劉向龍劉　猛余愛民左玉芝楊　玲于明克

（1.解放軍第二五一醫(yī)院，河北　張家口075000；2.解放軍66188部隊醫(yī)院，河北　宣化075100；3.解放軍66455部隊門診部，河北　張家口075000；4.河北省張家口市第二醫(yī)院，河北　張家口075000）

側(cè)臥位直腿牽拉法治療腰椎間盤突出癥療效觀察

劉向龍1劉猛2△余愛民3左玉芝1楊玲4于明克1

（1.解放軍第二五一醫(yī)院，河北張家口075000；2.解放軍66188部隊醫(yī)院，河北宣化075100；3.解放軍66455部隊門診部，河北張家口075000；4.河北省張家口市第二醫(yī)院，河北張家口075000）

目的觀察側(cè)臥位直腿牽拉法對腰椎間盤突出癥的治療效果和對SF-36生活質(zhì)量的影響。方法將90例符合納入標準的病例按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，治療組常規(guī)推拿按摩法配合側(cè)臥位直腿牽拉法治療，對照組應(yīng)用常規(guī)推拿按摩法治療。每周2次，每次按摩30 min，10次為1療程。在治療前、后腰椎JOA評估、SF-36生活質(zhì)量和治療效果進行評分和記錄。結(jié)果治療組總有效率要優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在對腰椎JOA評估的評價中，治療組改善腰背疼痛、臀及下肢痛和/或麻木、步行能力、壓痛和/或按壓時放射痛、睡覺翻身/站立/行走、長時間（1 h）坐位具有較好作用（P＜0.05或P＜0.01）；且治療組對改善腰背疼痛、睡覺翻身/站立/行走、長時間（1 h）坐位的效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。在對SF-36生活質(zhì)量評分的評價中，治療組改善生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感角色、精神健康具有較好作用（P＜0.05或P＜0.01）；且治療組對改善生理功能、生理職能、總體健康比對照組好（P＜0.05）。結(jié)論側(cè)臥位直腿牽拉法治療腰椎間盤突出癥療效顯著。

腰椎間盤突出癥側(cè)臥位直腿牽拉法中醫(yī)療法

椎間盤突出癥主要病因是椎間盤勞損變性、纖維環(huán)破裂或髓核脫出等，刺激或壓迫脊神經(jīng)、脊髓等引起的一系列癥狀群，臨床主要以腰背疼痛、下肢疼痛或麻木為主要表現(xiàn)［1-4］。本病歸屬于中醫(yī)“腰痛”“腰腿痛”范疇［4］。中醫(yī)應(yīng)用推拿療法對腰椎間盤突出引起的下肢疼痛麻木具有獨特療效［4-6］，其治療方法延綿至今，并得到后世醫(yī)家諸多改進和創(chuàng)新。本研究以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，通過從生物力學角度采用側(cè)臥位直腿牽拉法對腰椎間盤突出癥進行了較為系統(tǒng)的臨床治療和跟蹤觀察?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫(yī)診斷參照《中國整脊學》［2］。納入標準：符合腰椎間盤突出癥診斷標準；同意參加本臨床試驗并簽署知情同意書；年齡18～55周歲，性別不限；影像學符合CT或MRI片子上腰椎間盤突出壓迫相應(yīng)的脊髓者；腰部疼痛并伴下肢有疼痛或麻木者。排除標準：腰椎間盤髓核脫出或突出嚴重者、脊柱急性損

1.2臨床資料選擇2012年5月至2014年5月在我院門診就診的腰椎間盤突出癥患者共90例。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將90例患者分為治療組與對照組。治療組45例，女性21例，男性24例；年齡29～52歲，平均（41.73±10.84）歲；病程4～28.5年，平均（19.45± 14.73）年。對照組45例，女性23例，男性22例；年齡27～53歲，平均（40.57±12.49）歲；病程3.5～27年，平均（16.69±11.45）年。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組采用掌根推法進行放松：術(shù)者站在患側(cè)，對膀胱經(jīng)及膽經(jīng)的走向部位用掌根著力，手法力度做到輕而不浮，重而不滯地呈單方向的直線推動由上至下，反復(fù)3次，以達到使臀部及下肢的肌肉得到有效緊張的目的。治療手法上常用4種按摩手法交替進行。1）點穴法：術(shù)者對患側(cè)下肢的承扶、委中、承山、跗陽、阿是穴及，下肢各肌肉壓痛點用雙大拇指點按。2）揉捻法：術(shù)者用雙拇指指腹交替對患側(cè)膀胱經(jīng)和膽經(jīng)回旋揉捻，順經(jīng)脈巡行自上而下，對于壓痛或者肌肉痙攣僵硬部位，可根據(jù)情況加重手法和延長按摩時間。3）動法：術(shù)者用四指背側(cè)及其掌指關(guān)節(jié)著力于患側(cè)的治療部位，術(shù)者肘關(guān)節(jié)微屈曲，以四指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)為支點，腕關(guān)節(jié)屈伸和前臂的旋轉(zhuǎn)，順著膀胱經(jīng)、膽經(jīng)自上而下動，反復(fù)2次，且保證術(shù)者產(chǎn)生的力持續(xù)地作用在肌肉。4）側(cè)扳法：囑患者健側(cè)臥位，健肢伸直在下，上肢置于胸前。患肢屈曲在上，上肢置于身后。術(shù)者站于患側(cè)，一手扶住患者健側(cè)肩前，另一手的前臂尺側(cè)頂住患者臀后。術(shù)者通過兩手相對用力，逐漸加大對患者腰部的旋轉(zhuǎn)角度，當達到最大限度時用力旋轉(zhuǎn)。治療組所采用的側(cè)臥位直腿牽拉手法，在常規(guī)治療腰推手法之后，針對患者下肢疼痛麻木實行牽拉法，主要操作過程為：術(shù)者在患者前側(cè)，患者患側(cè)下肢在上。將患者健側(cè)大腿伸直，術(shù)者用右手固定患者健側(cè)大腿防止松動及屈膝，患者患側(cè)大腿保持直線的狀態(tài)，將患側(cè)大腿向患者的頭部方向連續(xù)牽拉10次，直至讓患者后大腿感到牽拉感。每周2次，每次按摩30min，10次為1療程。

1.4療效評價1）參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］。治愈：腰腿痛癥狀消失，腰部活動功能正常，直腿抬髙試驗陰性，能恢復(fù)正?；顒蛹肮ぷ?，療效率＞90%。顯效：腰腿痛癥狀明顯減輕，腰部活動功能基本正常，直腿抬高試驗＞70°，能恢復(fù)正?；顒蛹肮ぷ?，療效率＞70%。有效：腰腿痛癥狀減輕，腰部活動功能較治療前明顯改善，直腿抬高試驗＞60°，生活可自理，療效率＞30%。無效：主要癥狀、體癥無好轉(zhuǎn)，療效率＜30%。2）采取日本腰椎JOA評分標準評價癥狀積分［7］，于治療前后進行評估，評價腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀的改善情況。3）應(yīng)用健康調(diào)查簡表（SF-36）評價患者生活質(zhì)量。4）記錄治療期間出現(xiàn)的不良事件。

1.5統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（表示，兩組治療前后比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料兩組總體療效評價采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床療效比較見表1。治療組總有效率明顯高于于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者療效比較（n）

2.2兩組治療前后腰椎JOA評分比較見表2。治療后，治療組改善腰背疼痛、臀及下肢痛和/或麻木、步行能力、壓痛和/或按壓時放射痛、睡覺翻身/站立/行走、長時間（1 h）坐位具有較好作用（P＜0.05）；對照組的腰背疼痛得到有效改善（P＜0.05），其余癥狀雖有改善，但與治療前比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組改善腰背疼痛、睡覺翻身/站立/行走、長時間（1 h）坐位的效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前臨床癥狀積分比較（分，

表2　兩組治療前臨床癥狀積分比較（分，

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組　別　時間　腰背疼痛　臀及下肢痛和/或麻木　步行能力　壓痛和/或按壓時放射痛　直腿抬高實驗　感覺障礙　肌力　膝或跟腱反射　睡覺翻身/站立/行走　彎腰　長時間（1h）坐位　舉物治療組　治療前4.73±1.72 4.37±1.88 2.26±1.81 4.21±1.62 4.09±1.25 0.41±0.84 0.23±0.64 0.48±1.09 4.10±1.06 4.23±1.38 4.03±1.29 4.25±1.51（n=45）　治療后5.91±1.42*△5.29±1.38*2.83±1.04*4.88±1.47*4.48±1.52 0.29±0.74 0.10±0.47 0.76±0.92 4.92±0.96*△4.50±1.03 3.38±1.00*△4.52±1.37對照組　治療前4.69±1.62*4.65±1.59 2.31±1.65 4.25±1.53 4.11±1.27 0.40±1.01 0.21±0.70 0.50±0.86 4.21±1.02 4.40±1.12 4.10±1.39 4.30±1.57（n=45）　治療后5.31±1.74 4.93±1.55 2.51±1.74 4.53±1.73 4.31±1.91 0.32±0.87 0.10±0.49 0.70±0.91 4.31±1.30 4.40±1.44 3.97±0.75 4.40±1.59

2.3兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較見表3。治療后，治療組改善生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感角色、精神健康具有較好作用（P＜0.05或P＜0.01）；對照組的生理功能、生理職能、總體健康得到明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），其余軀體疼痛、情感角色、精神健康、活力、社會功能雖有改善，但與治療前比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組對改善生理功能、生理職能、總體健康較對照組好（P＜0.05）。

表3　兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（分，

表3　兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（分，

組別　時間　生理功能　社會功能　軀體疼痛　活力　生理職能　精神健康　情感角色　總體健康治療組　治療前60.69±6.38 24.76±7.62 39.41±12.73 31.31±6.28 48.09±6.37 51.06±10.83 43.69±7.47 56.84±7.95（n=45）　治療后82.53±11.72**△41.38±12.70**△48.34±8.61*37.72±6.31*56.81±7.84 59.32±7.38 51.39±8.04*68.52±9.53*△對照組　治療前61.37±9.52 24.58±6.83 40.07±9.58 30.47±5.89 50.18±6.97 52.19±8.52 42.81±6.74 58.05±10.42（n=45）　治療后71.27±11.51 37.26±8.06 45.51±7.92 35.62±7.43 51.09±10.84 56.72±9.31 48.82±9.03 63.71±11.76

2.4安全性評價治療組與對照組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)或中途退出治療研究。

3　討　論

多年來有關(guān)腰椎間盤突出癥的主要發(fā)病機制以機械壓迫和化學性神經(jīng)根炎的學說被廣泛接受［1-4，7］，而有關(guān)為腰屈伸肌力的改變是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥發(fā)作、遷延反復(fù)或加重的重要機制之一［8-10］。軀干肌力平衡對腰椎生物學穩(wěn)定性具有重要意義，依據(jù)這一特性，通過減輕神經(jīng)根的壓迫，從而有利于減輕受壓迫神經(jīng)根周圍的炎癥和充血水腫，故認為治療腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵在于通過增強腰部肌肉力量，使腰椎的正常生理形態(tài)，維持腰椎、脊椎的生物力學平衡［11-12］。

中醫(yī)推拿手法通過幾千年的演變和傳承，至今對本病的治療起到主要作用［13-15］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為中醫(yī)推拿可以通過放松腰臀部肌肉痙攣，牽拉使腰椎間隙增寬，以降低椎間盤內(nèi)壓力，增加椎間盤外在壓力，以調(diào)節(jié)后關(guān)節(jié)，使粘連的關(guān)節(jié)得以松解，減輕關(guān)節(jié)、神經(jīng)根和椎間盤周圍的炎癥水腫。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率要優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在對腰椎JOA評估的評價中，治療組改善腰背疼痛、臀及下肢痛和/或麻木、步行能力、壓痛和/或按壓時放射痛、睡覺翻身/站立/行走、長時間（1 h）坐位具有較好作用（P＜0.05或P＜0.01）；且治療組對改善腰背疼痛、睡覺翻身/站立/行走、長時間（1 h）坐位的效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。在對SF-36生活質(zhì)量評分的評價中，治療組改善生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、精神健康具有較好作用（P＜0.05或P＜0.01）；且治療組對改善生理功能、生理職能、總體健康比對照組好（P＜0.05）。在對結(jié)果的分析中，筆者認為本研究通過獨特的側(cè)臥位直腿牽拉法，利用機械力量，以骨骼作為杠桿，兩邊關(guān)節(jié)作為支點，從恢復(fù)失衡的人體力學結(jié)構(gòu)出發(fā)，通過術(shù)者對腰背肌肉的牽拉，使腰背肌肉得到松解，增強腰椎深部韌帶、椎間盤等脊柱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、恢復(fù)椎間盤周圍的正常間隙，減少壓迫，且通過機械鍛煉腰背肌肉，可以促進腰背肌肉、脊柱關(guān)節(jié)周圍血運循環(huán)，改善充血水腫，降低炎癥反應(yīng)，從而增強肌力協(xié)調(diào)性和平衡功能，減少椎間盤的進一步損傷，恢復(fù)腰椎及腰椎間盤周圍組織的正常生理形態(tài)和生物力學的平衡模式。

總之，側(cè)臥位直腿牽拉法治療腰椎間盤突出癥療效顯著，這一推拿手法的治療作用主要與通過調(diào)整腰椎順應(yīng)性，緩解痙攣；改善突出髓核與神經(jīng)根的相對位置，以達到減輕或解除對神經(jīng)根壓迫；并通過牽拉以松解粘連，被動運動以促進血液循環(huán)，減輕神經(jīng)根周圍炎癥、水腫，以緩解腰背、下肢的麻木、疼痛不適。從而為今后臨床有效治療腰椎間盤突出癥拓展新思路、新方法。

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R681.5+3

B

1004-745X（2016）09-1752-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.034

（電子郵箱：321loveme@163.com）傷、重度骨質(zhì)疏松、已手術(shù)治療者；未控制的高血壓、心腦和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、合并有嚴重神經(jīng)、精神心理因素者或不愿加入本研究者；不能排除腰椎結(jié)核、腫瘤者；妊娠及哺乳期婦女；近3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者。

2016-01-13）