雍坤 張賢

[摘要] 隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腰椎內(nèi)固定手術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用，但術(shù)后不可避免地存在深部感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。雖然感染的發(fā)生概率很低，但是一旦發(fā)生可能造成極其嚴(yán)重的后果，且其診斷和治療困難，預(yù)后也存在不確定性，如何有效預(yù)防和控制感染成為臨床面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。感染的防治要點(diǎn)包括避免誘因、診斷及時(shí)、用藥合理以及常用的保留內(nèi)固定療法：清創(chuàng)沖洗負(fù)壓引流、椎間隙抗生素灌洗、負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）、臭氧水創(chuàng)腔灌注等，同時(shí)對(duì)內(nèi)固定的保留和取出做出客觀評(píng)價(jià)，盡量降低感染率、提高治愈率。

[關(guān)鍵詞] 腰椎內(nèi)固定術(shù)；深部感染；軟組織感染；負(fù)壓封閉引流技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（a）-0039-04

1.Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China； 2.Wuxi Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Wuxi 214071， China

[Abstract] Spinal internal fixation has been widely used by clinical practice with the development of science and technology. After this operation， it has potential risk of deep wound infection inevitability. It is infrequently which may bring about a series of serious results. Because of hardly diagnosis and treating， uncertainty prognosis， how to prevent and control of infection effectively has been a serious challenge for clinical practice. Key points on prevention and treatment of infection including avoid causes， diagnose in time， rational use of drug， usual methods of reservation internal fixation： debridement， washing and negative pressure drainage， irrigation antibiotics in intervertebral space， vacuum sealing drainage （VSD）， ozone water perfusion in wound cavity. Appraising of reservation or move internal fixation objectivity. Reducing probability of infection and improving cure rate try our best.

[Key words] Spinal internal fixation； Deep infection； Soft tissue infection； Vacuum sealing drainage

腰椎內(nèi)固定手術(shù)已廣泛開展，其涉及的解剖部位較深，存在術(shù)后切口深部感染的風(fēng)險(xiǎn)，感染一般發(fā)生于手術(shù)區(qū)域附近的肌肉、椎間隙、硬膜外等深部軟組織，其導(dǎo)致軟組織的炎性反應(yīng)，甚至造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和猝死[1]，成為廣大學(xué)者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文闡述感染的誘因、診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防等，為臨床降低感染率，提高治愈率提供參考，也為減輕患者痛苦，降低治療成本，緩和醫(yī)患矛盾提供借鑒。

1 易感因素

內(nèi)因方面，相關(guān)研究指出高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖等[2]人群容易發(fā)生腰椎內(nèi)固定術(shù)后傷口感染。高齡和營(yíng)養(yǎng)不良是對(duì)患者的抵抗力下降角度而言，糖尿病、肥胖則是因局部皮膚血供較差而失養(yǎng)，進(jìn)而增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)中輸血及引流管放置時(shí)間較長(zhǎng)、內(nèi)固定的放置不當(dāng)、抗生素的使用失當(dāng)?shù)萚4]為感染的外因。而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多[5]、圍術(shù)期的管理不良[2]與感染的相關(guān)性較大。為此在面對(duì)高齡、肥胖及糖尿病患者時(shí)應(yīng)當(dāng)提供更好的臨床關(guān)注和護(hù)理[6]，嚴(yán)格控制血糖，提供有效健康教育，精確選擇合適的手術(shù)方式以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血以盡量避免輸血，選擇合適抗生素有效控制感染的發(fā)生，可獲得較高的臨床效益和降低治療成本。

2 分類、診斷

2.1 分類及發(fā)生率

可分為早期感染和遲發(fā)感染，然而目前對(duì)于其時(shí)間分界節(jié)點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議，通常以術(shù)后3個(gè)月、20周及1年等[7-9]作為標(biāo)準(zhǔn)。目前多以術(shù)后3個(gè)月暫為時(shí)間分界節(jié)點(diǎn)。早期深部感染的發(fā)生率為0.74%[10]，遲發(fā)深部感染的發(fā)生率略高于早期深部感染，約為2.44%[11]。

2.2 早期深部感染的診斷

感染可出現(xiàn)在術(shù)后3 d以后，因圍術(shù)期使用抗菌藥物，即使感染也沒有明顯的體征，僅表現(xiàn)為體溫不同程度的上升、傷口局部的紅腫、滲出等炎性表現(xiàn)，血常規(guī)白細(xì)胞（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)的上升也可能不太明顯[12]，因此較難被察覺并重視。血清降鈣素原（PCT）是近年來(lái)被用來(lái)監(jiān)測(cè)和鑒別感染的新指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)腰椎內(nèi)固定術(shù)后發(fā)熱合并深部感染的患者PCT指標(biāo)上升幅度較發(fā)熱合并淺表感染的患者上升幅度高[13]，但臨床缺乏可靠對(duì)比，因此只能在鑒別感染類型方面提供部分指導(dǎo)意義，并不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者持續(xù)上述癥狀，并出現(xiàn)明顯的疼痛、切口膿腫或竇道的產(chǎn)生，甚至內(nèi)固定的外露[12]，才會(huì)高度懷疑早期深部感染的可能。同時(shí)，血常規(guī)可見WBC升高并伴有中性粒細(xì)胞的增加，查血沉（ESR）、CRP均可有明顯升高[14]。CRP的特異性最好，結(jié)合其他指標(biāo)可以比較準(zhǔn)確的評(píng)估及監(jiān)測(cè)感染及感染的治療效果[15]。早期X線檢查可能無(wú)覺察相關(guān)異常，建議通過磁共振（MRI）檢查以明確局部深部組織情況異常[14]。氟-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）/CT技術(shù)靈敏度比MRI更好[15]，但昂貴的價(jià)格限制了其使用范圍。此外，對(duì)感染患者行傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)大部分可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌[14]。因切口細(xì)菌培養(yǎng)為診斷感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于抗菌藥物的使用，培養(yǎng)結(jié)果可能為假陰性[16]，需要行多次細(xì)菌培養(yǎng)并尋找病原菌。早期深部感染患者通過B超檢查可發(fā)現(xiàn)深部傷口有積液存在[17]，此檢查的優(yōu)點(diǎn)在于能夠明確積液所處的位置、體積大小，幫助引導(dǎo)穿刺抽液行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，提高細(xì)菌培養(yǎng)率，還可以判定拔管時(shí)機(jī)。因此，早期深部感染需通過上述診斷要點(diǎn)及時(shí)明確。

2.3 遲發(fā)深部感染的診斷

感染表現(xiàn)為術(shù)后間隔數(shù)月出現(xiàn)低熱或無(wú)發(fā)熱，伴有切口處疼痛、腰痛，部分患者有傷口膿腫或竇道[18]。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀，通常需要查血液炎性指標(biāo)，而血常規(guī)WBC、CRP等指標(biāo)變化卻不明顯[18]。X線檢查可有內(nèi)固定不同程度的松動(dòng)[18]，MRI檢查則可發(fā)現(xiàn)病變部位的異常信號(hào)[11]。當(dāng)出現(xiàn)感染跡象后，一般會(huì)給予行切口膿液細(xì)菌培養(yǎng)，但是往往培養(yǎng)不出強(qiáng)致病菌[18]，甚至為陰性[11]，這就為及時(shí)選擇合適的抗生素增加了難度。遲發(fā)深部感染的發(fā)生率雖不高，但是在術(shù)后經(jīng)過一段康復(fù)期后出現(xiàn)上述特征中的一個(gè)或者幾個(gè)，即使血液炎性指標(biāo)沒有明顯異常，也不能排除感染的可能性。

因此對(duì)可疑感染的患者需高度警惕并及時(shí)做相關(guān)檢查，如果難以明確診斷，應(yīng)積極分析原因，盡可能尋找相對(duì)可靠的診斷指標(biāo)，以免延誤診斷進(jìn)而失去最佳治療時(shí)機(jī)。

3 治療

3.1 抗生素的選擇和使用方法

有統(tǒng)計(jì)表明深部感染的致病菌主要是金黃色葡萄球菌，其中又有17.8%為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）[19-20]。2011年的MRSA相關(guān)感染疾病治療指南[21]指出萬(wàn)古霉素等抗革蘭陽(yáng)性菌藥物對(duì)于早期感染的治療是十分重要的，結(jié)合利福平可達(dá)到較高的治愈率。早期可先經(jīng)驗(yàn)性使用萬(wàn)古霉素，再細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，使用利奈唑胺可以針對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥菌，使用替考拉寧則對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌效果較好[22]。也可先使用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合左氧氟沙星或頭孢哌酮舒巴坦[23]，等藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換藥物，均可獲得滿意療效。因此治療上應(yīng)針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥物，但可疑感染者應(yīng)及時(shí)用藥，不可因等待培養(yǎng)結(jié)果而延誤治療時(shí)機(jī)。

給藥方式采用抗生素先靜滴后口服，但給藥方式變更的時(shí)間點(diǎn)多有不同，目前國(guó)內(nèi)[24]為發(fā)現(xiàn)感染到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)告之前選擇廣譜抗菌藥物，之后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素靜脈注射至切口細(xì)菌培養(yǎng)陰性，當(dāng)傷口創(chuàng)面80%以上被新鮮肉芽組織覆蓋，體溫、血常規(guī)等正常后3d才改口服抗菌藥物。而國(guó)外[25]則先使用抗生素靜滴4～6周，在接下來(lái)的4～12周內(nèi)換成口服的抗生素。還有先給予抗生素靜滴后，當(dāng)CRP和ESR指標(biāo)下降50%且患者沒有明顯的臨床癥狀，考慮把靜脈給藥改成口服[26]。給藥方式應(yīng)通過積極觀察患者全身及局部情況，結(jié)合輔助檢查，用以指導(dǎo)治療方案。

3.2 清創(chuàng)沖洗、負(fù)壓引流

早期深部感染明確后，應(yīng)第一時(shí)間徹底清創(chuàng)沖洗、負(fù)壓引流，使創(chuàng)面保持清潔和干燥有利于傷口的愈合。俞興等[10]采用此法治療早期深部感染，治愈率可達(dá)66.7%。林旭[27]等也認(rèn)為此方法的治愈率高達(dá)92.3%，其中對(duì)少數(shù)患者行清創(chuàng)引流后，發(fā)現(xiàn)引流液渾濁，培養(yǎng)仍有細(xì)菌，再次使用上述方法得以治愈。及時(shí)清除病灶，持續(xù)沖洗為此方法的關(guān)鍵。

3.3 椎間隙抗生素灌洗

因抗菌藥物難以深達(dá)椎間隙等軟組織病變的部位，深部椎間隙及其周圍軟組織的感染可選用此法。俞雷鈞等[28]先對(duì)所有患者進(jìn)行病灶清除，抗菌藥物持續(xù)灌洗，根據(jù)患者癥狀在CRP和血沉指標(biāo)改善后改為間斷沖洗，經(jīng)過治療后所有患者均獲得滿意療效。劉昱彰等[29]也用此法獲得了較高的治愈率。及時(shí)清除病灶、在感染尚未控制前持續(xù)的灌洗量為徹底治療感染的重點(diǎn)。

3.4 負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）

VSD的作用機(jī)制在于負(fù)壓使傷口和外界隔絕進(jìn)而避免感染，同時(shí)持續(xù)的吸引可以不斷吸收傷口分泌物，從而促進(jìn)傷口的愈合[30]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[24，31]認(rèn)為此技術(shù)能顯著促進(jìn)傷口的愈合，降低感染率，而且操作簡(jiǎn)單，療程縮短，能減輕患者痛苦，降低治療難度，治愈率極高。因此，VSD技術(shù)應(yīng)該在臨床上廣泛推廣。

3.5 臭氧水創(chuàng)腔灌注

臭氧能夠促進(jìn)傷口愈合，縮短愈合時(shí)間，是一種積極有效的臨床治療手段[32]。有研究指出水溶性臭氧有著更為強(qiáng)力的殺菌作用，并且可以在短時(shí)間內(nèi)高效殺滅金黃色葡萄球菌等多種微生物[33-34]。目前治療感染性創(chuàng)面以10 mg/L與20 mg/L的臭氧水效果滿意[35]。國(guó)內(nèi)已有用臭氧水有效治療早期感染的報(bào)道[36]，避免了取出內(nèi)固定，治療時(shí)間短，治愈率高，并發(fā)癥少。此方法優(yōu)點(diǎn)在于減少抗生素的使用進(jìn)而減輕藥物的副作用，降低治療成本，缺點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)腔內(nèi)臭氧水注入的時(shí)間、注入量及引流管拔出的時(shí)間都有待進(jìn)一步研究以明確。

3.6 內(nèi)固定的保留與取出

目前大多數(shù)觀點(diǎn)傾向早期盡可能保留內(nèi)固定，原因是過早取出內(nèi)固定可能導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性下降或丟失。Kim等[19]發(fā)現(xiàn)，較早取出內(nèi)固定后，2/3的患者腰椎前凸角角度減少和椎間隙高度下降，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者出現(xiàn)因腰椎穩(wěn)定性下降而造成的腰背痛癥狀。目前還是有學(xué)者在保留內(nèi)固定的基礎(chǔ)上治療術(shù)后早期深部感染，并取得較高有效率[10，27]。保留內(nèi)固定適用于可控制的感染及尚未完全建立穩(wěn)定性的腰椎內(nèi)固定節(jié)段。

另一種觀點(diǎn)為取出內(nèi)固定，原因是不取出內(nèi)固定器械就不能清創(chuàng)徹底，殘留病灶容易導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)[37]。俞興等[10]對(duì)術(shù)后早期深部感染難以控制的患者行二次清創(chuàng)取出內(nèi)固定后繼續(xù)沖洗引流，感染控制率達(dá)到66.7%。此外，MRSA相關(guān)感染疾病治療指南[21]也建議遲發(fā)深部感染的患者在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)取出內(nèi)固定較好。遲發(fā)深部感染因出現(xiàn)較晚，通常腰椎內(nèi)固定節(jié)段已經(jīng)骨性融合，其恢復(fù)了穩(wěn)定性，因此合適的時(shí)機(jī)取出內(nèi)固定也是明智的。

4 預(yù)后及預(yù)防

深部感染的診斷和治療較為復(fù)雜，預(yù)后存在著不確定性。輕者可以通過積極有效的治療手段完全治愈，重者則可能需要多次手術(shù)甚至危及生命，所以應(yīng)該理性的面對(duì)病情，盡可能的幫助患者減輕痛苦。同時(shí)，預(yù)防也是十分重要的，首先要盡量避免易感因素，比如及時(shí)做好患者術(shù)前評(píng)估，控制術(shù)前血糖，確保手術(shù)過程中的無(wú)菌性，縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血量等等，其次是應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期的管理，密切觀察患者術(shù)后的癥狀及相關(guān)檢查，如發(fā)現(xiàn)可疑情況需要高度警惕，如明確診斷需即刻治療，最后對(duì)術(shù)后傷口的處理也要謹(jǐn)慎，保持創(chuàng)面的清潔和干燥有利于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)患者術(shù)后定期隨訪也很重要，可以方便經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)了解患者的病情變化，這對(duì)于遲發(fā)深部感染的預(yù)防和治療是十分有必要的。

5 小結(jié)與展望

一旦發(fā)生深部感染對(duì)醫(yī)生或者患者而言都是一個(gè)很嚴(yán)峻的問題。敏銳、及時(shí)、果斷、預(yù)防與治療并重則是成功控制感染的關(guān)鍵。對(duì)需要行腰椎內(nèi)固定手術(shù)的患者，在術(shù)前要做好術(shù)前評(píng)估和抗感染策略，感染一旦確診，應(yīng)盡早予以有效治療，術(shù)后使用敏感抗菌藥物，在控制感染的基礎(chǔ)上對(duì)患者的內(nèi)固定盡量保留。對(duì)于有些不取內(nèi)固定可能會(huì)造成嚴(yán)重后果的患者，應(yīng)該理性、果斷的取出內(nèi)固定。同時(shí)需加強(qiáng)與患者的溝通，告知患者術(shù)后有感染可能，使之有所準(zhǔn)備并引起重視。對(duì)患者來(lái)說，一旦發(fā)生感染，取出內(nèi)固定一來(lái)治療費(fèi)用高，二來(lái)再次承受痛苦，大多不能接受，因此保留內(nèi)固定的有限抗感染治療成為了現(xiàn)在的主流方法，也有助于降低治療費(fèi)用、緩和醫(yī)患矛盾。

由于深部感染的發(fā)生率不是很高，尚缺乏大樣本的臨床治療病例，這也就意味著療效的相對(duì)不確定性。最后，鑒于目前診治的理念和方向，期望在本方面的研究能不斷取得創(chuàng)新和突破，未來(lái)能有更先進(jìn)、有效的防治方法用于臨床，為患者造福。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王兆紅，吳德慧，馬超，等.腰椎管狹窄癥椎體間植骨融合術(shù)后急性切口深部感染的處理[J].中國(guó)骨傷，2012，25（11）：928-930.

[2] 陳映娟，原超.腰椎內(nèi)固定術(shù)后傷口感染的原因分析及治療策略[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（1）：104-105.

[3] Olsen MA，Nepple，JJ，Riew KD，et al. Risk factors for surgical site infectionfollowing orthopaedic spinal operations [J]. J Bone Joint Surg Am，2008，90（1）：62-69.

[4] Schwarzkopf R，Chung C，Park JJ，et al. Effects of perioperative blood product use on surgical site infection following thoracic and lumbar spinal surgery [J]. Spine （Phila Pa 1976），2010，35（3）：340-346.

[5] 陳鵬，陳剛，朱國(guó)興.腰椎術(shù)后感染的原因分析與治療策略[J].臨床骨科雜志，2013，16（5）：506-509.

[6] 紀(jì)慧茹，張倩，劉春梅，等.老年腰椎管狹窄癥患者伴糖尿病圍手術(shù)期的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（12）：1099-1101.

[7] Petilon JM，Glassman SD，Jr Dimar N，et al. Clinical outcomes after lumbar fusion complicated by deep wound infection：a case-control study [J]. Spine （Phila Pa 1976），2012，37（16）：1370-1374.

[8] Wimmer C，Gluch H. Management of postoperative wound infection in posteriorspinalfusion with instrumentation [J]. Spinal Disord，1996，9（6）：505-508.

[9] Di Silvestre M，Bakaloudis G，Lolli F，et al. Late-developing infection following posterior fusion for adolescent idiopathic scoliosis [J]. Eur Spine J，2011，20（Suppl 1）：S121-127.

[10] 俞興，徐林，畢連涌，等.腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的因素分析及治療[J].中國(guó)感染與化療雜志，2013，13（6）：433-437.

[11] 王清和，李士學(xué).腰椎內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染3例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（1）：127-128.

[12] 歐陽(yáng)振，楊斌輝，劉豐虎，等.腰椎術(shù)后傷口早期感染的治療體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2014，20（3）：249-252.

[13] 王簕，楊波，尹飚，等.在腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期發(fā)熱患者中監(jiān)測(cè)4種血清感染指標(biāo)水平的臨床意義[J].中國(guó)骨傷，2015，28（1）：66-70.

[14] 孟憲志，劉殿鵬，丁勇.腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期感染分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（24）：187-189.

[15] Gemmel F，Rijk PC，Collins JM，et al. Expanding role of 18F-fluoro-D-deoxyglucose PET and PET/CT in spinal infections [J]. Eur Spine J，2010，19（4）：540-551.

[16] Radcliff KE，Neusner AD，Millhouse PW，et al. What is new in the diagnosis and prevention of spine surgical site infections [J]. Spine J，2015，15（2）：336-347.

[17] 黃開，廖永發(fā)，李振宏，等.腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后深部感染的診治分析[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2010，3（3）：266-268.

[18] 張永平.手術(shù)治療腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)感染分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（32）：4230-4231.

[19] Kim JI，Suh KT，Kim SJ，et al. Implant removal for the manage-ment of infection after instrumented spinal fusion [J]. Spinal Disord Tech，2010，23（4）：258-265.

[20] Mok JM，Guillaume TJ，Talu U，et al. Clinical outcome of deep wound infection after instrumented posterior spinal fusion：a matched cohort analysis [J]. Spine，2009， 34（6）：578-583.

[21] Liu C，Bayer A，Cosgrove SE，et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in adults and children [J]. Clin Infect Dis，2011，52（3）：e18-e55.

[22] 張志平，郭昭慶，孫垂國(guó)，等.胸、腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后深部手術(shù)切口感染的微生物學(xué)分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，47（2）：358-360.

[23] 孟憲志，劉殿鵬，丁勇.腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期感染分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（24）：187-189.

[24] 孫明舉，高賽明，王艷輝，等.閉合式負(fù)壓吸引技術(shù)治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部創(chuàng)口感染[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22（7）：665-666.

[25] Sierra-Hoffman M，Jinadatha C，Carpenter JL，et al. Postoperative instrumented spine infections： a retrospective review [J]. South Med J，2010，103（1）：25-30.

[26] Stoffel M，Stüer C，Ringel F，et al. Treatment of infection of the spine [J]. Adv Tech Stand Neurosurg， 2011，37：213-243.

[27] 林旭，譚倫，曾俊，等.保留內(nèi)固定植入物治療胸腰椎術(shù)后感染[J].中國(guó)組織工程研究，2015，19（4）：537-542.

[28] 俞雷鈞，張春，劉宏，等.腰椎間盤術(shù)后椎間隙感染9例臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（11）：2614-2616.

[29] 劉昱彰，張世民，董?；?，等.椎間隙灌洗法治療腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后切口早期深部感染的療效分析[J].中國(guó)骨傷，2012，25（10）：866-869.

[30] 苗振林.VSD治療骨科創(chuàng)傷感染的臨床觀察與分析[J].河北醫(yī)藥，2014，36（17）：2645-2646.

[31] 鄭亞東，白宇，陸生林，等.負(fù)壓封閉引流在胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期傷口深部感染治療中的應(yīng)用[J].生物骨科材料與臨床研究. 2013，10（1）：35-36.

[32] 謝鼎良，黎飛猛，姚傳龍，等.醫(yī)用臭氧治療Ⅱ類傷口90例臨床療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（4）：553-554.

[33] 吳杭慶，王良喜，孫勇，等.臭氧水在深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治療及抗感染中的作用[J].江蘇醫(yī)藥，2010，36（2）：148-150.

[34] 張桂祥，林修光.臭氧水穩(wěn)定性與殺菌性的試驗(yàn)觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（9）：1772-1773.

[35] 余斌，黃華軍，林慶榮，等.臭氧水對(duì)感染性創(chuàng)面內(nèi)源性細(xì)胞因子含量的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（10）：1719-1722.

[36] 劉永光，曠甫國(guó)，顏屈倫，等.臭氧在腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)后早期感染的治療體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué)，2014，35（8）：1020-1021.

[37] Hedequist D，Haugen A，Hresko T，et al. Failure of attempted implant retention in spinal deformity delayed surgical site infections [J]. Spine（Phila Pa 1976），2009， 34（1）：60-64.

（收稿日期：2015-12-28 本文編輯：蘇 暢）