程博北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

商業(yè)健康保險(xiǎn)在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式下的發(fā)展思考
——以“平安模式”為例

程博北京工商大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

一、引言

健康險(xiǎn)是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)保障和風(fēng)險(xiǎn)管理功能的重要體現(xiàn)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)參與改善民生和創(chuàng)新社會(huì)管理具有重要意義。2014年8月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》（簡稱“新國十條”），將“發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)”放在顯著位置，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司大力開發(fā)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，提供與健康險(xiǎn)相結(jié)合的健康管理服務(wù)，參與健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈整合。同年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號(hào)）發(fā)布，這是首次從國家層面全面部署商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的專項(xiàng)文件。文件中用“生力軍”形象凸顯了商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)中的作用。2015年12月，全國首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院——烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)在線診療的主流應(yīng)用。同月，習(xí)近平主席在第二屆互聯(lián)網(wǎng)大會(huì)上主張網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)創(chuàng)新發(fā)展。2015年，平安集團(tuán)推出了線上醫(yī)療健康平臺(tái)“平安好醫(yī)生”，2016年又打造了線下“萬家診所”，從而構(gòu)建了較為完整的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+保險(xiǎn)”的閉環(huán)。“平安模式”彌補(bǔ)了許多商業(yè)健康保險(xiǎn)在收入端和支出端的不足，但此模式未來發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)以及商業(yè)健康保險(xiǎn)如何在此模式下獲得可持續(xù)的發(fā)展是當(dāng)下重要的研究課題。

二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀及制約因素

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

近年來，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展成效顯著。商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入從2010年的677.47億元增加到2015年的2410.47億元，年均增長速度高達(dá)28.90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過同期人身保險(xiǎn)和全行業(yè)保險(xiǎn)的增長速度。商業(yè)健康保險(xiǎn)占人身保險(xiǎn)和全行業(yè)保費(fèi)收入的比重也在不斷增加，2015年分別達(dá)到14.80%和9.93%。同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例逐年上升，到2014年已達(dá)到4.49%。與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)在產(chǎn)品形態(tài)、組織架構(gòu)和產(chǎn)業(yè)融合方面取得了諸多創(chuàng)新。個(gè)人稅收優(yōu)惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)的推出，標(biāo)志著保險(xiǎn)行業(yè)期盼多年的稅收優(yōu)惠政策正式落地。

然而，盡管整體發(fā)展很快，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展仍然存在不足。2014年，我國個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例高達(dá)32%，可見，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步提升保障水平的空間是有限的。在此背景下，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療融資體系中的占比還需進(jìn)一步提升（宋占軍、胡祁，2016）。

（二）制約因素

1.收入端

一方面，由于我國個(gè)人稅收優(yōu)惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展較晚以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施，國內(nèi)保險(xiǎn)公司尚無法有效利用稅收激勵(lì)和價(jià)格差異（不購買保險(xiǎn)則醫(yī)療費(fèi)用極高）這兩大杠桿解決投保人購買保險(xiǎn)的激勵(lì)問題。另一方面，由于我國保險(xiǎn)業(yè)在精算和風(fēng)險(xiǎn)控制方面起步較晚，且逆向選擇現(xiàn)象較為突出，保險(xiǎn)公司通常只能以提高費(fèi)率來規(guī)避賠付支出上漲的風(fēng)險(xiǎn)，這就導(dǎo)致了保險(xiǎn)產(chǎn)品在價(jià)格上對(duì)消費(fèi)者缺乏一定的吸引力。上述兩方面因素共同導(dǎo)致了我國商業(yè)健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的規(guī)模占比同其他國家相比較低。

2.支出端

6.利用多種德育載體，拓寬德育教育渠道。一是加強(qiáng)德育網(wǎng)站建設(shè)，創(chuàng)建和豐富學(xué)校德育網(wǎng)站，利用網(wǎng)站對(duì)學(xué)生進(jìn)行德育教育和網(wǎng)絡(luò)道德教育。二是樹立榜樣和典型，發(fā)揮模范作用。三是加強(qiáng)社團(tuán)建設(shè)，豐富學(xué)生校園文化生活，拓寬德育教育渠道。

目前，保險(xiǎn)公司未能建立起強(qiáng)大的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在支出端的風(fēng)險(xiǎn)不易控制。尚未建立起強(qiáng)大的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)平臺(tái)的原因在于：一方面，數(shù)據(jù)利用率水平較低，存在信息不對(duì)稱的情況，不能對(duì)主要醫(yī)療開支進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，從而產(chǎn)生無法有效控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的問題；另一方面，保險(xiǎn)公司未能與醫(yī)院廣泛開展病歷資源聯(lián)網(wǎng)共享的工作，無法真實(shí)地了解投保人的健康情況，投保人帶病投保的情況時(shí)有發(fā)生。

三、“平安模式”對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的積極影響

“平安模式”主要包含兩個(gè)方面：第一，以“平安好醫(yī)生”App為核心，以醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”的形式來打造醫(yī)療O2O閉環(huán)，形成以家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生聯(lián)動(dòng)的“線上醫(yī)生+簽約名醫(yī)和門診醫(yī)生”聯(lián)動(dòng)的線下組合模式；第二，以“萬家診所”為核心，通過“線上加盟，建立標(biāo)準(zhǔn)”的形式構(gòu)建線下診所聯(lián)盟，搭建全國診療服務(wù)平臺(tái)。另外，還未上線的萬家學(xué)院板塊和平安集團(tuán)旗下的移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)——知鳥合作，旨在打造中國診所健康教育第一平臺(tái)。

（一）投保簡便低費(fèi)率

2015年，“平安好醫(yī)生”推出了國內(nèi)首款主打“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”概念的個(gè)人互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品——“抗癌衛(wèi)士”，該產(chǎn)品借助互聯(lián)網(wǎng)渠道實(shí)現(xiàn)線上投保、核保、理賠、支付服務(wù)全流程，減少了保險(xiǎn)公司的營業(yè)成本。最低保費(fèi)65元/年，最高可賠付100萬元，免體檢投保，續(xù)保免核保，具有“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下特有的“低保費(fèi)、高保障、投保便捷”的特點(diǎn)。這不僅使該保險(xiǎn)產(chǎn)品具有了價(jià)格優(yōu)勢(shì)，增加了保費(fèi)收入，還在一定程度上解決了收入端的激勵(lì)問題。

（二）健康管理控成本

在“平安好醫(yī)生”平臺(tái)購買各類健康卡以及保險(xiǎn)產(chǎn)品的用戶，將享受該平臺(tái)自建的全科、?？漆t(yī)生隊(duì)伍為投保人提供家庭醫(yī)生、專科問診一對(duì)一健康在線咨詢服務(wù)。通過圖文語音、實(shí)時(shí)對(duì)話的形式，實(shí)時(shí)解答疾病、用藥、營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)等問題。同時(shí)，與其簽約的5000名三甲專家醫(yī)師也將提供線上服務(wù)，疑難雜癥有問必答。甚至通過在線咨詢無法解決問題的患者，只要通過“平安好醫(yī)生”移動(dòng)端即可完成名醫(yī)電話問診以及線下輕松預(yù)約簽約名醫(yī)額外提供門診加號(hào)、手術(shù)主刀的服務(wù)，解決就醫(yī)的后顧之憂。

作為管理式醫(yī)療的一種重要表現(xiàn)形式，平安以“平安好醫(yī)生”為載體實(shí)現(xiàn)線上醫(yī)網(wǎng)、藥網(wǎng)、信息網(wǎng)的“三網(wǎng)合一”，以“萬家診所”為契機(jī)構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)療診所聯(lián)盟，同時(shí)與醫(yī)藥器械、健康管理及護(hù)理等領(lǐng)域的垂直伙伴進(jìn)行深度合作，共同打造醫(yī)療健康全產(chǎn)業(yè)鏈。

在這種“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的“平安模式”下，面向大眾的高效的醫(yī)療健康增值服務(wù)將成為挖掘潛在投保人以及激勵(lì)潛在投保人投保的重要舉措；另一方面，這些服務(wù)可以預(yù)見性地為投保人進(jìn)行健康管理，引導(dǎo)其養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，降低患病概率，減少就醫(yī)成本，從而減少保險(xiǎn)公司未來潛在的賠付支出，間接地增強(qiáng)了保險(xiǎn)公司在支出端的風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

平安和全國2000多家公立醫(yī)院建立了長期合作關(guān)系，并且通過全球領(lǐng)先的HALO風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)，對(duì)大量件均理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解每家醫(yī)院的醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)，找到費(fèi)用高、效率低的醫(yī)院，介入醫(yī)院費(fèi)用管理與監(jiān)控，避免“過度檢查、過度診療”的情況出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了支出端有效控制理賠風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。同時(shí)，平安以統(tǒng)一的診所標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證體系，通過不同程度的加盟形式，將線下各類民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源進(jìn)行整合，推進(jìn)分級(jí)診療中基礎(chǔ)醫(yī)療的落地實(shí)施。這一舉措有利于更好地避免保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫節(jié)情況的出現(xiàn)，將對(duì)投保人在就醫(yī)過程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用開支進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，有效地改變醫(yī)生、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人三者信息不對(duì)稱的現(xiàn)狀，進(jìn)一步加強(qiáng)在支出端的管控能力。

（四）健康教育增意識(shí)

“平安好醫(yī)生”中的健康資訊板塊以及還未上線的“萬家學(xué)院”板塊，都將對(duì)線上用戶進(jìn)行潛移默化的健康知識(shí)普及教育，促進(jìn)用戶提高對(duì)自身健康狀況的管理意識(shí)，從而激發(fā)其購買健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)。這種意識(shí)也會(huì)反作用于投保人，使其更加注重自身的身體健康狀況，如此形成良性循環(huán)。這種健康教育方式不僅可以增強(qiáng)人們的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，還可以更好地管住“入口”，減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

四、“平安模式”面臨的挑戰(zhàn)

（一）診所聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)難統(tǒng)一

目前，加盟“萬家診所”的診所形式有四類，分別是：接入網(wǎng)絡(luò)的“上線診所”、安裝萬家診所系統(tǒng)的“認(rèn)證診所”、授權(quán)使用萬家診所品牌的“加盟診所”和按照萬家診所標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)制運(yùn)營的“旗艦診所”。平安對(duì)這四類加盟診所都允許技術(shù)、設(shè)備自留，這就會(huì)導(dǎo)致各加盟診所的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊。此外，中國診所市場(chǎng)相當(dāng)分散，想要達(dá)到統(tǒng)一的“國際標(biāo)準(zhǔn)”十分困難，即使達(dá)到統(tǒng)一，恐怕也只是“低標(biāo)準(zhǔn)”的統(tǒng)一。而且各診所的加盟程度不同，即使通過認(rèn)證，對(duì)各診所進(jìn)行監(jiān)管的難度也非常大。

（二）市場(chǎng)競爭壓力大

此前，已有與“萬家診所”模式類似的較為成熟的公司在運(yùn)作，如“好大夫”在線，這就會(huì)使后來者很難在數(shù)據(jù)量和醫(yī)生黏性上超過前者。同時(shí)，有自建診所設(shè)想的并非平安一家，“杏仁醫(yī)生”已經(jīng)對(duì)外披露了其第一家線下醫(yī)生工作室的照片，門診占地600多平方米，有10多個(gè)診室和2個(gè)治療室，環(huán)境和丁香園診所相差無幾。因此，平安若只依靠“平安好醫(yī)生”的數(shù)百名全職醫(yī)生，其診療能力將大大受限。

（三）線上線下結(jié)合不緊密

目前，“平安好醫(yī)生”和“萬家診所”分別作為兩個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行醫(yī)療健康領(lǐng)域的線上線下探索。對(duì)于前者，有些用戶反映線上問診過于“雞肋”，作用不明顯；而后者又處于初創(chuàng)階段。如果平安不能將二者進(jìn)行有效緊密的結(jié)合，就很難打造完整的O2O閉環(huán)，最終難以使健康險(xiǎn)落地。

五、對(duì)“平安模式”未來發(fā)展的政策建議

（一）國家支持政策要落地

政府部門應(yīng)消除所有制歧視，依法將保險(xiǎn)公司投資的符合條件的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，打通醫(yī)保系統(tǒng)。同時(shí)，要依法落實(shí)對(duì)于保險(xiǎn)公司投資的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策，從而優(yōu)化保險(xiǎn)公司投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策環(huán)境。

（二）提高保險(xiǎn)公司投資的專業(yè)性

目前，我國商業(yè)保險(xiǎn)公司投資、經(jīng)營醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚處于探索階段，缺乏經(jīng)驗(yàn)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行體制及經(jīng)營模式完全不同于一般的商業(yè)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)公司要想成功投資并運(yùn)營醫(yī)院，需要長期摸索并積累經(jīng)驗(yàn)。

為此，國內(nèi)保險(xiǎn)公司可以借鑒國外保險(xiǎn)公司成功的經(jīng)驗(yàn)。就投資而言，保險(xiǎn)公司應(yīng)從集團(tuán)層面出發(fā)，設(shè)立醫(yī)療健康投資公司來作為產(chǎn)業(yè)投資的主體，增加投資的專業(yè)性，降低投資風(fēng)險(xiǎn)。

（三）鼓勵(lì)開發(fā)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是把提供醫(yī)療服務(wù)與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金（保險(xiǎn)保障）結(jié)合起來，通過保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務(wù)。我國應(yīng)鼓勵(lì)開發(fā)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以允許投保人預(yù)付費(fèi)給已經(jīng)自建或者投資加盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司為病人指定其自建或投資合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。病人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病時(shí)，可享受優(yōu)惠。保險(xiǎn)公司將對(duì)醫(yī)生的行醫(yī)過程進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)生在做某些重大手術(shù)或?yàn)椴∪颂峁╊~外服務(wù)之前需要得到保險(xiǎn)公司的批準(zhǔn)。同時(shí)，每位病人每次看病的費(fèi)用設(shè)有上限，病人獲得的額外服務(wù)將從有限的額度中扣除。公司按人數(shù)付費(fèi)方式給予醫(yī)生團(tuán)體補(bǔ)貼，如果醫(yī)療費(fèi)用超過了按人數(shù)付費(fèi)的金額，對(duì)于超額部分，醫(yī)生團(tuán)體得不到相應(yīng)的補(bǔ)償，要自己承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。這樣就使保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，有助于降低醫(yī)療費(fèi)用，有效控制支出端風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于提高了風(fēng)險(xiǎn)控制能力，保險(xiǎn)公司對(duì)此類產(chǎn)品的定價(jià)可以低于市場(chǎng)上其他健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)，在價(jià)格上對(duì)投保人也更具吸引力，最終形成雙贏局面。

六、結(jié)語

據(jù)調(diào)查資料顯示，年齡在20歲至39歲的人群普遍呈現(xiàn)出高知、易接受新事物、高收入和年輕化的特點(diǎn)，而且這批由75后到90后組成的網(wǎng)絡(luò)主流消費(fèi)群體崇尚便捷、省時(shí)，自身對(duì)健康保險(xiǎn)和健康服務(wù)的需求旺盛，同時(shí)也更愿意通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)讓自己和家人享受健康保險(xiǎn)和健康服務(wù)的保障。與此同時(shí)，我國老齡化、城鎮(zhèn)化、疾病譜變化等趨勢(shì)促使全社會(huì)醫(yī)療健康消費(fèi)快速增長，民眾通過購買健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)轉(zhuǎn)嫁自身醫(yī)療健康費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)，享受更好的健康指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)的需求增加。而圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+醫(yī)療”的“平安模式”恰為民眾購買和享受健康保險(xiǎn)、健康管理服務(wù)提供了時(shí)效性強(qiáng)、交易成本低、交互性和靈活性優(yōu)勢(shì)明顯的方式和途徑。但是“平安模式”在運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)和日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、改善健康保險(xiǎn)定價(jià)模式和支出端醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控模式上仍存在很大發(fā)展空間。