李曉紅　季菲　馬彩玲

[摘要] 目的 探討仿真模型+標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）教學(xué)模式在婦產(chǎn)科學(xué)示教課中的應(yīng)用和效果。 方法 方便性抽樣新疆醫(yī)科大學(xué)2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的80名學(xué)生作為研究對象，根據(jù)教學(xué)模式的不同將其分為實驗組及對照組，每組各40人。實驗組采用仿真模型+SP教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式。比較兩組的理論知識及技能操作考核成績。 結(jié)果 理論知識成績：實驗組為（68.70±5.45）分，對照組為（65.26±6.91）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 2.471，P < 0.05）；技能操作成績：實驗組為18.00（17.00，19.00）分，對照組為16.50（16.00，18.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z = 2.902，P < 0.05）。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組中分別有77.5%、82.5%、70.0%、70.0%、87.5%、82.5%、95.0%、55.0%的學(xué)生認(rèn)為仿真模型+SP教學(xué)模式有助于提高技能操作水平、掌握理論知識、掌握醫(yī)患溝通技巧、促使學(xué)生主動學(xué)習(xí)、熟悉真實醫(yī)療流程、調(diào)動學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提高考試成績。 結(jié)論 在婦產(chǎn)科示教課教學(xué)實踐中采用仿真模型+SP教學(xué)模式，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生更好地掌握理論知識并提高臨床實踐能力。

[關(guān)鍵詞] 仿真模型；標(biāo)準(zhǔn)化病人；婦產(chǎn)科示教；教學(xué)模式

[中圖分類號] G420 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0157-04

Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Objective To investigate the application and effect of the simulation model+ standardized patient （SP） teaching mode in clinical demonstration of gynecology and obstetrics. Methods A convenience sampling of 80 undergraduates in clinical medical classes of 2011 grade in Xinjiang Medical University was taken as the research objects，who were divided into the experimental group and control group according to the different teaching mode， 40 students in each group. In the experimental group， the teaching mode of simulation model + SP was used， and the traditional teaching method was used in the control group. The exam results of theoretical knowledge and skills operation of two groups were compared. Results Exam results of theoretical knowledge： the experimental group was （68.70±5.45） points， the control group was （65.26±6.91） points， with statistically significant difference （t =2.471， P < 0.05）. Exam results of skills operation： the experimental group was 18.00（17.00， 19.00） points， the control group was 16.50（16.00， 18.40） points， with statistically significant difference （Z = 2.902， P < 0.05）. Survey results showed that， there were 77.5%， 82.5%， 70.0%， 70.0%， 87.5%， 82.5%， 95.0% and 55.0% students of the experimental group respectively considered that teaching mode the simulation model + SP was conducive to improve skill level， master the theoretical knowledge， grasp the doctor-patient communication skills， promote active learning， be familiar with the true medical procedures， improve learning interest、train the clinical thinking ability and raise test scores. Conclusion The simulation model+ SP teaching mode used in teaching demonstration of gynecology and obstetrics can inspire the students' interest， make students grasp the theoretical knowledge better and improve the ability of clinical practice.

[Key words] Simulation model； Standardized patient； Clinical demonstration of gynecology and obstetrics； Teaching model

婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的重要組成部分之一。示教課教學(xué)是婦產(chǎn)科教學(xué)中不可或缺的組成部分，以老師指導(dǎo)學(xué)生進行臨床觀摩及操作為主要形式，對提高醫(yī)學(xué)生的婦產(chǎn)科臨床實踐能力有十分重要的作用。然而近年來由于受醫(yī)療環(huán)境的影響，傳統(tǒng)示教課模式日益顯示出其局限性。很多婦科患者不愿接受學(xué)生的觀摩及操作；同時高等醫(yī)學(xué)院校普遍擴招，學(xué)生數(shù)量在不斷增加，增大了教學(xué)難度。學(xué)生難以通過示教觀摩到足夠的病例并得到充分的臨床動手操作機會，非常不利于實踐能力的培養(yǎng)。而要想勝任婦產(chǎn)科醫(yī)師工作，必須具有較強的操作能力并且可以輕松完成婦科檢查及?？浦委煹萚1-2]，因此探索更好的授課模式，爭取在課堂有限的時間內(nèi)達到最好的教學(xué)效果是婦產(chǎn)科教學(xué)需要解決的重要問題[3]。

為了改進新疆醫(yī)科大學(xué)（以下簡稱“我校”）婦產(chǎn)科示教課授課方式，提高學(xué)生參與學(xué)習(xí)的興趣，我校嘗試引入了仿真模型+標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）教學(xué)模式，收到了較好的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 對象

方便性抽樣我校2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的80名學(xué)生作為研究對象。根據(jù)教學(xué)模式的不同將其分為對照組及實驗組，每組各40人。本研究時間為2014年9月～2015年1月。兩組學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)高考成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 教學(xué)方法

本研究對照組與實驗組均采用原衛(wèi)生部“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）進行教學(xué)。兩組的授課老師和教學(xué)學(xué)時均相同。

1.2.1 對照組

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式：老師在課堂進行理論知識及實踐技能的講授，然后帶領(lǐng)并指導(dǎo)學(xué)生在臨床觀摩醫(yī)學(xué)診療活動，參與簡單的婦產(chǎn)科檢查操作。

1.2.2 實驗組

實驗組采用仿真模型+SP教學(xué)模式：用SP取代真實的患者，學(xué)生可以對其進行充分地問診、全身檢查及腹部檢查練習(xí)。而婦產(chǎn)科?？茩z查及操作由于其特殊性和私密性，不宜對SP進行操作，則由學(xué)生在仿真教學(xué)模型上完成。老師在教學(xué)過程中加以指導(dǎo)和總結(jié)。實驗組與對照組的任教老師相同，學(xué)時相同。

1.2.2.1 仿真模型 我校采用的仿真模型按照其教學(xué)功能分為示教模型與訓(xùn)練模型兩類。前者為逼真模擬某種疾病病理改變的女性生殖器官模型，包括宮頸、子宮體、卵巢等，可使學(xué)生直觀地看到各種婦產(chǎn)科疾病的大體病理改變，如宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸肥大、子宮肌瘤、卵巢囊腫、前置胎盤、胎盤早剝等；后者為技能操作綜合練習(xí)系統(tǒng)，配置有高度仿真的女性外生殖器、陰道、子宮頸、子宮體、雙側(cè)輸卵管卵巢、子宮直腸陷窩、肛門、直腸等，并配有與臨床診療中完全一樣的醫(yī)療器械包括婦檢床、無影燈、窺陰器、采樣刷、細胞保存瓶、試管、載玻片、刮板、棉簽、宮內(nèi)節(jié)育器、宮頸鉗、探針、刮匙、取環(huán)鉤等，能夠栩栩如生地模擬真實操作情況并滿足婦產(chǎn)科示教課所要求的外陰部檢查、窺陰器放置、雙合診、三合診、肛診、生殖道脫落細胞檢查、白帶常規(guī)檢查、放環(huán)、取環(huán)、清宮術(shù)、四步觸診法、骨盆外測量等各項技能操作的練習(xí)要求。

1.2.2.2 編寫SP病例庫與SP的培訓(xùn) 根據(jù)教學(xué)大綱的要求，由經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科老師編寫SP病例。病例內(nèi)容盡量詳細，包括患者的癥狀、個人信息、陽性體征、檢查結(jié)果等。病例編寫后在婦產(chǎn)科教研室集體進行評議及修改，最終確定后納入SP病例庫中。

選擇我校婦產(chǎn)科教研室的中年女老師及研究生進行SP培訓(xùn)，培訓(xùn)過程分3個步驟。首先通過講解SP的定義、責(zé)任等，使他們深刻認(rèn)識到自己職責(zé)的重要性，接下來按照SP的年齡進行分組，使SP能夠模擬與其年齡相對應(yīng)的疾病類型，由培訓(xùn)老師在分組培訓(xùn)中向SP一對一地詳細講授病例中疾病的臨床表現(xiàn)及特點，并針對面部表情、體征、情緒、語氣及問診技巧等進行具體指導(dǎo)。最后由SP進行提問，由培訓(xùn)老師回答問題，以加深SP對其所扮演角色的理解，并在實際練習(xí)中由醫(yī)學(xué)生提出反饋意見，SP聽取意見后繼續(xù)加強自我訓(xùn)練。

1.2.2.3 仿真模型+SP模式在示教課中的應(yīng)用 由培訓(xùn)合格的SP參加其相應(yīng)疾病的示教課。先由醫(yī)學(xué)生向SP詢問病史并進行全身檢查、腹部檢查，然后根據(jù)病史采集及查體結(jié)果作出初步診斷并建議?？茩z查內(nèi)容，最后在仿真教學(xué)模型上觀察相應(yīng)的病理變化并完成婦產(chǎn)科?？茩z查及操作如直腸-腹部診、雙合診、陰道后穹隆穿刺、清宮等，根據(jù)病史采集及查體、操作的結(jié)果最終提出診斷、鑒別診斷及治療方案等。全過程由老師進行指導(dǎo)，最后組織同學(xué)討論。討論結(jié)束后老師對存在的問題予以相應(yīng)的指導(dǎo)，并對該病例涉及的疾病知識點做總結(jié)，從而使學(xué)生更好地掌握相應(yīng)的理論知識，并充分鍛煉學(xué)生進行病史采集、查體、技能操作、臨床思維、醫(yī)患溝通及臨床應(yīng)變的能力，為其進入臨床工作及學(xué)習(xí)打下全面而堅實的基礎(chǔ)。

1.3 評價方法

①理論知識考試：按照教考分離的原則，由教務(wù)處組織抽考，試卷由校題庫隨機抽題組成，兩組試卷相同，滿分為100分。比較兩組的成績。②技能操作考核：兩組考核老師、內(nèi)容和形式均一致，滿分為20分。比較兩組的成績。③教學(xué)效果評價：采用自制問卷，以不記名方式進行調(diào)查，由學(xué)生自行評價，兩組共發(fā)放問卷80份，回收80份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)用M（P25，P75）的形式表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論知識考試成績與技能操作考核成績比較

結(jié)果表明，實驗組的理論知識考試成績和技能操作考核成績均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。本研究采用難度系數(shù)P來表示該次抽考試題的難易程度，用公式P=1-X/W來計算。其中，X是全體考生該次抽考的平均得分，W是該次抽考試卷的滿分值。該次抽考中X為67，故P為0.33。兩組學(xué)生理論知識考試成績均偏低考慮系由該次抽考試卷難度系數(shù)較大而造成。

2.2 實驗組學(xué)生對教學(xué)效果評價

調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組中認(rèn)為仿真模型+SP教學(xué)模式對提高技能操作水平、掌握理論知識、掌握醫(yī)患溝通技巧、促使學(xué)生主動學(xué)習(xí)、熟悉真實醫(yī)療流程、調(diào)動學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提高考試成績等8個方面很有幫助或有幫助者分別占實驗組總?cè)藬?shù)的77.5%、82.5%、70.0%、70.0%、87.5%、82.5%、95.0%、55.0%。見表3。

3 討論

3.1 仿真模型+SP教學(xué)模式對婦產(chǎn)科示教課教學(xué)的促進作用

研究表明，在教學(xué)中應(yīng)用仿真模型，可以提供給學(xué)生近似真實的操作感受，提高學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，進而提高教學(xué)質(zhì)量[4-6]。學(xué)生可以通過在仿真模型上練習(xí)而得到在臨床上難以獲得的充分動手操作機會，彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足[7]。

針對婦產(chǎn)科示教課傳統(tǒng)模式中因患者不愿接受學(xué)生檢查及操作而導(dǎo)致學(xué)生難以進行臨床觀摩和技能練習(xí)的弊端，在新教學(xué)模式中，老師可以用仿真模型來給每個學(xué)生提供反復(fù)多次的觀摩與動手操作機會。例如學(xué)習(xí)慢性子宮頸炎時，學(xué)生可以親眼觀察到逼真的慢性子宮頸管黏膜炎、子宮頸息肉等模型，再對照課本中的理論描述，加之帶教老師的講解，學(xué)生對慢性子宮頸炎這一疾病的病理、診斷及鑒別診斷等知識點就會留下非常深刻的印象，能夠達到與臨床上觀摩真實病例相似的教學(xué)效果。練習(xí)操作時，學(xué)生可以在技能操作練習(xí)系統(tǒng)上模擬對患者進行查體及操作，行窺陰器檢查時可打開陰道，觀察到宮頸及陰道四壁；可使用取樣刷、刮板及棉簽在宮頸及陰道進行細胞學(xué)檢查及白帶取樣；雙合診時可親手摸到逼真的宮頸和子宮體并體會宮體的位置、質(zhì)地及形態(tài)等；肛診時可經(jīng)肛門及腹壁進行檢查并觸及子宮體及雙側(cè)輸卵管卵巢；練習(xí)清宮術(shù)及放環(huán)、取環(huán)操作時學(xué)生能夠在老師的指導(dǎo)下按照臨床的實際操作步驟使用相應(yīng)的婦產(chǎn)科器械完成每一步具體操作，可以用探針探到宮腔的深度，體會到用刮匙在宮腔內(nèi)刮取內(nèi)膜時宮腔四壁由光滑到粗糙的變化過程，可以親手將節(jié)育環(huán)放入子宮腔內(nèi)或者取出宮腔。每個操作步驟都可以在模型上反復(fù)地進行規(guī)范練習(xí)，有很強的可重復(fù)性[8]，有效地提高了學(xué)生的實踐能力[9]，有助于掌握各種臨床操作基本功，從而有效地減少由于操作不熟練而引起的患者抵觸情緒，降低醫(yī)患糾紛的可能性[10]，進而為學(xué)生臨床實習(xí)階段的學(xué)習(xí)鋪平了道路，使其能夠更快地適應(yīng)臨床工作[11]。

SP于1991年由Paula Stillman引入我國[12]，現(xiàn)已得到日益廣泛的關(guān)注。SP起源和發(fā)展于美國和加拿大，是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的正常人或患者，可以充分理解患者的心理和病情，準(zhǔn)確地表現(xiàn)患者的臨床癥狀，在臨床技能培訓(xùn)方面能夠給予醫(yī)學(xué)生全方位的規(guī)范的指導(dǎo)，特別是在病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、臨床思維等教學(xué)內(nèi)容上對學(xué)生有很大的幫助。

針對婦產(chǎn)科示教課傳統(tǒng)模式中因臨床示教時間和機會有限而無法滿足每個學(xué)生學(xué)習(xí)要求的弊端，在新教學(xué)模式中，老師能夠依據(jù)學(xué)生人數(shù)合理安排SP教學(xué)的時間和人次，以保證每個學(xué)生都有充分的機會來練習(xí)病史采集及查體等，更好地掌握各項婦產(chǎn)科知識及技能。學(xué)生能夠反復(fù)多次地向SP進行病史詢問，在與SP互動的過程中逐漸掌握醫(yī)患溝通的技巧，并且熟悉各種疾病的臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果，此外學(xué)生還可以有更多的機會對SP進行查體，在查體的練習(xí)中掌握各種疾病的陽性體征，從而達到與在臨床上對真實患者進行病史采集及查體幾乎一致的學(xué)習(xí)效果。與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，SP很好地解決了臨床教學(xué)實踐對象和實踐機會的難題，提高了醫(yī)學(xué)生的操作技能與綜合能力[13]，有效避免了現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境中患者因害羞或自我保護意識等不配合病史采集、查體的現(xiàn)象，有助于提高醫(yī)療教學(xué)質(zhì)量[14]，已經(jīng)日漸成為臨床教學(xué)改革的熱點[15]，同時也大大減輕了醫(yī)師所承擔(dān)的臨床教學(xué)任務(wù)[16]。

在本研究中，實驗組的理論知識考試及技能操作考核成績都顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05），提示仿真模型+SP教學(xué)模式有助于全面提高學(xué)生的婦產(chǎn)科理論知識及技能操作水平。

3.2 仿真模型+SP教學(xué)模式存在的問題

本研究對實驗組的調(diào)查顯示，1人（2.5%）認(rèn)為該教學(xué)模式無助于掌握醫(yī)患溝通技巧及提高考試成績，部分學(xué)生（5%～42.5%）認(rèn)為該模式對學(xué)習(xí)的幫助尚不明確。這可能是由于教學(xué)中存在以下問題造成的：①教學(xué)經(jīng)驗不足。我校仿真模型+SP教學(xué)模式的應(yīng)用尚處于探索階段，老師和學(xué)生均首次接觸這一模式。要想達到最好的教學(xué)效果，仍需要老師在教學(xué)過程中長時間的經(jīng)驗積累和反復(fù)鍛煉。②SP教學(xué)尚不完善。SP病例的編寫有待于在長期教學(xué)過程中根據(jù)效果反復(fù)修改從而更加便于教學(xué)使用。SP人員培訓(xùn)也需要進一步積累經(jīng)驗。③老師的培訓(xùn)尚需加強。授課老師們肩負(fù)醫(yī)療、教學(xué)、科研重任，工作繁忙，對新模式難以迅速掌握。遠期需加強對老師的培訓(xùn)，采用多種方式積極靈活地達到培訓(xùn)目的，想方設(shè)法調(diào)動老師的教學(xué)積極性。

經(jīng)過仿真模型+SP教學(xué)模式的應(yīng)用，我校婦產(chǎn)科示教課的課堂氣氛較以前熱烈，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣有了很大提高，在課堂上他們都非常認(rèn)真地反復(fù)練習(xí)、體會，并主動提出許多問題，與傳統(tǒng)教學(xué)模式中被動接收知識的狀態(tài)有很大的區(qū)別，學(xué)生進入臨床實習(xí)后的反饋也很不錯，本研究結(jié)果提示，仿真模型+SP教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)學(xué)生動手操作的能力。這一結(jié)果與既往的大量研究結(jié)果[17-21]一致。但在其教學(xué)應(yīng)用中尚存在一些不足，老師和學(xué)生對這一新的教學(xué)模式都需要進一步的熟悉和適應(yīng)，以期達到更好的教學(xué)效果。將來我們將繼續(xù)嘗試在婦產(chǎn)科示教課教學(xué)中應(yīng)用仿真模型+SP教學(xué)模式并不斷總結(jié)經(jīng)驗、改正不足，這一教學(xué)模式可以作為婦產(chǎn)科學(xué)示教課教學(xué)模式的有益補充。

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（收稿日期：2015-12-04 本文編輯：任 念）