張曉涵山東財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

基于博弈論視角探討長期護(hù)理保險(xiǎn)中失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的引入

張曉涵山東財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

一、研究背景

2016年2月24日，中國老齡科學(xué)研究中心發(fā)布的《中國老年宜居環(huán)境發(fā)展報(bào)告（2015）》顯示，目前，我國高齡老年人口數(shù)已達(dá)2500萬，失能老年人口規(guī)模突破了4000萬。鑒于我國日益嚴(yán)重的老齡化問題和失能老人的增多，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立和完善顯得尤為重要。

長期護(hù)理保險(xiǎn)是一種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的保險(xiǎn)模式，目前已在多個(gè)地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)。由于有醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的參與，因而較其他類型的保險(xiǎn)市場主體更為復(fù)雜。

由于醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的收益與其提供的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)有關(guān)且存在信息壟斷，因此，醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)可能會(huì)誘導(dǎo)需求，使被保險(xiǎn)人接受過度醫(yī)療服務(wù)，從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益。而作為被保險(xiǎn)人，可以從保險(xiǎn)公司獲得醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的報(bào)銷，過度消費(fèi)醫(yī)療資源會(huì)使其得到更全面、細(xì)微的服務(wù)，增加效用。因此，被保險(xiǎn)人很容易形成過度消費(fèi)的傾向。這些行為均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的濫用、市場的扭曲以及社會(huì)福利的減少，并可能導(dǎo)致保險(xiǎn)人遭遇虧損。

中國老齡科研中心副主任黨俊武認(rèn)為，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)，不僅需要有健全的社會(huì)養(yǎng)老保障制度體系作為基礎(chǔ)，還需要完善的護(hù)理評(píng)級(jí)和管理制度作為支撐。本文將從博弈論的視角，討論失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的引入方式和作用。

二、失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)引入前，對(duì)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人之間的博弈分析

假設(shè)在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度下，醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)（用博弈方A表示）可以給出合理的護(hù)理方案（用A1表示）或浪費(fèi)資源的護(hù)理方案（用A2表示），被保險(xiǎn)人（用博弈方B表示）有權(quán)利選擇接受護(hù)理服務(wù)（B1）或者不接受護(hù)理服務(wù)（B2）而轉(zhuǎn)向其他醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)。假設(shè)信息完全流通的情況下，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行零成本的協(xié)商，決定是否相互勾結(jié)。我們用被保險(xiǎn)人和醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)參與的博弈圖來表示二者收益。由于保險(xiǎn)人只能選擇賠付，所以保險(xiǎn)人不在此博弈模型內(nèi)。

本文用a表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的收益，用b表示被保險(xiǎn)人得到的收益。

如果醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)提供合理的護(hù)理服務(wù)，被保險(xiǎn)人選擇接受該項(xiàng)服務(wù)，這雖然是醫(yī)療資源合理利用的最佳狀態(tài)，但并不是二者效用最大化的狀態(tài)；如果醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)提供過度護(hù)理服務(wù)，被保險(xiǎn)人選擇與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)勾結(jié)產(chǎn)生過度消費(fèi)，這就是二者效用最大化的狀態(tài)。博弈圖1解釋了這一現(xiàn)象：對(duì)于博弈方A——醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)而言，其收益a1＞a2，且a1＞a3；對(duì)于博弈方B被保險(xiǎn)人而言，b1＞b2，且b1＞b3。因此，博弈的均衡狀態(tài)是醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)提供過度的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，被保險(xiǎn)人選擇與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)勾結(jié)，濫用醫(yī)療護(hù)理資源。

?博弈圖1

為了解決醫(yī)療護(hù)理資源濫用問題，本文通過引入失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)來探討失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)在解決該問題中所起的作用。

三、引入失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)后的博弈分析

（一）信息完全流通條件下，引入獨(dú)立存在的失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)

假設(shè)失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)獨(dú)立存在，依靠評(píng)級(jí)獲得盈利，并且同一評(píng)級(jí)服務(wù)作出不同評(píng)級(jí)結(jié)果帶來的收益相同。在信息完全流通的前提下，若失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)勾結(jié)，那么失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)則能取得額外收益。

我們假設(shè)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)與失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)失能者同時(shí)進(jìn)行評(píng)級(jí)鑒定和治療，仍用博弈方A來代表醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)，A1代表給出合理的護(hù)理方案，A2代表給出浪費(fèi)資源。失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)用博弈方C來表示，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)可以選擇給出準(zhǔn)確鑒定結(jié)果（用C1表示）或虛假報(bào)告結(jié)果（用C2表示）。這里的虛假報(bào)告結(jié)果意味著失能鑒定結(jié)果與濫用醫(yī)療資源的結(jié)果相一致，失能鑒定結(jié)果高估了被保險(xiǎn)人的實(shí)際需求。當(dāng)失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)選擇給出虛假報(bào)告結(jié)果且醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)濫用醫(yī)療資源時(shí)，就視為失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)為獲取額外收益與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)相互勾結(jié)。但是，當(dāng)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)給出的護(hù)理方案超出失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的鑒定范圍時(shí)，就認(rèn)定醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)存在“濫用資源”的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的征信，最終影響醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的收益。博弈分析模型如下：

?博弈圖2

由博弈圖2可知：當(dāng)博弈方A選擇A1行為時(shí)，博弈方A與C的收益都是（1，1）；當(dāng)博弈方A選擇A2路徑且博弈方C選擇C1時(shí)，雙方收益為（-1，1）；當(dāng)博弈方A選擇A2且博弈方C選擇C2時(shí)，二者得到的收益最大，即（2，2）。這意味著最優(yōu)狀態(tài)是醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)采取資源浪費(fèi)的行為且失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與其勾結(jié)。也就是說，信息完全流通時(shí)，醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)與失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)可以無成本地進(jìn)行協(xié)商，二者會(huì)進(jìn)一步壟斷醫(yī)養(yǎng)服務(wù)信息，形成一個(gè)利益共同體，從而造成醫(yī)護(hù)資源的浪費(fèi)。

接下來，本文分析引入失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)后，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人之間的博弈結(jié)果。將之前的模型進(jìn)行簡化處理：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇浪費(fèi)資源，失能者選擇配合治療，則證明二者勾結(jié)。失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)有兩種選擇：可以選擇與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)勾結(jié)，從而給出一致的結(jié)果（用字母L表示）；或者給出合理的鑒定結(jié)果（用字母D表示）。當(dāng)失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)給出的結(jié)果不同時(shí)，將影響醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的利益。保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)賠償失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)評(píng)級(jí)范圍內(nèi)的費(fèi)用，額外費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。三者參與的博弈收益如圖3所示：

?博弈圖3

此博弈模型的結(jié)果是（A2，B1，L），即：醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)選擇濫用資源的方案、被保險(xiǎn)人與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)相互勾結(jié)接受此護(hù)理方案、失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)也與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)及被保險(xiǎn)人勾結(jié)給出一致的結(jié)果。由于信息完全流動(dòng)，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人三方可以無成本地進(jìn)行交流，三方為了各自利益相互勾結(jié)，從而造成醫(yī)療護(hù)理資源的浪費(fèi)。在此狀態(tài)下引入失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)，無法制止醫(yī)養(yǎng)資源浪費(fèi)的行為，對(duì)于保險(xiǎn)人來說也尤為不利。這意味著，單純地引入獨(dú)立的失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)并不能有效地解決醫(yī)護(hù)資源濫用問題。

在上述三方博弈關(guān)系中，沒有代表保險(xiǎn)人利益的一方，保險(xiǎn)人只能根據(jù)評(píng)級(jí)結(jié)果或者醫(yī)護(hù)方案被動(dòng)地選擇賠付。況且，保險(xiǎn)人對(duì)于失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的正確評(píng)級(jí)沒有合適的激勵(lì)。因此，博弈的結(jié)果是參與博弈的三方為了使各自的情況更好而進(jìn)行勾結(jié)，從而損害保險(xiǎn)人的利益并造成資源浪費(fèi)。保險(xiǎn)人被動(dòng)的立場，使得保險(xiǎn)人只能為參與博弈的三方的勾結(jié)行為買單。

針對(duì)以上問題，假設(shè)失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人利益相關(guān)，那么醫(yī)護(hù)資源的浪費(fèi)必然會(huì)損害失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)自身的利益。在此狀態(tài)下，由于失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)勾結(jié)必然會(huì)損害自身利益。

（二）失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人利益相關(guān)時(shí)的博弈分析

在假設(shè)被保險(xiǎn)人接受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的前提下，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)代表不同的利益且相互獨(dú)立，保險(xiǎn)人根據(jù)失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果給予賠付。仍然假設(shè)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)（博弈方A）有兩種選擇：給出合理的護(hù)理方案，得到基本收益（用A1表示）；給出資源浪費(fèi)的護(hù)理方案，可能得到額外收益，但在超出鑒定結(jié)果時(shí)會(huì)受到處罰（用A2表示）。失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)（博弈方C）也有兩種選擇：一種是審慎鑒定評(píng)級(jí)給出合理的鑒定結(jié)果（用D表示）；另一種是無論醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)是否浪費(fèi)，都給出和醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)一樣的結(jié)果（用L表示）。但是，由于失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人的利益相關(guān)，所以當(dāng)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)浪費(fèi)資源且失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)給出一致結(jié)果時(shí)，將損害失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)自身的利益。

?博弈圖4

可以看到，在此博弈模型中，無論醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)作何選擇，對(duì)于鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)而言，占優(yōu)策略是選擇審慎評(píng)級(jí)。而對(duì)于醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)而言，若鑒定機(jī)構(gòu)合理評(píng)級(jí)，則合理醫(yī)療是最有利的結(jié)果；若鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)論一致，那么醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)傾向于浪費(fèi)資源，但在此情況下鑒定機(jī)構(gòu)收益為負(fù)。因此，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)選擇審慎評(píng)級(jí)給出合理的結(jié)果才是最穩(wěn)妥的做法。

也就是說，博弈的納什均衡結(jié)果是醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)給出合理的護(hù)理方案，鑒定機(jī)構(gòu)給出合理的鑒定評(píng)級(jí)。鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)雙方不發(fā)生勾結(jié)行為，資源得到有效利用，沒有被浪費(fèi)。由此，可以推斷，鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的利益與保險(xiǎn)人利益相關(guān)的情況下，不僅限制了鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的不合理評(píng)級(jí)，還能解決資源浪費(fèi)的問題。

再考慮失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人的三方博弈。仍然假設(shè)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)（博弈方A）有兩種選擇：給出合理的護(hù)理方案，得到基本收益（用A1表示）；給出資源浪費(fèi)的護(hù)理方案，可能得到額外收益，但在超出鑒定結(jié)果時(shí)會(huì)受到處罰（用A2表示）。被保險(xiǎn)人（博弈方B）有兩種選擇：接受（用B1表示）或者不接受而轉(zhuǎn)向其他醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)（用B2表示）。失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)（博弈方C）也有兩種選擇：一種是審慎鑒定評(píng)級(jí)給出合理的鑒定結(jié)果（用D表示）；另一種是無論醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)是否浪費(fèi)，都給出和醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)一樣的結(jié)果（用L表示）。保險(xiǎn)人只承擔(dān)失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)給出結(jié)果范圍內(nèi)的部分，多余的醫(yī)療費(fèi)用將由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。

?博弈圖5

可以得到，此博弈模型的均衡狀態(tài)是醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)給出合理的方案，被保險(xiǎn)人接受治療，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)果公正或者同醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)果一致。在此狀態(tài)下，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)給出的鑒定結(jié)果必然符合失能者真實(shí)情況，不會(huì)導(dǎo)致資源浪費(fèi)。也就是說，這種均衡狀態(tài)下，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的存在可以有效解決醫(yī)養(yǎng)資源浪費(fèi)問題，從而使資源利用更高效。

四、結(jié)論與建議

（一）根據(jù)博弈模擬分析可知，由于長期護(hù)理保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人和醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)都具有濫用資源的激勵(lì)，二者在缺少監(jiān)管的情況下，傾向于相互勾結(jié)，從而損害保險(xiǎn)人的利益并造成資源的浪費(fèi)以及社會(huì)福利的減少。當(dāng)失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人利益相關(guān)時(shí)，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的存在能有效抑制醫(yī)護(hù)資源浪費(fèi)的行為，使醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)更傾向于給出合理的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理方案。由此，可以考慮讓保險(xiǎn)公司參股投資失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)。如此一來，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的收益與保險(xiǎn)公司的利潤相關(guān)，失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)就失去了浪費(fèi)資源評(píng)級(jí)的激勵(lì)。失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)為了自身利益，定會(huì)在決策時(shí)選擇更傾向于保護(hù)保險(xiǎn)公司利益的結(jié)果，這必然會(huì)減少夸大病情的評(píng)級(jí)現(xiàn)象。

（二）在模擬博弈分析中，我們已經(jīng)看出了失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)的作用。除保險(xiǎn)公司參股、控股外，還可以由多家失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)同時(shí)匿名評(píng)級(jí)，保險(xiǎn)公司取眾數(shù)進(jìn)行賠付。對(duì)于給出結(jié)果一致的鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)付予鑒定費(fèi)用，對(duì)于結(jié)果出入較大的一家評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)，則認(rèn)為其專業(yè)水平不佳影響其日后受益。匿名評(píng)級(jí)的情況下，由于評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)之間不知道其他參與者會(huì)作何決策，而評(píng)級(jí)失誤的一方會(huì)遭受懲罰，那么每兩個(gè)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)都可以組成一個(gè)“囚徒困境”的博弈模型組合。評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)無法從失誤的評(píng)級(jí)決策中受益反而會(huì)受損，因此，他們都有做出合理評(píng)級(jí)的激勵(lì)。對(duì)于醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人而言，由于保險(xiǎn)公司只賠付評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)鑒定范圍內(nèi)的部分，額外費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，被保險(xiǎn)人就會(huì)有節(jié)約資源的激勵(lì)。對(duì)于醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)而言，評(píng)級(jí)結(jié)果會(huì)成為醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，若違背了該標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)影響其自身利益。因此，醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)會(huì)更傾向于給出合理的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理方案而不是浪費(fèi)資源。所以說，采取失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)匿名評(píng)級(jí)的方式，限制失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)相互勾結(jié)，給予失能鑒定評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)給出準(zhǔn)確合理的鑒定結(jié)果的激勵(lì)，可以有效制止醫(yī)養(yǎng)護(hù)理資源的濫用，提高長期護(hù)理保險(xiǎn)市場的運(yùn)轉(zhuǎn)效率。

（三）完善市場信息，加強(qiáng)監(jiān)管，建立有效的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制來加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)市場的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管。對(duì)于保險(xiǎn)人而言，要求保險(xiǎn)人要積極主動(dòng)披露相關(guān)信息，比如公司經(jīng)營狀況、產(chǎn)品信息說明、保險(xiǎn)條款含義等。在堅(jiān)持最大誠信原則的基礎(chǔ)上，真誠為客戶服務(wù)，對(duì)于責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故理應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，讓客戶及時(shí)得到所需要的護(hù)理服務(wù)。對(duì)于被保險(xiǎn)人而言，被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，因此，加強(qiáng)核保核賠就顯得尤為重要?？梢越柚覈鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的廣覆蓋的特點(diǎn)，了解被保險(xiǎn)人的既往病史、基本治療情況等，最大可能減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)方面，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管，對(duì)醫(yī)護(hù)人員浪費(fèi)醫(yī)療資源的行為給予處罰。