郝潔

[摘要] 目的 探討肺復張策略在開胸手術患者中的應用效果。 方法 分析內(nèi)蒙古第四醫(yī)院2010年2月～2015年3月收治的開胸手術患者50例臨床資料，依據(jù)是否實施肺復張策略進行分組，對照組（常規(guī)護理措施）20例和觀察組（常規(guī)護理措施+肺復張策略）30例。觀察兩組患者血流動力學指標、呼吸功能指標、護理工作質(zhì)量評分、住院時間和并發(fā)癥情況。 結(jié)果 兩組護理前收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；對照組護理后SBP、DBP、HR、PaO2均高于護理前，PaCO2低于護理前（P < 0.05）；觀察組護理前后SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組護理后PaO2高于護理前，PaCO2低于護理前，SBP、DBP、HR、PaCO2低于對照組，PaO2高于對照組（P < 0.05）。兩組護理前氣道峰壓、肺順應性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；對照組護理后氣道峰壓低于護理前，肺順應性高于護理前（P < 0.05）；觀察組護理后氣道峰壓低于護理前及對照組，肺順應性高于護理前及對照組（P < 0.05）。觀察組護理工作質(zhì)量評分高于對照組，住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 肺復張策略在開胸手術患者中應用，可明顯改善患者血流動力學和呼吸功能，預后良好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 肺復張策略；開胸手術；應用效果

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0177-04

Application effect of lung recruitment maneuver in thoracotomy patient

HAO Jie

Department of Chest Surgery， the Fourth Hospital of Inner Mongolia， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010080， China

[Abstract] Objective To discuss application effect of lung recruitment maneuver in thoracotomy patient. Methods The clinical data of 50 cases thoracotomy patients in the Fourth Hospital of Inner Mongolia from February 2010 to March 2015 were analyzed and divided into two groups by implementation lung recruitment maneuvers or not， control group （conventional nursing measure） was 20 cases and observation group （conventional nursing measure + lung recruitment maneuver） was 30 cases. The hemodynamic index， respiratory function index， nursing quality evaluation， hospital stay and incidence of complication between two groups were detected. Results SBP， DBP， HR， PaO2， PaCO2 of two groups before nursing were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. SBP， DBP， HR， PaO2 of control group after nursing were higher than before nursing， PaCO2 was lower than before nursing （P < 0.05）. SBP， DBP， HR of observation group before and after nursing were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. PaO2 of observation group after nursing was higher than before nursing， PaCO2 was lower than before nursing （P < 0.05）. SBP， DBP， HR， PaCO2 of observation group after nursing were lower than those of control group， PaO2 was higher than that of control group （P < 0.05）. The airway peak pressure， lung compliance of two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The airway peak pressure of control group after nursing was lower than before nursing， lung compliance was higher than before nursing （P < 0.05）. The airway peak pressure of observation group after nursing was lower than before nursing and control group， lung compliance was higher than before nursing and control group （P < 0.05）. The nursing quality evaluation of observation group was higher than that of control group， hospital stay was shorter than that of control group and incidence rate of complication was lower than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Lung recruitment maneuver applied in thoracotomy patient can obviously improve hemodynamics and respiratory function， prognosis is good， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Lung recruitment maneuver； Thoracotomy； Application effect

近年來雙腔支氣管導管在開胸手術中被廣泛應用，通過雙腔支氣管導管進行單側(cè)肺通氣，不僅操作方便、節(jié)省時間，還可以做好肺隔離，促使患側(cè)肺完全萎縮，但是單側(cè)肺通氣過程中可能發(fā)生肺內(nèi)分流，降低通氣血流比值，造成通氣側(cè)肺發(fā)生不同程度的肺不張，甚至有部分患者出現(xiàn)低氧血癥[1-2]。影響血氧飽和度的因素比較復雜，患者的體位、手術部位、麻醉藥物的使用和支氣管分泌物等均可能影響通氣血流比例[3-4]。肺復張是在有限的時間內(nèi)通過維持大于潮氣量的壓力或容量，從而促使肺單位完成最大的生理膨脹，從而促進肺單位復張[5-6]。本研究主要探討肺復張策略在開胸手術患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)蒙古第四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2010年2月～2015年3月收治的開胸手術患者50例臨床資料進行分析，依據(jù)是否實施肺復張策略進行分組，對照組20例，男12例，女8例，年齡19～66歲，平均（48.3±6.6）歲，ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級9例；觀察組30例，男17例，女13例，年齡21～65歲，平均（47.9±6.9）歲，ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理措施，包括定期進行尿管更換，應用抗反流尿袋，3～5 d更換1次。對患者床單、病房空氣進行消毒盒清潔處理。另外術中要注意觀察患側(cè)肺部的漏氣情況。

1.2.2 觀察組 采用肺復張策略：①參照容量控制模式中潮氣量情況，轉(zhuǎn)變?yōu)閴毫刂仆饽Ｊ?，保持通? min，從而維持肺內(nèi)的通氣平衡狀態(tài)；肺復張壓力設置為35 cmH2O，逐步提高吸氣壓力峰值和持續(xù)呼氣末氣道正壓，最終達到肺復張要求的壓力，35/15 cmH2O，每個壓力下保持通氣1 min，吸氣壓力峰值和持續(xù)呼氣末氣道正壓之間的差值分別維持在20、5 cmH2O，維持時間為1 min。②加強心理疏導：護理人員要注意用溫和的態(tài)度對待患者，主動、細心地照顧患者，提高患者對護理人員的依賴感和信任感，消除不良心理情緒，提高治療自信心和依從性。③密閉式吸痰：將無菌生理鹽水注入密閉式吸痰裝置，沖洗干凈痰液，在吸痰前后進行高濃度吸氧，適當增加潮氣量；注意觀察脫管是否發(fā)生，一旦發(fā)生氣道開放，要立即進行肺復張手法，吸痰壓力<200 cmH2O，時間<15 s，避免損傷支氣管黏膜，其次密閉式吸痰前后要吸入2 min純氧，注意防止痰液和病毒發(fā)生播散，注意保持肺復張的壓力。④氣道濕化：首先利用呼吸機濕化器濕化吸入氣體，濕化液的溫度維持在32～35℃，從呼吸道直接吸入，促進分泌物吸出。

1.3 觀察指標

觀察兩組護理前后血流動力學指標[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）]及呼吸功能指標（氣道峰壓、肺順應性）、護理工作質(zhì)量評分、住院時間和并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后血流動力學指標比較

兩組護理前SBP、DBP、HR、PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；對照組護理后SBP、DBP、HR、PaO2均高于護理前，PaCO2低于護理前（P < 0.05）；觀察組護理前后SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；觀察組護理后PaO2高于護理前，PaCO2低于護理前，SBP、DBP、HR、PaCO2低于對照組，PaO2高于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者護理前后呼吸功能指標比較

兩組護理前氣道峰壓、肺順應性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；對照組護理后氣道峰壓低于護理前，肺順應性高于護理前（P < 0.05）；觀察組護理后氣道峰壓低于護理前及對照組，肺順應性高于護理前及對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者護理工作質(zhì)量評分、住院時間和并發(fā)癥情況比較

觀察組護理工作質(zhì)量評分高于對照組，住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

開胸患者側(cè)臥位單肺通氣過程中，由于受到縱隔和重力的影響，對于肺和胸壁的順應性有一定影響，然而肺血流量又相應增多，從而造成通氣/血流比值降低，肺內(nèi)分流明顯增多，然而非通氣側(cè)肺的灌注造成不可逆性肺內(nèi)分流，從而形成低氧血癥[7-8]。此時通過肺復張策略可以明顯改善肺不張，提高氧合水平[9-10]。

患者對于一過性呼吸有不適感，有頭暈、心悸、惡心等反應出現(xiàn)，另外患者角色轉(zhuǎn)換比較快，很難在心理上轉(zhuǎn)變[11-12]。對于一些內(nèi)心疑惑的患者耐心地講解呼吸機實用的基本方法、效果，肺復張過程中可能出現(xiàn)的感覺，加強心理疏導，給予患者提前性預知，從而能夠以正確的態(tài)度看待肺復張[13-14]。肺復張的首要條件是保持有效的氣道壓力，如果吸痰時將氣道完全開放，可能加重缺氧、肺復張和感染，通過密閉式吸痰可以保持呼吸道通暢[15-17]。每次吸痰過程中注意無菌性操作，避免醫(yī)源性感染，每24小時更換一次吸痰管，將密閉式吸痰裝置連續(xù)做好負壓，進入氣道，首先對氣道上部痰液進行吸除，然后逐步向下吸凈痰液，旋轉(zhuǎn)性退出[18-19]。通過微量泵泵入生理鹽水+鹽酸氨溴索，從而稀釋痰液，促進氣道濕化，使痰液容易吸出[20-21]。

本研究通過分析我院收治的開胸手術患者50例臨床資料，依據(jù)是否實施肺復張策略進行分組，對照組采用常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上采用肺復張策略，觀察兩組患者血流動力學指標、呼吸功能指標、護理工作質(zhì)量評分、住院時間和并發(fā)癥情況。結(jié)果顯示，兩組護理前SBP、DBP、HR、PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組護理前氣道峰壓、肺順應性比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組患者血流動力學指標和呼吸功能指標沒有明顯差異，兩組護理后結(jié)果具有一定可比性。對照組護理后SBP、DBP、HR、PaO2均高于護理前，PaCO2低于護理前，觀察組護理前后SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義，提示對照組護理前后血壓、HR有波動，而觀察組護理前后血壓、HR較平穩(wěn)。觀察組護理后PaO2高于護理前，PaCO2低于護理前，SBP、DBP、HR、PaCO2低于對照組，PaO2高于對照組，提示觀察組護理后PaO2較對照組明顯升高，PaCO2則明顯降低。有效的肺復張策略在一定程度上可改善PaO2、PaCO2，說明肺復張策略提高了血液中運輸氧的能力。對照組護理后氣道峰壓低于護理前，肺順應性高于護理前，觀察組護理后氣道峰壓低于護理前及對照組，肺順應性高于護理前及對照組，提示肺復張可以更好地降低氣道峰壓，提高患者肺順應性。觀察組患者護理工作質(zhì)量評分高于對照組，住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示肺復張聯(lián)合一系列的心理疏導、密閉式吸痰、氣道濕化措施，有效提高了護理工作質(zhì)量和患者治療效率，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，肺復張策略在開胸手術患者中應用，可以明顯改善患者血流動力學和呼吸功能，預后良好，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Unzueta C，Tusman G，Suarez-Sipmann F，et al. Alveolar recruitment improves ventilation during thoracic surgery：a randomized controlled trial [J]. Br J Anaesth，2012，108（3）：517-524.

[2] 張春艷，王淑芹，權京玉，等.5例應用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護理[J].中華護理雜志，2011，46（1）：46-48.

[3] Muscedere J，Dodek P，Keenan S，et al. Comprehensive evidencebased clinical practice guidelines for ventilato rassociated pneumonia：prevention [J]. J Crit Care，2008， 23（1）：126-127.

[4] 王銀娥，陶方萍，魏登惠.60例急性呼吸窘迫綜合征患者應用肺復張策略治療[J].中華護理雜志，2011，46（6）：615-616.

[5] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學，2006，18（12）：706-710.

[6] 劉涉泱，冉景兵，林峰，等.肺復張法治療非心源性肺水腫21例分析[J].臨床肺科雜志，2012，17（5）：916-917.

[7] Beuret P，Philippon B，F(xiàn)abre X，et al. Effect of tracheal suctioning on aspiration past the tracheal tube cuff in mechanically ventilated patients [J]. Ann Intensive Care，2012， 2（1）：45-48.

[8] 英秀梅，曹春霞，王志輝.肺復張性肺水腫的預防護理[J].護士進修雜志，2009，24（14）：1330-1331.

[9] Xi XM，Jiang L，Zhu B，et al. Clinical efficacy and safety of recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome using low tidal volume ventilation：a multicenter randomized controlled clinical trial [J]. Chin Med J，2010，123（21）：3100-3105.

[10] 顧維立.肺復張對急性呼吸窘迫綜合征患者血管外肺水影響的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2014，20（4）：682-684.

[11] Hodgson CL，Tuxen DV，Bailey MJ，et al. A positive response to a recruitment maneuver with PEEP titration in patients with ARDS，regardless of transient oxygen desaturation during the maneuver [J]. J Intensive Care Med，2011，26（1）：41-49.

[12] 崔勇，崔吉文，黃霞.不同壓力控制性肺膨脹對急性呼吸窘迫綜合征患者吸痰后肺復張的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（21）：31-34.

[13] Dennison CR，Mendez-Tellez PA，Wang W，et al. Barriers to low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome：survey development，validation，and results [J]. Crit Care Med，2007，35（12）：2747-2754.

[14] 朱小蘭.急性呼吸窘迫綜合征病人肺復張過程中的監(jiān)測與護理[J].全科護理，2013，11（11）：3122-3124.

[15] Maunder RG，Lancee WJ，Rourke S，et al. Factors associated with the psychological impact of severe acute respiratory syndrome on nurses and other hospital workers in Toronto [J]. Psychosom Med，2004，66（6）：938-942.

[16] Arnal JM，Paquet J，Wysocki M，et al. Optimal duration of a sustained inflation recruitment maneuver in ARDS patients [J]. Intensive Care Med，2011，37（10）：1588-1594.

[17] 張愛娥，溫曉紅.高呼氣末正壓肺復張在機械通氣膿毒癥休克患者吸痰后的應用及護理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015， 53（6）：138-141.

[18] Fuchs H，Mendler MR，Scharnbeck D，et al. Very low tidal volume ventilation with associated hypercapnia effects on lung injury in a model for acute respiratory distress syndrome [J]. PLoS One，2011，6（8）：23816.

[19] Jonathan D，Andrew T，David M，et al. Changes in lung cornposition and regional perfusion and tissue distribution in patients With ARDS [J]. Respirology，2011，15（8）：1265-1272.

[20] Marjanovic Z，Greenglass ER，Coffey S. The relevance of psychosocial variables and working conditions in predicting nurses′ coping strategies during the SARS crisis：an online questionnaire survey [J]. Int J Nurs Stud，2007，44（6）：991-998.

[21] Klingenberg C，Sobotka KS，Ong T，et al. Effect of sustained inflation duration；resuscitation of near-term asphyxiated lambs [J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2013，98（3）：222-227.

（收稿日期：2015-11-04 本文編輯：李亞聰）