腺功能減退癥的臨床分析

孫曉峰，丘文君，楊英迪，麥子霞

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州510000)

[摘要]目的：探討妊娠合并甲狀腺功能減退癥的患病率、妊娠合并癥、妊娠結(jié)局及對(duì)新生兒的影響。方法：選取88例妊娠合并甲狀腺功能減退患者，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)終止妊娠前孕婦外周血促甲狀腺素(TSH)的水平，以TSH<3.0 mIU/L為治療目標(biāo)，分為控制組，57例；未控制組，31例，隨機(jī)抽取同期住院分娩的甲功正常者40例為對(duì)照組。另外，根據(jù)終止妊娠前4周孕婦口服左施甲狀腺素片劑量的不同，再分為未治療組，治療1組(0～25 μg組)，治療2組(50 μg組)，治療3組(75 μg及以上組)，觀察新生兒出生后48 h內(nèi)甲狀腺激素水平的情況。結(jié)果：我院妊娠合并甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率為11.1‰，且每年呈上升趨勢(shì)，其并發(fā)妊娠期糖尿病(GDM)10例，發(fā)病率11.36%；胎膜早破7例，發(fā)病率7.95%；胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(FGR)3例，發(fā)病率3.41%；早產(chǎn)5例，發(fā)病率5.68%；剖宮產(chǎn)27例，發(fā)病率30.68%。三組比較，未控制組在胎膜早破、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)及胎兒畸形的發(fā)生率，與甲狀腺功能減退癥的控制組及對(duì)照組間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)孕期口服左旋甲狀腺素片劑量的不同，各組新生兒出生后48 h內(nèi)甲狀腺激素水平間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：妊娠合并甲狀腺功能減退癥的患病率呈上升趨勢(shì)，孕期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予治療可改善妊娠結(jié)局，口服左旋甲狀腺素片的劑量大小不影響新生兒甲狀腺激素水平。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺功能減低妊娠結(jié)局妊娠合并癥新生兒甲狀腺激素水平

[收稿日期：2015-01-09編校：李曉飛]

甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌疾病，正常妊娠過程中出現(xiàn)的一系列激素與代謝變化可使孕婦甲狀腺功能發(fā)生生理性的變化，若合并其他病理因素則可出現(xiàn)一系列的甲狀腺功能障礙性疾病。正常甲狀腺功能是胎兒神經(jīng)-智力發(fā)育的重要保證。甲狀腺功能異常則容易增加妊娠不良結(jié)局和并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過分析88例妊娠合并甲狀腺功能減低孕婦的相關(guān)臨床資料，以探討妊娠合并甲狀腺功能減退癥的患病率、妊娠合并癥、妊娠結(jié)局及對(duì)新生兒的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2011年10月~2014年10月期間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科系統(tǒng)產(chǎn)檢并住院分娩的88例甲狀腺功能減低患者，平均年齡29.51歲,其中高齡孕婦4例；平均分娩孕周37+6周。孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退者59例；孕前已確診甲狀腺功能減退者29例，平均甲功異常病史6.8年。所有診斷為甲狀腺功能減退癥的孕婦均列入高危妊娠管理，并予左旋甲狀腺素片治療，定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：2011年10月~2012年5月甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》第7版教材；2012年6月至今則參照《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》。

1.3檢測(cè)方法及分組采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，定期檢測(cè)妊娠期甲狀腺功能減退癥患者的血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。新生兒出生后24 h內(nèi)取靜脈血檢測(cè)血清促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。根據(jù)指南推薦孕晚期外周血促甲狀腺素TSH<3.0 mIU/L為治療目標(biāo)水平，患者在終止妊娠前抽血復(fù)查甲狀腺功能，以TSH<3.0 mIU/L為界值，分為控制組，57例；未控制組，31例；并隨機(jī)抽取同期住院分娩的40例甲狀腺功能正常者為對(duì)照組，對(duì)比其妊娠結(jié)局。另外，根據(jù)終止妊娠前4周孕婦口服左施甲狀腺素片劑量的不同，再分為未治療組，治療1組(0～25 μg組)，治療2組(50 μg組)，治療3組(75 μg及以上組)，觀察新生兒出生后48 h內(nèi)甲狀腺激素水平的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)表示，兩樣本間比較采用t檢驗(yàn)，多樣本間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1妊娠合并甲狀腺功能減退癥的發(fā)病率：2011年10月~2014年10月，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科28周后住院分娩總數(shù)7 898例，其中妊娠合并甲狀腺功能減低88例，患病率11.1‰。見表1。

表12011年10月至2014年10月妊娠合并甲減患病率

年份分娩總數(shù)妊娠合并甲狀腺功能減退癥例數(shù) 發(fā)病率(‰)2011年10月~2012年10月2387166.702012年10月~2013年10月27453412.392013年10月~2014年10月27663813.74總計(jì)78988811.10

2.2妊娠合并甲狀腺功能減退癥母兒并發(fā)癥的比較：妊娠合并甲狀腺功能減低癥患者并發(fā)妊娠期糖尿病(GDM)10例，發(fā)病率11.36%；胎膜早破7例，發(fā)病率7.95%；胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(FGR)3例，發(fā)病率3.41%；早產(chǎn)5例，發(fā)病率5.68%；剖宮產(chǎn)27例，發(fā)病率30.68%。三組比較，未控制組在胎膜早破、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)及胎兒畸形的發(fā)生率，與甲狀腺功能減退癥的控制組及對(duì)照組間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2妊娠合并甲狀腺功能減退癥母兒并發(fā)癥的比較[例(%)]

組別妊娠并發(fā)癥GDMFGR胎膜早破早產(chǎn)剖宮產(chǎn)胎兒畸形未控制組314(12.9)3(5.2)4(12.9)3(9.7)10(32.3)2(6.5)控制組576(10.5)0(0)①3(5.2)①2(3.5)①17(29.8)2(3.5)①對(duì)照組404(10)0(0)①1(2.5)①1(2.5)①16(40)1(2.5)①

注：為未控制組與其他兩組比較，①P<0.05

2.3妊娠合并甲狀腺功能減退癥對(duì)新生兒的影響：妊娠合并甲狀腺功能減低組新生兒平均體重為3.045 kg，低出生體重兒3例，新生兒并發(fā)癥方面，新生兒感染10例，發(fā)病率11.3%；心肌損害14例，發(fā)病率15.9%；病理性黃疸21例，發(fā)病率23.9%。不同劑量治療組與未治療組相比，新生兒出生后48 h內(nèi)甲狀腺激素水平均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(P>0.05)。見表3。

組別新生兒TSH值(mIU/L)新生兒FT3值(pmol/L)新生兒FT4值(pmol/L)未治療組213.26±0.143.94±0.2320.78±2.34治療1組(0~25μg)235.16±0.384.01±0.3418.97±2.08治療2組(50μg)285.79±0.353.84±0.1917.14±1.87治療3組(75μg及以上)163.96±0.214.36±0.3721.28±2.25

3討論

妊娠與甲狀腺功能的變化甲狀腺功能是胎兒神經(jīng)-智力發(fā)育的重要保證，而在妊娠過程中，母體甲狀腺發(fā)生一系列的生理變化并達(dá)到一個(gè)新的平衡，若出現(xiàn)病理因素則可出現(xiàn)一系列甲狀腺功能障礙性疾病[1]。其主要表現(xiàn)在：①甲狀腺結(jié)合球蛋白水平升高，相對(duì)游離甲狀腺激素下降，這種變化從妊娠6~10周開始并持續(xù)妊娠的全過程[2]。②隨著絨毛膜促性腺激素增加，其對(duì)甲狀腺細(xì)胞輕微的刺激作用使促甲狀腺激素釋放相對(duì)減少，反射性引起游離甲狀腺激素增加。③妊娠晚期，胎盤組織中III型脫碘酶水平的增加使T4脫碘轉(zhuǎn)化成為T3，胎兒出現(xiàn)低T4，高T3的特點(diǎn)[3]。④因妊娠腎排泄增加以及向胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)增加可能導(dǎo)致母體碘的相對(duì)缺失，從而影響甲狀腺素的合成[4]。所以，妊娠期出現(xiàn)甲狀腺功能異常者，根據(jù)妊娠各階段甲狀腺功能的變化特點(diǎn)，定期監(jiān)測(cè)血清甲狀腺功能水平，從而定出合適的治療方案，使孕婦的甲狀腺功能穩(wěn)定在一個(gè)新的平衡。

甲狀腺功能減退對(duì)母體及胎兒的影響甲狀腺功能減退容易造成流產(chǎn)及不孕，其早產(chǎn)、妊娠期高血壓、肝內(nèi)膽汁淤積癥及妊娠期糖代謝異常發(fā)生幾率均增高[5]。對(duì)胎兒的影響有新生兒甲亢、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)兒、死胎[6]等。在本研究中，妊娠合并甲狀腺機(jī)能減退癥患者并發(fā)妊娠期糖尿病10例，發(fā)病率11.36%；胎膜早破7例，發(fā)病率7.95%；胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限3例，發(fā)病率3.41%；早產(chǎn)5例，發(fā)病率5.68%。由于病例數(shù)偏少，統(tǒng)計(jì)尚未發(fā)現(xiàn)合并妊娠期高血壓及肝內(nèi)膽汁淤積癥者。根據(jù)2012年指南推薦，將TSH<3.0 mIU/L定為疾病控制，通過本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并甲狀腺功能減退癥未控制組在胎膜早破、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)及胎兒畸形的發(fā)生率，與控制組及對(duì)照組間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明經(jīng)藥物治療達(dá)標(biāo)后，可改善相關(guān)妊娠結(jié)局。

孕期藥物治療對(duì)新生兒甲狀腺的影響目前妊娠合并甲狀腺功能減退癥的治療方法為口服左旋甲狀腺素片，它是人工合成的四碘甲狀腺原氨酸，純度高，計(jì)量精確，血藥濃度穩(wěn)定，可使TSH快速降至正常。孕期左施甲狀腺素片的治療劑量，應(yīng)根據(jù)孕婦血清甲狀腺功能減退的程度進(jìn)行調(diào)整，最終以血清TSH<3.0 mIU/L為治療目標(biāo)。在本研究中，發(fā)現(xiàn)孕婦口服不同劑量的左旋甲狀腺素片，其新生兒體內(nèi)甲狀腺激素的水平并不受影響?？赡苁且?yàn)樘杭谞钕俟δ芡晟疲嚎勺陨碚{(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，或者是與母體內(nèi)結(jié)合型的甲狀腺激素不能通過胎盤有關(guān)。

綜上所述，妊娠甲狀腺功能對(duì)母體及胎兒影響較大，易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，以TSH<3.0 mIU/L為治療目標(biāo)，經(jīng)治療后可改善妊娠結(jié)局，避免相關(guān)并發(fā)癥。

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