王晶 焦永波 劉春茹 樊利敏 李永建

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)電針結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效。 方法 將2009年6月～2014年12月河北以嶺醫(yī)院收治的164例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組82例給予基礎(chǔ)的膀胱功能訓(xùn)練，治療組82例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予電針療法。4個(gè)療程后，比較兩組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（殘余尿量、膀胱容量及膀胱壓力）、3 d排尿日記（每日排尿次數(shù)、單次尿量及最大排尿量）及視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。 結(jié)果 治療后兩組患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、3 d排尿日記及VAS評(píng)分等各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。治療后，治療組殘余尿量[（78.8±18.2）mL]顯著少于對(duì)照組[（98.4±21.6）mL]，膀胱容量[（289.6±4.5）mL]顯著大于對(duì)照組[（235.5±44.3）mL]，膀胱壓力[（48.1±10.6）cmH2O]顯著低于對(duì)照組[（54.7±11.2）cmH2O]；治療組每日排尿次數(shù)[（13.8±4.7）次/d]顯著少于對(duì)照組[（16.4±4.1）次/d]，單次尿量[（112.3±26.2）mL]顯著大于對(duì)照組[（91.5±23.6）mL]，最大排尿量[（198.6±41.1）mL]顯著大于對(duì)照組[（177.7±36.8）mL]；治療組VAS評(píng)分[（4.54±0.71）分]顯著低于對(duì)照組[（4.63±0.51）分]，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 電針聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練能顯著改善神經(jīng)源性膀胱患者的排尿功能障礙，且優(yōu)于單純的膀胱功能訓(xùn)練。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)源性膀胱；脊髓損傷；電針；膀胱功能訓(xùn)練

[中圖分類(lèi)號(hào)] R694 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（a）-0087-04

Efficacy of electro-acupuncture combined with bladder function training in the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury

WANG Jing JIAO Yongbo LIU Chunru FAN Limin LI Yongjian

Department of Chinese Medicine， Hebei Yiling Hospital， Hebei Province， Shijiazhuang 050091， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of electro-acupuncture combined with bladder function training for neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods one hundred and sixty four cases of patients with neurogenic bladder after spinal cord injury admitted to Hebei Yiling Hospital from June 2009 to December 2014 were randomly divided into two groups， 82 cases of control group were received the basic bladder training， 82 cases of treatment group were given electro-acupuncture therapy on the basis of control group. After 4 courses， the urodynamic indices （residual urine volume， bladder capacity， bladder pressure）， three days voiding diary （the number of daily urination， the amount of urine， the maximum urine volume） and visual analogue scale （VAS） of the two groups before and after treatment were compared. Results After treatment， the indicators of urodynamic indices， three days voiding diary， VAS scores in the two groups were significantly improved compared with those before treatment， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. After treatment， the residual urine volume of treatment group [（78.8±18.2） mL] was lower than that of control group [（98.4±21.6） mL]， the bladder capacity [（289.6±4.5） mL] was more than that of control group [（235.5±44.3） mL]， the bladder pressure [（48.1±10.6） cmH2O] was lower than that of control group [（54.7±11.2） cmH2O]； the number of daily urination of treatment group [（13.8±4.7） times/d] was lower than that of control group [（16.4±4.1） times/d]， the amount of urine [（112.3±26.2） mL] was more than that of control group [（91.5±23.6） mL]， the maximum urine volume [（198.6±41.1） mL] was more than that of control group [（177.7±36.8） mL]； and the VAS score of treatment group was （4.54±0.71） points， which was significantly lower than that of control group [（4.63±0.51） points]， the differences above were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Electro-acupuncture combined with bladder training can significantly improve the voiding dysfunction of patients with neurogenic bladder and it is better than single bladder training.

[Key words] Neurogenic bladder； Spinal cord injury； Electro-acupuncture； Bladder function training

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder）又稱(chēng)神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙，是中樞或神經(jīng)損傷引起的膀胱及尿道功能障礙性疾病。脊髓損傷（spinal cord injury）后神經(jīng)源性膀胱是神經(jīng)源性膀胱的主要病理分型之一[1-2]。脊髓是膀胱信號(hào)傳導(dǎo)的主要通路，脊髓損傷后導(dǎo)致膀胱逼尿肌與尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，引起膀胱功能障礙，臨床多表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致腎衰或死亡[3]。目前，臨床多通過(guò)電刺激療法、磁刺激療法、膀胱功能訓(xùn)練、藥物注射或手術(shù)等療法減輕患者的臨床癥狀，但仍無(wú)有效的根治療法[4]。中醫(yī)學(xué)治療神經(jīng)源性膀胱的經(jīng)驗(yàn)豐富，手段多樣化，主要包括針灸治療、中藥治療、綜合治療等。中醫(yī)認(rèn)為患者多是由于外傷后瘀血阻滯、督脈受損、膀胱氣化失司導(dǎo)致的排尿功能障礙，屬于中醫(yī)學(xué)中的“癃閉”范疇。該病病位在膀胱，但與腎、脾等臟的功能密切相關(guān)，主要通過(guò)益氣、調(diào)理膀胱、通利小便等原則進(jìn)行治療。針刺療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過(guò)針刺患者經(jīng)絡(luò)腧穴，達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣血的功效。該法具有適應(yīng)證廣、療效確切、安全無(wú)耐受性、無(wú)副作用等特點(diǎn)，日益受到患者青睞。本研究以針刺聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，探尋最佳治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2014年12月河北以嶺醫(yī)院康復(fù)科收治的164例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各82例。治療組男43例，女39例；年齡19～58歲，平均（34.7±9.5）歲；脊髓頸段損傷29例，脊髓胸段損傷18例，脊髓腰段損傷29例，脊髓炎4例，外傷性脊髓損傷2例。對(duì)照組男40例，女42例；年齡21～57歲，平均（32.6±7.4）歲；脊髓頸段損傷20例，脊髓胸段損傷26例，脊髓腰段損傷30例，脊髓炎1例，外傷性脊髓損傷5例。兩組患者性別、年齡、病變部位等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡18～60歲，處于恢復(fù)期；脊髓不完全損傷患者；神志清楚，能夠主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員完成治療及測(cè)評(píng)；簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重心腦血管疾病者；嚴(yán)重肝腎功能不全；腎衰患者；嚴(yán)重前列腺疾病患者；合并嚴(yán)重尿路感染患者；對(duì)針刺皮膚過(guò)敏或暈針患者；資料不全患者[6]。

1.4 方法

對(duì)照組根據(jù)患者個(gè)體狀況給予膀胱功能訓(xùn)練，主要包括間歇開(kāi)放導(dǎo)尿法、逼尿肌收縮誘發(fā)訓(xùn)練、手法排尿及間歇導(dǎo)尿等。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺中極、關(guān)元、氣海、天樞、夾脊穴、八髎、會(huì)陽(yáng)、承山、涌泉等穴位，并對(duì)夾脊和八髎加用電針刺激，根據(jù)患者耐受性逐漸增加電針強(qiáng)度，30 min/次，1次/d，30次為1個(gè)療程。治療4個(gè)療程后，比較兩組患者的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 分別于患者入院及治療4個(gè)療程結(jié)束后1周內(nèi)，按照膀胱尿壓評(píng)測(cè)系統(tǒng)（江蘇天瑞醫(yī)療器械有限公司）規(guī)范，以0.9%生理鹽水作為灌注液，測(cè)定患者治療前后的殘余尿量、膀胱安全容量及膀胱安全內(nèi)壓。殘余尿量：患者自行排尿至不能排出止，對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)尿，并記錄導(dǎo)尿的尿量。膀胱安全容量：膀胱內(nèi)壓達(dá)到40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時(shí)的有效灌注液量[7]。

1.5.2 兩組患者3 d排尿日記 分別于患者入院及治療4個(gè)療程結(jié)束后1周內(nèi)，詳細(xì)記錄兩組患者3 d內(nèi)的排尿次數(shù)、單次排尿及最大排尿量[8-9]。

1.5.3 患者健康狀態(tài) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：劃一條長(zhǎng)10 cm直線(xiàn)，不做任何劃分，僅在直線(xiàn)的兩端分別注明無(wú)效和治愈，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)劃線(xiàn)記錄，護(hù)理人員測(cè)量長(zhǎng)度。0表示治愈，10表示無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)趨于正常，其中殘余尿量及膀胱壓力顯著減少，膀胱容量顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且治療組患者改善狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組3 d排尿日記比較

兩組患者治療后每日排尿次數(shù)、單次尿量及最大排尿量均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療組治療后各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

治療后，兩組患者健康狀態(tài)均較治療前顯著改善，兩組VAS評(píng)分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。但兩組治療后VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱是一種病因復(fù)雜的臨床常見(jiàn)疾病，脊髓損傷是其主要病因，然而中醫(yī)學(xué)并無(wú)脊髓損傷這一病名，但對(duì)其最早的描述見(jiàn)于《靈樞》，“身有所傷……，若有所墮四肢懈惰不收，名為體惰”[10-11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為督脈是脊髓損傷發(fā)病的主要病機(jī)，“督脈者，起于下極之命，并于脊里……”，督脈為“陽(yáng)脈之?！保挥诮?jīng)脈中心，聯(lián)絡(luò)沖、任及陽(yáng)維脈，總一身陽(yáng)氣。督脈損傷，溫煦作用減弱，易致氣滯血瘀，同時(shí)可累及陽(yáng)明經(jīng)，致使二便不利[12-13]。脊髓損傷后的神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)學(xué)中“膀胱氣化不利”的“淋證”“癃閉”范疇?！端貑?wèn)》中記載，“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”。膀胱氣化失司是神經(jīng)源性膀胱發(fā)病的主要原因，膀胱開(kāi)合有度，則小便藏泄有序，而膀胱開(kāi)合失司，則表現(xiàn)為小便失禁，發(fā)而為“癃閉”。然而腎與膀胱相表里，膀胱的約束功能有賴(lài)于腎氣的固攝作用。腎氣虛，膀胱固攝作用減弱，下焦受冷，則表現(xiàn)為遺尿，因此膀胱虛寒、約束無(wú)力是遺尿的主要病因病機(jī)之一[14-16]。

本研究將夾脊和八髎設(shè)為首選腧穴，而會(huì)陽(yáng)穴、承山、中極、關(guān)元、氣海等腧穴為輔穴，是以循經(jīng)辨證取穴結(jié)合局部取穴為原則。八髎為膀胱經(jīng)腧穴，針刺八髎、會(huì)陽(yáng)穴及承山穴，具有調(diào)理膀胱經(jīng)氣作用[17]。夾脊穴又稱(chēng)為“華佗夾脊穴”，《素問(wèn)·刺瘧篇》記載：“十二瘧者，……又刺項(xiàng)己下挾脊者，必己。”“督脈者，貫脊屬腎”與膀胱經(jīng)同行，而夾脊穴位于二者經(jīng)氣外延重疊覆蓋處，具有聯(lián)絡(luò)溝通、調(diào)控二脈的作用，針刺夾脊穴具有促進(jìn)脊髓血液循環(huán)、改善督脈氣血的作用[16-17]。中極、關(guān)元、天樞及氣海穴為腹針療法中四大主穴，具有調(diào)暢臟腑氣機(jī)、促進(jìn)精液分布、通調(diào)水道、促進(jìn)水液代謝的作用，同時(shí)結(jié)合涌泉穴，調(diào)理臟腑功能，補(bǔ)氣活血，調(diào)理腎氣，增加膀胱氣化固攝作用[18-20]。諸穴合用，瘀血得化，腎氣得固，水液代謝平衡，小便得利。

本研究采用膀胱尿壓評(píng)測(cè)系統(tǒng)能真實(shí)地反映患者的膀胱壓力與容量，較傳統(tǒng)簡(jiǎn)易膀胱容量壓力測(cè)定法更加簡(jiǎn)便、快捷，準(zhǔn)確評(píng)估膀胱容量與壓力之間的關(guān)系，能夠在監(jiān)控條件下對(duì)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，同時(shí)提高了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[17]。本研究顯示，治療后，電針聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及3 d排尿日記指標(biāo)均得到顯著性改善，且改善作用顯著優(yōu)于單純的膀胱功能訓(xùn)練，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。雖然在治療后，治療組與對(duì)照組VAS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異，但與治療前比較，患者明顯感到排尿功能障礙得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。本研究結(jié)果提示，電針聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練具有改善患者尿頻癥狀、降低殘余尿量、增加膀胱容量、降低膀胱壓力等作用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，八髎穴位于骶神經(jīng)之上，針刺八髎穴可刺激骶神經(jīng)，激發(fā)逼尿肌、膀胱內(nèi)括約肌節(jié)律性地協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，從而減少排尿次數(shù)，增加膀胱容量[21]。夾脊穴位于脊神經(jīng)之上，在神經(jīng)纖維支配的范圍內(nèi)，因此針刺夾脊穴具有刺激脊神經(jīng)、促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌作用，改善神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能；針刺中極與關(guān)元穴能夠調(diào)節(jié)支配膀胱尿道的交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性與抑制性，有效改善尿頻、尿急等癥狀，同時(shí)降低膀胱逼尿肌壓力，增加膀胱有效容量[22]。而電針刺激神經(jīng)能夠產(chǎn)生不同的編碼信息，具有興奮性和抑制性的雙向調(diào)節(jié)作用。電針療法既能增強(qiáng)無(wú)力性膀胱的逼尿肌收縮，改善神經(jīng)源性膀胱的排尿功能；又可抑制膀胱逼尿肌的亢進(jìn)反射，使逼尿肌舒張，改善膀胱貯尿功能；同時(shí)還能激活排尿低位中樞神經(jīng)反射，促進(jìn)排尿反射通路的重新建立，恢復(fù)患者排尿功能[22-24]。

本研究通過(guò)電針聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練法改善患者損傷部位的微循環(huán)，促進(jìn)組織新陳代謝，改善局部壓迫癥狀，緩解膀胱功能障礙，促進(jìn)排尿中樞和骶髓反射恢復(fù)，從而建立膀胱反射，改善患者的臨床癥狀?？傊娽樈Y(jié)合膀胱功能訓(xùn)練法能有效改善患者脊髓損傷后排尿功能障礙，臨床療效顯著，且損傷小，副作用少，療效確切，易被患者接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-12-09 本文編輯：張瑜杰）