肖仙豐　趙悅　盧波良

[摘要]目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉在子宮下段環(huán)扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床效果。方法 選擇2010年2月～2013年12月期間在我院接受子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的單胎足月妊娠的產(chǎn)婦86例，實(shí)驗(yàn)為隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，將86例接受子宮下段環(huán)扎治療剖宮產(chǎn)的單胎足月妊娠的產(chǎn)婦分為兩組，對(duì)照組43例給予單純硬膜外麻醉方式；觀察組43例給予腰硬聯(lián)合麻醉方式，并比較兩組的臨床麻醉效果。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和胎兒娩出時(shí)間顯著的低于對(duì)照組（P<0.05），而新生兒Apgar評(píng)分與對(duì)照組比較（P>0.05），觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為11.63%顯著的低于對(duì)照組的30.23%（P<0.05）；剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的患者行子宮下段環(huán)扎術(shù)止血迅速，全部止血成功，無1例子宮切除及轉(zhuǎn)院，觀察組產(chǎn)婦麻醉中MAP和HR指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮下段環(huán)扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血較連續(xù)硬膜外阻滯麻醉具有更快的起效作用，可加快胎兒娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的86例患者而行子宮下段環(huán)扎壓迫止血法術(shù)式中，操作簡單，止血迅速可靠，全部止血成功，且具有一定安全性。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；硬膜外麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；子宮下段環(huán)扎術(shù)

[中圖分類號(hào)]R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095—0616（2016）08—121—04

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、難產(chǎn)兒等的重要手段，其中因個(gè)人主觀意愿直接選擇剖宮產(chǎn)拒絕試產(chǎn)或者擇日的因素致使陰道分娩數(shù)量下降而剖宮產(chǎn)數(shù)量上升。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、人們觀念的變化和醫(yī)學(xué)科學(xué)的逐漸進(jìn)步，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)日趨成熟，越來越多的產(chǎn)婦及家庭會(huì)選擇剖宮產(chǎn)。當(dāng)前剖宮產(chǎn)術(shù)日益增加且居高不下，對(duì)患者進(jìn)行如何選擇麻醉方法及用藥，最大限度地保證母嬰安全，減少產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥，提高麻醉效果和安全性，成為重要的課題。臨床常用于剖宮產(chǎn)的麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，但其存在阻滯不完善的不足。而腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）作為一種新型的麻醉方法，用藥劑量較小、具有起效快、阻滯完善、肌松效果好、鎮(zhèn)痛效果顯著、阻滯完全的優(yōu)點(diǎn)，還不會(huì)影響呼吸和血液動(dòng)力學(xué)。本研究采用腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮下段環(huán)扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的產(chǎn)婦43例，取得了較為理想的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年2月～2013年12月期間在我院接受子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的單胎足月妊娠的產(chǎn)婦86例，所有患者均經(jīng)臨床診斷，符合接受剖宮產(chǎn)手術(shù)指證。排除患有嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥：先兆子癲、糖尿?。―M）、高血壓、心臟病、胎兒疾病及肝腎疾病產(chǎn)婦。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)且均無妊娠合并癥。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）分為兩組，對(duì)照組43例，其中年齡22～36歲，平均（27.7±2.9）歲；平均身高（158.76±3.75）cm；體重53～84kg，平均體重（65.6±18.5）kg；孕周37+2～41+1周，平均（38.4±2.2）周；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)24例。觀察組43例，其中年齡23～37歲，平均（27.9±2.7）歲；體重523～85 kg，平均體重（65.9±18.4）kg；孕周37+2～42+1周，平均孕周（38.3±2.6）周；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)23例。兩組產(chǎn)婦的年齡、平均身高。平均體重、平均孕周及ASA分級(jí)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)中出血的原因主要有子宮收縮乏力出血、胎盤剝離面出血、切口撕裂出血等。排除凝血功能障礙出血。

1.2方法

所有的患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（eleetroeardiogmm，ECG）、無損血壓測量（NIBP）、心率（cardiae rate，HR）、動(dòng)脈血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO₂，）。幫助產(chǎn)婦樹立正確的態(tài)度，減輕產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)。讓患者食用清淡、高膳食纖維等易消化和吸收的食物，保持良好的心態(tài)，有效預(yù)防低血壓的發(fā)生。建立靜脈通道并輸入平衡液10mL/（kg·h）。兩組術(shù)中胎兒娩出后出血超過500mL，有產(chǎn)后出血傾向時(shí)，首先采取常規(guī)治療，包括：按摩子宮，熱鹽水紗布?jí)|壓迫出血部位、宮體及靜脈應(yīng)用縮宮素、卡前列素氨丁三醇針。

1.2.1對(duì)照組采用連續(xù)硬膜外麻醉 讓產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，取患者脊柱L_2～3處穿刺進(jìn)針，硬膜外注射4mL，2%利多卡因，持續(xù)觀察5min未發(fā)現(xiàn)異常者，如果懷疑有仰臥位低血壓綜合癥發(fā)生，則使手術(shù)臺(tái)左傾15°。在硬膜外向頭端置管3.5cm，術(shù)中持續(xù)面罩給氧（3L/min）。根據(jù)麻醉平面對(duì)實(shí)際用量進(jìn)行調(diào)整，繼續(xù)給予9～15mL劑量維持麻醉。

1.2.2觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉（以腰麻為主，輔以硬膜外給藥） 讓產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，取患者脊椎L_2～3或L_3～4處硬膜外穿刺，直至蛛網(wǎng)膜下腔，見有腦脊液流出之后表示穿刺成功，如果懷疑有仰臥位低血壓綜合癥發(fā)生，則使手術(shù)臺(tái)左傾15°。2mL注入2%糖溶液+3mL（2mL/5s）布比卡因（浙江九旭藥業(yè)有限公司，H20023455）的腰麻劑量7.90mg。注入速度控制在0.2mL/s，25s內(nèi)注射完畢，術(shù)中持續(xù)面罩給氧（3L/min）。拔出腰椎穿刺針，硬膜外導(dǎo)管入腔內(nèi)3.5cm左右，最好選擇布比卡因7.5mg加生理鹽水稀釋至3mL，溶液推注速度推薦為2mL/5s。采用針刺法判定阻滯范圍，觀察產(chǎn)婦的生命體征。如果患者術(shù)中低血壓時(shí)，收縮壓（systolic pressure，SBP）<基礎(chǔ)30%或<90mm Hg，予以麻黃堿6～12mg。本組86例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的患者經(jīng)常規(guī)治療1～2min無效，出血不能控制，采用子宮下段環(huán)扎術(shù)。操作方法：術(shù)者站在患者的右側(cè)方，避開膀胱，1號(hào)可吸收線自子宮切口右下方3cm進(jìn)針，沿切口下方平行間斷縫合，針距約3cm（約2針）至子宮切口左下方3cm處出針，然后穿透左側(cè)闊韌帶（避開血管）繞向子宮后壁，同前壁水平一致，向右側(cè)端間斷縫合2針。再穿透右側(cè)闊韌帶繞向前壁，與原縫合線用力拉緊打結(jié)，環(huán)扎壓迫子宮下段，達(dá)到止血目的。

1.3觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間，新生兒娩出后1min行Apgar評(píng)分。比較兩組產(chǎn)婦麻醉中不同時(shí)間MAP和HR指標(biāo)。

Apgar評(píng)分：包括新生兒的肌張力、脈搏、對(duì)刺激反應(yīng)、外貌膚色、呼吸等，在新生兒出生后，根據(jù)新生兒的皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力、運(yùn)動(dòng)和反射等進(jìn)行評(píng)分，10分為正常，7分以下為有輕度窒息，4分以下為重度窒息。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SSPS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理計(jì)算分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦手術(shù)和分娩情況的比較

觀察組產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和胎兒娩出時(shí)間顯著的低于對(duì)照組（P<0.05），而新生兒Apgar評(píng)分與對(duì)照組比較（P>0.05），見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率11.63%顯著的低于對(duì)照組的30.23%（P<0.05），而惡心、嘔吐反胃、呼吸抑制及低血壓不良反應(yīng)均不影響麻醉和剖宮產(chǎn)手術(shù)的順利的完成。見表2。

2.3本組86例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者情況

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的患者行子宮下段環(huán)扎術(shù)止血迅速，全部止血成功，出血控制時(shí)間（5.1±5.2）min及術(shù)中出血量（1228.3±454.5）mL，無一例子宮切除及轉(zhuǎn)院，無術(shù)后發(fā)熱、宮腔感染發(fā)生；無產(chǎn)褥病率及并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后4～6d切口愈合良好。

2.4麻醉中不同時(shí)間MAP和HR指標(biāo)比較

經(jīng)過治療后，觀察組在MAP和HR指標(biāo)比較中明顯優(yōu)于對(duì)照組患者（P<0.05），見表4。

3討論

剖宮產(chǎn)是一種常見的分娩方法，在分娩中可有效解決異常分娩、妊娠期高血壓等疾病，搶救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的重要方法，其成功率較高。我國剖宮產(chǎn)率保持逐年增長的趨勢，麻醉作為剖宮產(chǎn)術(shù)中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中必須要求科學(xué)適宜的麻醉方法與良好的鎮(zhèn)痛效果。對(duì)其麻醉方式和麻醉藥物的選擇具有較高的要求，麻醉質(zhì)量可直接影響剖宮術(shù)成功率。硬膜外麻醉作為剖宮產(chǎn)術(shù)的傳統(tǒng)麻醉方式，其操作方便，其止痛效果明顯、可靠，而對(duì)循環(huán)無明顯影響，但是麻醉起效時(shí)間較慢，阻滯不完善，需要使用大量藥物，而使用過量的麻醉藥物可增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。不利于剖宮產(chǎn)婦和嬰兒的健康。在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，是利用細(xì)針將少量的局部麻醉藥直接注入到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快、肌松效果理想，能任意延長麻醉時(shí)間，操作具有很大的靈活性及較高的安全性，對(duì)循環(huán)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且不會(huì)影響呼吸和血液動(dòng)力學(xué)，可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，可作為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選方法。

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒造成嚴(yán)重的影響，術(shù)中出血是剖宮產(chǎn)中最常見且、最復(fù)雜同時(shí)也是分娩后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中出血來勢兇猛、情況緊急，還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦因失血過多進(jìn)入休克狀態(tài)。常見的包括子宮收縮乏力、子宮肌瘤、子宮切口撕裂、胎盤因素等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí){到患者的生命安全。因此，必須對(duì)術(shù)中出血原因進(jìn)行分析并積極治療。及時(shí)、安全、有效處理剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，以保證產(chǎn)婦的安全，是降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及病死率的重要措施。本研究對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的86例患者實(shí)施子宮下段環(huán)扎術(shù)，本研究治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血具有以下特點(diǎn)：環(huán)扎子宮下段可以直接機(jī)械壓迫止血，同時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈上下行支的血流，使子宮血供減少，子宮肌層在缺血情況下出現(xiàn)痙攣性收縮使出血減少。子宮下段環(huán)扎術(shù)止血法的機(jī)械刺激，通過骨盆神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢傳導(dǎo)至下丘腦及垂體后葉，釋放出更多的內(nèi)源性縮宮素促子宮收縮，從而達(dá)到減少子宮出血的目的。尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段收縮不良、胎盤剝離面出血、下段切口出血等。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和胎兒娩出時(shí)間顯著的低于對(duì)照組（P<0.05），而新生兒Apgar評(píng)分與對(duì)照組比較（P>0.05），觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率11.63%顯著的低于對(duì)照組的30.23%（P<0.05）；剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的患者行子宮下段環(huán)扎術(shù)止血迅速，全部止血成功，無1例子宮切除及轉(zhuǎn)院，并且觀察組產(chǎn)婦麻醉中MAP和HR指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于子宮下段環(huán)扎治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血較連續(xù)硬膜外阻滯麻醉具有更快的起效作用，可加快胎兒娩出時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的86例患者而行子宮下段環(huán)扎壓迫止血法術(shù)式中，操作簡單，止血迅速可靠，全部止血成功，且具有一定安全性。