廖燕錟+劉鳳彬+林茜+楊珊莉+邱麗芳+陳嵐榕+蔡素芳

[摘要]目的利用fMRI技術研究點按穴位法、常規(guī)方法誘發(fā)Bechterev屈曲反射法對腦功能重朔的影響。方法選擇2014年4月-2015年9月期間，福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院住院和門診符合納入標準23例右腦腦卒中的患者，先后隨機用點穴法及常規(guī)方法誘發(fā)左下肢Bechterev屈曲反射為刺激模式，采用組塊設計，使用fMRI檢測，利用spm8和xjview軟件數據分析。結果本研究兩種方法均以激活右側大腦和左側小腦為主；點穴方法對腦的激活主要有雙側小腦、雙側枕葉、雙側額葉、雙側顳葉，右中央旁小葉、右頂下小葉；常規(guī)方法對腦的激活主要有雙側小腦、雙側枕葉、雙側額葉，右中央旁小葉、右頂下小葉；點穴方法同常規(guī)方法比較，點穴方法激活腦區(qū)為左顳中回、右顳上回、右顳中回，常規(guī)方法未激活上述腦區(qū)，激活腦區(qū)結果差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01，K>10）。結論本研究兩種手法均能促進腦卒中患者腦部功能重組；點穴方法比常規(guī)手法更具有廣泛激活效應，其更易激發(fā)Bechterev屈曲反射的機制可能是點穴手法促進顳葉功能區(qū)對運動功能的補償。

[關鍵詞]丘墟穴位；穴位按壓；反射；腦卒中；功能性磁共振成像

恢復腦卒中患者下肢運動功能，尤其是步行能力，是臨床康復的主要目的之一。經丘墟穴誘發(fā)腦卒中患者下肢屈曲反射的治療方法比常規(guī)方法更容易激發(fā)屈曲反射、更有效地促進了腦卒中患者下肢運動功能的恢復，但是下肢屈曲反射屬于脊髓水平的反射，對腦卒中患者的作用機制尚不清楚，故本研究采用BOLD-fMRI方法進一步探討點穴方法誘發(fā)腦卒中患者屈曲反應的腦部激活效應。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年4月～2015年9月期間，按就診順序收集福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院住院和門診腦卒中符合納入標準患者23例。23例患者，病程15～73d，平均（56.0±27.8）d；年齡51～65歲，平均（52.4±9.3）歲；腦梗死16例，腦出血7例；男13例，女10例；均為右利手。入選標準：（1）符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的《腦血管病診斷標準》中的腦卒中診斷標準，病變側在右腦的患者；（2）病程在3個月以內生命體征穩(wěn)定者；（3）Brunnstrom分期在Ⅱ期～V期患者；（4）無明顯下肢踝關節(jié)被動運動受限的患者；（5）首次腦卒中，無其他急性疾病以及嚴重并發(fā)癥，無嚴重認知功能障礙且能主動配合fMRI檢測患者；（6）年齡75歲以下者；（7）愿意簽署知情同意書者。

1.2研究方法

同一患者先后隨機用點穴方法、常規(guī)方法誘發(fā)下肢Bechterev屈曲反射的同時進行腦部fMRI檢測對比研究，每種刺激方法間讓患者靜臥休息10min。

1.2.1點穴誘發(fā)Bechterev屈曲反射方法點按位置：丘墟穴。方法：患者仰臥位或坐位，治療師拇指末端點按患肢丘墟穴位，同時其余四指共同握住患側肢體遠端，拇指持續(xù)按壓穴位誘發(fā)患側下肢屈曲反射。拇指按壓穴位力度控制在3kg左右。

1.2.2常規(guī)Bechterev屈曲反射誘發(fā)方法患者仰臥位，治療師握患足的足趾被動屈曲以誘發(fā)患肢Bechterev屈曲反射。

1.3刺激模式

每種刺激手法采用組塊模式設計，靜息30s→刺激30s→靜息30s→刺激30s→直至掃描結束，重復5次，刺激頻率12次/min（1次/5s），總共時間300s。

1.4 fMRI檢測方法

采用GEHDX 3.0T磁共振掃描儀進行掃，首先采用3D-MPRAGE獲得矢狀位T1加權定位解剖像，然后采集BOLD-fMRI數據，共掃描230s，采用梯度回波成像序列（GRE-EPI）獲得T2加權圖像，EPI序列參數：重復時間2000ms，回波時間23ms，翻轉角90°，視野200mm×200mm，層厚4mm，矩陣64×64，層間距0mm，層數40。

1.5統(tǒng)計血處理

采用SPM8及xiview軟件進行數據處理和統(tǒng)計分析，統(tǒng)計分析采用單樣本t檢驗，計算出每個像素對應的t值，然后繪制成統(tǒng)計參數圖。根據平均腦功能圖得出腦激活區(qū)域的解剖位置，定位激活區(qū)的中心坐標、激活強度、Brodmann分區(qū)，描述大腦不同區(qū)域的激活情況。統(tǒng)計檢驗顯著性標準為P<0.01，連續(xù)激活像素數達到K=IO以上的區(qū)域考慮為有意義激活區(qū)。

2結果

2.1點穴方法對腦卒中患者的激活的腦區(qū)結果

與SPM8基線狀態(tài)比較，點穴方法對腦區(qū)的激活結果：左側小腦激活左小腦后葉；右小腦激活右小腦后葉；左側大腦激活枕葉（BAl8）、額上回（BA8，9）、顳上回（BA42，22）、顳中回（BA39）、扣帶回（BA24）；右側大腦激活枕葉（BAl8）、額上回（BA6）、額中回（BAIO）、中央旁小葉（BA4）、顳上回（BA41，22）、顳下回（BA20）、頂下小葉（BA40）。見表1，圖1。

2.2常規(guī)方法對腦卒中患者激活的腦區(qū)結果

與SPM8基線狀態(tài)比較，常規(guī)方法對腦區(qū)的激活結果：左側小腦激活左小腦后葉；右小腦激活右小腦后葉；左側大腦激活額葉（BA10，11）、枕下回（BAl7）；右側大腦激活枕葉（BAl8）、額上回（BAl0）、中央旁小葉（BA4）、頂下小葉（BA40）。見表2，圖2。

2.3點穴方法和常規(guī)方法比較有顯著性差異的腦區(qū)結果

點穴方法和常規(guī)方法比較，點穴方法激活了左側大腦顳中回（BA21）、右大腦顳上回（BA22）、右大腦顳中回（BA21），常規(guī)方法未激活上述腦區(qū)，激活腦區(qū)結果有顯著性差異（P<0.01，K>10）。點穴方法可能通過進一步激活腦卒中患者顳葉，從而促進患者下肢功能更有效的恢復。見表3，圖3。

3討論

腦卒中踝關節(jié)功能障礙引起的足下垂較為常見。腦卒中偏癱患者下肢功能恢復主要依靠大腦功能重組，主動訓練可以促進腦卒中患者腦部功能重組，然而不能主動踝背屈患者卻常常成為康復訓練的棘手問題，Bechterev屈曲反射法屬于Brunnstrom技術的訓練方法之一，常常首選用于誘發(fā)腦卒中患者踝關節(jié)內翻下垂，不能自主背屈的患者。本研究所取的“丘墟”穴，屬足少陽膽經穴，在足外踝的前下方趾長伸肌腱的外側凹陷處，點按它所誘發(fā)的反射運動可以用Bechterev屈曲反射機制來解釋。

近年來，利用血氧水平依賴性功能性磁共振成像（BOLD.fMRI）證明肢體主動及被動運動可以對腦卒中患者大腦功能重組的研究較多，卻少有對關于原始反射訓練方法的研究，Bechterev屈曲反射屬于脊髓水平的反射，對腦卒中患者腦部作用機制尚不清楚，故本研究采用BOLD-fMRI方法進一步探討B(tài)echterev屈曲反射是否對腦卒中患者大腦功能重組及點穴方法比常規(guī)方法更容易激發(fā)屈曲反射、更有效地促進了腦卒中患者下肢運動功能的恢復的腦部激活機制。

研究顯示兩種手法均對雙側腦部具有激活效應，激活以偏癱對側大腦為主，兩種方法均激活小腦后葉、中央旁小葉BA4（M1區(qū)）、右側大腦額上回BA6（輔助運動區(qū)SMA）。國外的研究普遍認為急性期腦梗死的腦功能區(qū)域激活模式為雙側大腦內各區(qū)域；小腦是中樞神經系統(tǒng)的重要組成部分，與運動、感覺、認知等多種腦機能相關，調節(jié)小腦功能具有促進腦損傷患者功能康復的潛力；運動的計劃是由大腦輔助運動區(qū)SMA和前運動皮層PMA和基底神經節(jié)以及皮層小腦參與，運動的編程由大腦初級運動皮層M1和脊髓小腦參與，說明該激活區(qū)和患者下肢運動控制有關。本研究表明兩種訓練方法均能促進腦卒中患者腦部的代償及功能重組。

點穴手法和常規(guī)手法比較后有顯著性差異的腦區(qū)為雙側大腦顳葉，以右側顳葉為主。由于丘墟穴系足少陽膽經之原穴，膽經與耳密切相關，即“膽經循行部位起于目外眥，上至頭角，下行到耳后，再折回上行，經額部至眉上，又向后折至風池穴，沿頸下行至肩上……”，本研究表明點按丘墟穴位激活腦部區(qū)域和膽經在頭部主要循行于耳周圍顳側是一致的。“丘墟”屬足少陽膽經原穴，該穴位可以治療肝膽經脈所主的相應病癥。張景岳認為中風的發(fā)生實以肝風內動為主，其病位在肝，故治療中風當以治肝為主，故點按丘墟穴可以治療肝膽經脈所主中風病癥。

本研究和鐘治平等通過針刺丘墟穴主要激活腦部區(qū)域位于顳葉的結果一致，點穴方法可能通過更廣泛地激活腦卒中患者顳葉，從而達到治療的目的。高潤等認為顳葉主要與語言和聽覺有關，踝關節(jié)運動激活顳葉可能為腦梗死后非運動功能區(qū)對運動功能的補償，或許語言、聽覺功能與運動功能之間的聯系更為緊密。非運動區(qū)的激活可能有利于腦卒中患者運動功能的改善。本研究提示顳葉的激活可能是點穴手法比常規(guī)手法更有效地促進腦卒中患者下肢功能恢復的腦部機制之一。

綜上所述，兩種手法的反射中樞雖然在脊髓，但是對腦卒中患者腦部具有激活效應，促進了腦部的功能重組。點穴方法同常規(guī)手法對比具有更廣泛的激活效應，可能是通過激活腦卒中患者腦部的顳葉，讓顳葉功能區(qū)對運動功能的補償從而達到治療目的。