鄧永洪

[摘要]目的 對(duì)上尿路梗阻伴尿膿毒癥急診微創(chuàng)治療的臨床效果進(jìn)行分析研究。方法 收集本院泌尿科2013年10月～2015年11月診治的75例上尿路梗阻伴尿膿毒癥患者，根據(jù)治療方式不同分為兩組，治療組給予輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)，參照組給予B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，觀察最終的治療效果。結(jié)果 （1）治療組引流成功率為94.9%（37/39）顯著高于參照組的72.2%（26/36），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=7.1 5，P<0.05）；（2）治療組患者尿膿毒癥控制時(shí)間（6.1±1.14）d顯著短于參照組的（8.5±2.4）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.618，P<0.05）；（3）治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率7.7%（3/39）顯著低于參照組的27.8%（10/36），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=5.27，P<0.05）。結(jié)論 輸尿管鏡直視下逆行置入雙是J管引流術(shù)這種急診微創(chuàng)治療方法應(yīng)用于上尿路梗阻伴尿膿毒癥患者中的效果確切，能夠大大提高引流成功率以及降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)縮短尿膿毒癥控制時(shí)間具有十分重要的作用和意義。

[關(guān)鍵詞]上尿路梗阻；尿膿毒癥；急診微創(chuàng)治療

[中圖分類號(hào)]R693 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095—0616（2016）08—208—03

尿膿毒癥屬于臨床上一種發(fā)病率很高的由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，以上尿路梗阻這種泌尿系統(tǒng)感染而造成的尿膿毒癥最為常見，如果沒有進(jìn)行及時(shí)有效的處理，則有可能對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅。本院將輸尿管鏡直視下逆行置入雙」管引流術(shù)應(yīng)用于2013年10月～2015年11月收治的上尿路梗阻伴尿膿毒癥患者中，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

搜集本院泌尿科2013年10月～2015年11月診治的75例上尿路梗阻伴尿膿毒癥患者，以上所有患者均經(jīng)靜脈腎盂造影、CT、B超、MRI水成像、腹部X線平片等各項(xiàng)臨床檢查確診，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床表現(xiàn)全身發(fā)熱，體溫≥38.30C或≤360C，心率超過90次，min，呼吸頻率≥30次，min，身體出現(xiàn)明顯水腫；白細(xì)胞≥12×10⁹/L血漿C反應(yīng)蛋白≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；收縮壓≤90mm Hg，平均靜脈壓≤70mm Hg；高乳酸血癥≥3mmol/L，器官出現(xiàn)功能障礙等。根據(jù)治療方式不同分為治療組和參照組，治療組39例，年齡22～76歲；平均（45.3±3.4）歲；女12例，男27例；梗阻類型：右側(cè)上尿路梗阻16例，左側(cè)上尿路梗阻23例；梗阻原因：腎結(jié)石致梗阻6例，因輸尿管結(jié)石致梗阻26例，輸尿管腎盂交界處狹窄致梗阻3例，輸尿管下段狹窄引起梗阻4例。參照組36例，年齡20～74歲，平均（45.1±3.4）歲；女11例，男25例；梗阻類型：右側(cè)上尿路梗阻15例，左側(cè)上尿路梗阻21例；梗阻原因：腎結(jié)石致梗阻4例，因輸尿管結(jié)石致梗阻27例，輸尿管腎盂交界處狹窄致梗阻2例，輸尿管下段狹窄引起梗阻3例?；颊叩幕九R床資料對(duì)比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者入院后立即對(duì)患者進(jìn)行血、尿細(xì)菌培養(yǎng)，并給予患者補(bǔ)液、抗生素抗感染、支持治療等；如果患者的血壓在90/60mm Hg以下，尿量在17mL/h以內(nèi)，則需要給患者開通中心靜脈通道，并快速補(bǔ)液，同時(shí)對(duì)患者的中心靜脈壓、尿量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并給予血管活性藥物進(jìn)行治療。所有患者術(shù)前均進(jìn)行靜脈腎盂造影、CT、B超、MRI水成像、腹部X線平片等各項(xiàng)常規(guī)檢查，對(duì)上尿路梗阻的原因進(jìn)行探查。

1.2.1參照組治療方法 本組的36例患者接受B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)進(jìn)行治療：麻醉方式為局部浸潤(rùn)麻醉，為患者采取仰臥位，穿刺的位置在患側(cè)肩胛下線與腋后線間第12肋間（或者第11肋間），在B超引導(dǎo)下采用長(zhǎng)約20cm的18G穿刺針進(jìn)行穿刺處理，然后將針芯拔出，患者尿液流出后將斑馬導(dǎo)絲自穿刺針通道置入，作長(zhǎng)約0.8cm的切口于穿刺皮膚處，對(duì)斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行固定后將穿刺針拔出，采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法將擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲推進(jìn)目標(biāo)腎盞，然后分別采用F6、F8、F10、F12擴(kuò)張管進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?，然后將F10或F12硅膠引流管沿斑馬導(dǎo)絲自擴(kuò)張鞘內(nèi)置入并入腎盂，將導(dǎo)絲拔出，患者尿液流出后將擴(kuò)張管外鞘拔出，為防止造瘺管滑脫要對(duì)其進(jìn)行縫合固定。B超引導(dǎo)下將F8穿刺套管針（日本進(jìn)口）直接穿刺入擴(kuò)張的目標(biāo)腎盞，將針芯拔出后如果存在尿液流出情況，則將導(dǎo)管向內(nèi)推入3～5cm，最后將金屬針鞘拔出并對(duì)引流管進(jìn)行縫合固定處理。

1.2.2治療組治療方法 本組的39例患者接受輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)進(jìn)行治療：麻醉方式為尿道表面麻醉，如果部分男性患者存在疼痛敏感的情況，并且對(duì)經(jīng)尿道手術(shù)無法耐受，則需要加用基礎(chǔ)麻醉。對(duì)患者采取截石位，然后在電視攝像系統(tǒng)監(jiān)視下對(duì)患者進(jìn)行治療，將生理鹽水進(jìn)行脈沖式液壓灌注泵灌注，將輸尿管導(dǎo)管或安全導(dǎo)絲入輸尿管在德國(guó)Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡直視下逆行置入，當(dāng)鏡體頭端置入后將灌注流量盡量減少或者關(guān)閉，讓鏡體緩慢向上推進(jìn)，如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則可以將其向上推離嵌頓處；如果存在推離困難的情況，則需要對(duì)患者進(jìn)行氣壓彈道碎石術(shù)，將結(jié)石松動(dòng)后進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?，將積水（膿液）抽盡后，在腎盂內(nèi)置入安全導(dǎo)絲并將輸尿管鏡退出，將F7或F8雙J管逆行置入，并常規(guī)留置導(dǎo)尿。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SP5518.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，正態(tài)資料組間比較采用t檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)采用單因素方差分析，樣本率的比較采用x²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1引流成功率和尿膿毒癥控制時(shí)間對(duì)比分析

研究結(jié)果表明，治療組引流成功率為94.9%（37/39）顯著高于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，治療組患者尿膿毒癥控制時(shí)間（6.1±1.14）d顯著短于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比分析

研究結(jié)果表明，治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率7.7%（3/39），顯著低于參照組的27.8%（10/36），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

3討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、結(jié)核等均是導(dǎo)致上尿路梗阻發(fā)生的常見原因，上尿路梗阻出現(xiàn)時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力大大增加，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克或者嚴(yán)重全身中毒癥狀，當(dāng)腎盂內(nèi)嚴(yán)重感染積膿時(shí)則很容易造成尿膿毒癥，上尿路梗阻伴尿膿毒癥具有很高的死亡率，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。這種疾病如果只是進(jìn)行抗感染治療一般無法將感染情況進(jìn)行有效控制，并且在存在上尿路感染情況時(shí)，患者的手術(shù)耐受能力較差，并且容易出現(xiàn)輸尿管壁水腫、脆弱等情況，術(shù)后還有可能會(huì)加重內(nèi)源性炎性因子對(duì)機(jī)體的損傷，因此臨床醫(yī)師認(rèn)為對(duì)該病進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)該先行急診手術(shù)引流，待患者的感染情況得到有效控制后再將上尿路梗阻病因進(jìn)行去除。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、膀胱鏡下逆行置入雙J管引流術(shù)、輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)是目前臨床上治療該病常用的幾種方式。隨著醫(yī)療科技以及輸尿管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于上尿路梗阻伴尿膿毒癥臨床治療的實(shí)踐中，這種方式屬于一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，手術(shù)過程中不需要對(duì)患者患腎積水的程度進(jìn)行考慮，并且具有廣泛的手術(shù)適應(yīng)證，操作簡(jiǎn)便，從而手術(shù)方式和過程也更容易被泌尿外科醫(yī)生使用。

在本次研究中，對(duì)我院收治的75例上尿路梗阻伴尿膿毒癥患者分別采取兩種不同的急診治療方式，結(jié)果顯示，治療組引流成功率為94.9%顯著高于參照組的72.2%；研究組患者尿膿毒癥控制時(shí)間顯著短于參照組；治療組患者并發(fā)癥發(fā)生率7.7%顯著低于參照組的27.8%。因此，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)微創(chuàng)技術(shù)治療上尿路梗阻伴尿膿毒癥的臨床效果十分顯著，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

綜上所述，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)這種急診微創(chuàng)治療方法應(yīng)用于上尿路梗阻伴尿膿毒癥患者中的效果確切，能夠大大提高引流成功率以及降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)縮短尿膿毒癥控制時(shí)間具有十分重要的作用和意義，值得大力推廣。