葉鷺萍　楊獻(xiàn)軍　蔡婉瓊

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自我管理軟件在慢性心力衰竭患者護(hù)理中的應(yīng)用

葉鷺萍楊獻(xiàn)軍蔡婉瓊

目的：運(yùn)用自我管理軟件建立新的疾病自我管理模式，實現(xiàn)對心力衰竭患者疾病的連續(xù)性管理，改善疾病預(yù)后。方法：選取2013年9月～2015年9月我院接受治療的心力衰竭患者64例，隨機(jī)分為對照組31例，試驗組33例，對照組采用常規(guī)護(hù)理；試驗組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用自我管理APP軟件對患者實施為期6個月的疾病管理，并電話隨訪干預(yù)，評價患者半年后自我護(hù)理行為和服藥依從性。 結(jié)果：患者的服藥依從性試驗組高于對照組，在自我護(hù)理行為能力方面，試驗組患者在體重測量、癥狀就診、運(yùn)動鍛煉、液體攝入方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：運(yùn)用自我管理APP讓患者和家屬主動參與藥物、體重、運(yùn)動、癥狀等方面的自我管理，提高遵醫(yī)行為，改善預(yù)后，體現(xiàn)以患者為中心，展示個性化的健康管理新思維。

自我管理軟件；心力衰竭；疾病自我管理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.017

慢性心力衰竭(CHF)，是一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為乏力、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、水腫等，是各種心血管疾病的終末階段，因其病程相對較長，且反復(fù)遷延，需要長期治療和照護(hù)，很多心力衰竭患者正因為出院后缺乏自我護(hù)理知識和對疾病的相關(guān)認(rèn)識，導(dǎo)致再次或多次入院，使得患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，生活質(zhì)量下降[1-2]。也有研究指出，缺乏自我管理行為和服藥依從性是影響心力衰竭預(yù)后的關(guān)鍵[3]。因此促進(jìn)慢性心力衰竭患者對疾病的自我管理，改善預(yù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)，是護(hù)理的難點。我科對心力衰竭患者運(yùn)用自我管理APP軟件建立疾病的自我管理，并加強(qiáng)隨訪，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年9月～2015年9月我院治療的心力衰竭患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年頒布的《中國心力衰竭診斷與治療指南》[4]。(2)心功能Ⅱ～Ⅳ級，參照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)1928 年心功能分級。(3)自愿參加本研究，并簽署同意書。(4)小學(xué)文化程度以上，具有一定閱讀和學(xué)習(xí)的能力。(5)可以接受電話隨訪。(6)自身或者照護(hù)者具有安卓手機(jī)可以下載“心力衰竭管理”APP。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心力衰竭合并其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者。(2)肢體功能嚴(yán)重障礙者。(3)認(rèn)知功能障礙者。(4)無家庭照護(hù)者。將64例患者隨機(jī)分為試驗組33例，其中男14例，女17例；年齡(69.45±13.13)。對照組31例，其中男16例，女17例；年齡(74.79±9.72)。對照組中有1例患者由于照護(hù)者不支持中途放棄；試驗組中1例由于病情惡化無法堅持，1例反映由手機(jī)軟件指導(dǎo)干預(yù)行為難以堅持，主動放棄。最后完成6個月研究過程的患者共61例，其中對照組30例，試驗組31例，兩組在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組住院期間采取常規(guī)的治療和護(hù)理，包括病情觀察和實施護(hù)理措施，低鹽低脂飲食，保持情志穩(wěn)定，出院當(dāng)日指導(dǎo)帶藥1周的注意事項并告知門診隨訪的時間。

1.2.2試驗組采用常規(guī)的治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，在患者病情穩(wěn)定后教會患者或者長期照護(hù)者使用手機(jī)下載自我管理軟件APP，詳細(xì)講解軟件內(nèi)容，指導(dǎo)如何進(jìn)行自我護(hù)理的綜合評估和制定個性化的護(hù)理任務(wù)，建立患者對自身疾病的動態(tài)管理。出院當(dāng)日對其APP軟件的智能提醒功能進(jìn)行設(shè)定，包括測量提醒，用藥提醒，護(hù)理任務(wù)提醒。對所有患者的健康狀況均實施一致、連續(xù)、統(tǒng)一管理方式，出院時指導(dǎo)，出院3 d電話隨訪，出院1周門診隨訪，以后每周1次電話隨訪1個月，1個月后每2周電話隨訪，出院6個月門診隨訪，確保信息和管理的延續(xù)性。APP軟件主要指導(dǎo)內(nèi)容包括：(1)液體管理。記錄每次出量、入量，于每日7∶00統(tǒng)計并評估，液量限制在1500～2000 ml/d，保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml[5]。(2)藥物管理。出院時，護(hù)士遵醫(yī)囑依出院帶藥的種類對服用方法和時間進(jìn)行設(shè)定，避免漏服少服。對有服用地高辛的患者，指導(dǎo)其每日服用前數(shù)脈搏，小于60次/min服用前咨詢醫(yī)師護(hù)士。(3)測量提醒。每日測量體重，3 d內(nèi)體重突然增加2 kg以上，同時關(guān)注有無水腫，考慮鈉、水潴留(隱性水腫)[5]，需要就診咨詢醫(yī)師是否需要利尿或加大利尿劑的劑量。有條件的患者，每日監(jiān)測血壓并記錄在APP里，就醫(yī)時醫(yī)師便于參考其家庭自測血壓。(4)護(hù)理任務(wù)提醒。據(jù)患者的病情和實施能力，指導(dǎo)相應(yīng)的運(yùn)動鍛煉，如慢步走、練呼吸操、打太極等。(5)指導(dǎo)患者閱讀和觀看“養(yǎng)心講堂”心力衰竭健康教育知識和視頻。(6)在“我的醫(yī)師”里通過掃描添加主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士的二維碼，便于聯(lián)系。

1.3評價工具

1.3.1改良心力衰竭患者自我護(hù)理行為量表(EHFScB-9)，該量表是由Jaarsma帶領(lǐng)歐洲心血管護(hù)理團(tuán)隊結(jié)合心力衰竭患者的臨床護(hù)理需求開發(fā)，于2008年由王麗萍等[6]引進(jìn)并進(jìn)行信效度的檢驗，其Cronbach’s α=0.83。該量表共9個條目，每項反向計分方式，分為完全同意(1分)、基本同意(2分)、中立態(tài)度(3分)、基本不同意(4分)、完全不同意(5分)，得分越高則CHF患者自我護(hù)理水平越低[7]。

1.3.2Morisky服藥依從性量表[8]，該問卷量表Cronbach’s α=0.83，前7個問題是二分類答案，答“否”計1分，答“是”計0 分，其中第5題反向計分，第8題答案為Likert 5等級計分，即從不(1分)、偶爾(0.75分)、有時(0.5分)、經(jīng)常(0.25分)、所有時間(0分)，量表滿分為8分，得分<6分為依從性低，得分6～7分為依從性中等，得分8分為依從性高。得分越低，依從性越低[9]。

1.3.3評價方法出院前1 d由不參與實驗分組和干預(yù)過程的研究小組人員對心力衰竭患者自我護(hù)理行為量表和Morisky服藥依從性量表進(jìn)行評價，并在6個月后門診隨訪時再進(jìn)行相關(guān)評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17軟件，計量資料的比較采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組干預(yù)后EHFSCB-9量表9個條目得分比較(表1)

表1　兩組患者干預(yù)后EHFSCB-9量表9個條目得分比較(分，±s)

2.2兩組患者干預(yù)前后EHFSCB-9總分與Morisky量表評分總分比較(表2)

表2　兩組患者干預(yù)前后EHFSCB-9得分和 Morisky得分比較(分，

注：兩組患者干預(yù)前后EHFSCB-9和Morisky得分比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3　討　論

3.1慢性心力衰竭患者疾病自我管理新思維的挑戰(zhàn)近20年來，新型藥物的使用及外科治療技術(shù)的發(fā)展，使心力衰竭患者的治療有了很大提升，降低了心力衰竭死亡率[10]，但再住院率仍居高不下，有報道顯示，我國的心力衰竭患者再住院率是同期心血管病住院的20%[11]。頻繁再住院對家庭、對社會、對公共衛(wèi)生都是一個負(fù)擔(dān)，所以對所有心力衰竭患者提供心力衰竭方面健康教育，加強(qiáng)疾病自我管理更具重要性。在歐洲的一項mata分析指出，對心力衰竭患者進(jìn)行疾病的管理干預(yù)可降低再住院率30%，降低再住院后死亡率18%[12]。我科是把自身疾病自我管理信息化，利用手機(jī)下載“心力衰竭管理”APP軟件，通過模塊設(shè)定來制定個性化疾病管理計劃，實現(xiàn)對疾病的連續(xù)性管理。

3.2自我管理軟件能提高心力衰竭患者的自我護(hù)理能力在臨床心力衰竭惡化的原因分析發(fā)現(xiàn)，藥物治療依從性、飲食控制鈉鹽攝入、監(jiān)測體重、運(yùn)動狀況等等都是加重疾病的主要原因[13]。通過干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，患者對“每日體重的監(jiān)測”“水腫后就診”“體重加重就診”“限制液體攝入量”“遵醫(yī)服藥”以及“規(guī)律的運(yùn)動鍛煉”這些條目對應(yīng)的管理項目均有得到重視，試驗組與對照組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這前4項條目實際上都是體現(xiàn)在心力衰竭患者液體儲留方面，體內(nèi)的水鈉儲留會加重心臟負(fù)荷，加重病情。通過軟件設(shè)定的功能提醒督促患者每日起床后測量體重，家屬監(jiān)督；出量和入量每天記錄，密切監(jiān)測自身身體變化，觀察有無水腫情況，評估水鈉儲留與否；在養(yǎng)生講堂的健康宣教版塊，如什么是慢性心力衰竭和如何低鹽飲食等，患者住院期間接受護(hù)士健康指導(dǎo)，出院后通過再學(xué)習(xí)加深了解疾病的相關(guān)知識，提高患者對疾病的認(rèn)識。在功能鍛煉方面，根據(jù)患者的病情和實施能力，遵醫(yī)囑予設(shè)定個性化的護(hù)理任務(wù)，如慢步走、打太極、呼吸操等，電話隨訪督促。結(jié)果顯示試驗組患者的運(yùn)動鍛煉依從性比對照組高，體力的適當(dāng)恢復(fù)也提高了患者自我護(hù)理行為能力，這與胡學(xué)捷等[14]的研究結(jié)果一致。表1中還有3個條目“氣促加重時就診”“感覺疲勞時就診”“低鹽飲食”對照組與試驗組的差異不明顯，分析原因為當(dāng)心力衰竭氣促發(fā)作時患者比較難耐受，主動就醫(yī)緩解癥狀可能性比較大；感到疲勞時就診，心力衰竭患者因運(yùn)動耐力下降，病情反復(fù)，相對而言容易疲勞，易引起忽視，經(jīng)問診多數(shù)患者會采取靜臥休息減輕疲勞感而非立即就醫(yī)；而對于飲食方面，心力衰竭患者多有基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓等，病程長，健康教育是低鹽低脂飲食，故多數(shù)患者在飲食方面的依從性會相對穩(wěn)定。

3.3個性化提醒的功能提高了患者的服藥依從性護(hù)士在患者出院前把出院帶藥按照醫(yī)囑進(jìn)行設(shè)定，避免了漏服，表2中試驗組經(jīng)過干預(yù)后其Morisky量表得分高于對干預(yù)前，提示干預(yù)后患者服藥依從性提高。藥物依從性不高是導(dǎo)致心力衰竭患者再入院的最主要因素。因此對患者出院后藥物服用督促指導(dǎo)，使患者重視用藥，家屬積極督導(dǎo)用藥十分必要。

通過APP的模式實施對疾病的規(guī)范化自我管理項目，讓患者和家屬主動參與藥物、體重、運(yùn)動、癥狀等方面的管理，主動調(diào)整生活方式，監(jiān)測和管理疾病，并提高服藥依從性，間斷性電話隨訪和定期門診隨訪也對患者起到督促提醒作用，把自我護(hù)理行為變成習(xí)慣，促進(jìn)慢性心力衰竭患者的預(yù)后，也建立起友好的醫(yī)護(hù)患溝通平臺。

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(本文編輯劉學(xué)英)

Application of self-management software in nursing of chronic heart failure patients

YE Lu-ping,YANG Xian-jun,CAI Wan-qiong

(The Second People’s Hospital Affiliated to Fujian Universtiy of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou350000)

Objective:To apply self-management software to establish new disease self-management mode, achieve continuous management on heart failure patients’ disease, and improve disease prognosis.Methods:Selected 64 heart failure patients receiving treatment in our hospital from September 2013 to September 2015, randomly divided them into control group with 31 patients and experimental group with 33 patients. The control group adopted routine nursing; the experimental group applied self-management APP software on the basis of routine nursing to implement 6-month disease management on patients, conducted telephone follow-up intervention, assessed patients’ self-nursing behavior and medication compliance after half a year.Results:The medication compliance of patients in the experimental group was higher than that of the control group. In self-nursing behavior ability, patients in the experimental group were better than those of the control group in aspects of weight measurement, symptom treatment, exercise and liquid absorption, and the differences were of statistical significance (P<0.05).Conclusion:Applying self-management APP can make patients and their families positively participate in self-management in aspects of medicine, weight, exercise and symptom, enhance treatment compliance, improve prognosis, embody patient-oriented concept and show new individualized health management thinking.

Self-management software;Heart failure;Disease self-management

350000福州市福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

葉鷺萍：女，本科，護(hù)師

2016-04-11)