曹雪楊

【摘要】重大疾病保險(xiǎn)是指當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。設(shè)立重大疾病保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持，以解決被保險(xiǎn)人面臨的經(jīng)濟(jì)困境，近年來得到了較快發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】重大疾病保險(xiǎn)

一、前言

據(jù)國家衛(wèi)生部2013年的數(shù)據(jù)，人一生罹患重大疾病的機(jī)會(huì)高達(dá)72.18%，另據(jù)醫(yī)學(xué)專家介紹，癌癥疾病的保守治療費(fèi)用少則幾萬，多則超過10萬元，如果希望采取更先進(jìn)的治療手段，往往要超過30萬元以上，考慮CPI持續(xù)上漲的現(xiàn)實(shí)，今后治療費(fèi)用金額還會(huì)提升更多。

二、重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)概述

重大疾病保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生合同約定的疾病，并達(dá)到約定疾病狀態(tài)，或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)，由保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。該類保險(xiǎn)中的“重大疾病”通常具有災(zāi)難性、復(fù)雜性、費(fèi)用高的特點(diǎn)。重大疾病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的原理是保障被保險(xiǎn)人身染重病之后所需要的巨額費(fèi)用：一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用和后續(xù)長期康復(fù)治療費(fèi)用。二是為被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)保障，補(bǔ)償其收入損失，盡可能減少或避免被保險(xiǎn)人家庭經(jīng)濟(jì)困難，以維持其家庭或企業(yè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、我國重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

2007年，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)合作開展重疾定義的制定工作，對(duì)最常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，同時(shí)其保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的惡性腫瘤等6種疾病。長期以來，我國一直沒有自己的疾病發(fā)生率表，重疾產(chǎn)品的定價(jià)和法定準(zhǔn)備金評(píng)估主要依靠再保險(xiǎn)公司提供的國外發(fā)生率數(shù)據(jù)，一定程度上影響了重疾險(xiǎn)的發(fā)展。2013年11月，保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2006-2010）》（以下簡稱重疾表），其成功編制對(duì)于夯實(shí)行業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)，促進(jìn)重疾產(chǎn)品創(chuàng)新具有深遠(yuǎn)影響。2013年重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入572億元，同比增長21.1%，占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)的50.9%，我國已成為全世界最大的重大疾病保險(xiǎn)市場。

四、我國重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展過程中存在的問題

（1）人們認(rèn)為有了城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，不用再買重大疾病保險(xiǎn)，且對(duì)重大疾病保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)存在嚴(yán)重誤區(qū)。城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，但是并不是有了城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)就不需要購買重大疾病保險(xiǎn)。首先，城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)是對(duì)超出的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的補(bǔ)償，且不能全部報(bào)銷，但是重大疾病保險(xiǎn)是根據(jù)投保人與保險(xiǎn)公司的約定，在被保險(xiǎn)人罹患合同約定的重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，給予一次性的經(jīng)濟(jì)賠付；其次，重大疾病保險(xiǎn)不需要先支出，只要一經(jīng)確診所患疾病符合保險(xiǎn)合同中關(guān)于重大疾病保險(xiǎn)的規(guī)定，就給予賠付，不需要被保險(xiǎn)人先行墊付醫(yī)藥費(fèi)。但也要認(rèn)識(shí)到一張重疾險(xiǎn)保單并非保所有大病，重大疾病所保險(xiǎn)種也不是越多越好

（2）代理人對(duì)投保人銷售誤導(dǎo)，合同條款解釋說明不清晰。我國保險(xiǎn)代理人素質(zhì)參差不齊，不乏一些代理人為了獲取傭金，對(duì)投保人含糊解釋保險(xiǎn)條款或故意忽視免責(zé)條款內(nèi)容，導(dǎo)致投保人對(duì)保險(xiǎn)期望值過高，理賠不成功，就對(duì)保險(xiǎn)業(yè)加以詬病。

（3）投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同是最大誠信合同，在訂立合同時(shí)，雙方當(dāng)事人都應(yīng)該遵守最大誠信原則。就投保人而言，應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的詳細(xì)情況對(duì)保險(xiǎn)人如實(shí)告知，否則容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

五、對(duì)我國繼續(xù)發(fā)展重大疾病保險(xiǎn)的建議

（1）提高國民保險(xiǎn)意識(shí)。在保險(xiǎn)保障市場中，被保險(xiǎn)人即保險(xiǎn)消費(fèi)者是市場的主體之一，每個(gè)社會(huì)成員實(shí)際上都可能成為保險(xiǎn)保障消費(fèi)者，保險(xiǎn)消費(fèi)者所具的風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)、保險(xiǎn)消費(fèi)等觀念和行為，都將直接表現(xiàn)為消費(fèi)行為的理性化程度，影響將來整個(gè)社會(huì)的保險(xiǎn)保障水平和普及程度。因此，必須十分重視國民保險(xiǎn)意識(shí)的培育，與政策引導(dǎo)相結(jié)合進(jìn)行宣傳教育，切實(shí)有效地提高國民保險(xiǎn)意識(shí)，使全體國民都重視自我保障，真正了解保險(xiǎn)的職能和作用。

2013年，國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》。意見明確提出，將保險(xiǎn)教育納入中小學(xué)課程，普及保險(xiǎn)知識(shí)，提高全民風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)意識(shí)，這一舉措對(duì)于及早認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)和保險(xiǎn)意識(shí)的宣傳和提高起到助力作用。

（2）加強(qiáng)保險(xiǎn)從業(yè)人員的綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。保險(xiǎn)是否被大眾接受，甚至保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展與保險(xiǎn)從業(yè)人員業(yè)務(wù)水平、思想素質(zhì)休戚相關(guān)，由此及彼加強(qiáng)保險(xiǎn)從業(yè)人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)已是當(dāng)務(wù)之急。各大保險(xiǎn)公司首先要嚴(yán)格招聘制度吸收高素質(zhì)人才，其次要著重培養(yǎng)從業(yè)人員對(duì)保險(xiǎn)業(yè)強(qiáng)烈的認(rèn)同感和責(zé)任感，同時(shí)，要結(jié)合市場需求，建立持續(xù)的教育培訓(xùn)制度，不斷提高保險(xiǎn)從業(yè)人員綜合的專業(yè)技能，以專業(yè)贏得客戶認(rèn)同。

（3）提升產(chǎn)品的多樣化和服務(wù)質(zhì)量，為重疾險(xiǎn)客戶提供健康咨詢。隨著我國城鄉(xiāng)居民收入的不斷增長，人們對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的豐富性和多樣性有了更高的需求，同時(shí)對(duì)于保險(xiǎn)的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，也在不斷提高。《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出，建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作的機(jī)制，為參保人提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等服務(wù)，這給重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展提供了指導(dǎo)方向，除了為客戶提供保險(xiǎn)保障外，還提供健康體檢、重疾咨詢、養(yǎng)生計(jì)劃、二次診療意見等服務(wù)，降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，商業(yè)保險(xiǎn)公司，必須對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行創(chuàng)新，提高保險(xiǎn)服務(wù)的質(zhì)量和水平，不斷豐富保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，滿足客戶的個(gè)性化、多樣化需求。

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