李樹偉　崔光輝　趙幸熬

[摘要]目的 探討不同入路重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療尺橈骨雙骨折的臨床療效。方法 選擇2013年1月～2015年6月在我科治療的尺橈骨雙骨折患者74例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中31例背側(cè)單切口重建鋼板內(nèi)固定，43例患者采用橈尺雙側(cè)切口重建鋼板內(nèi)固定。比較兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中過出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后5d疼痛程度，術(shù)后2、12周HSS評分。結(jié)果 兩組平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、平均骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）：雙側(cè)切口長度顯著長于單側(cè)切口組，術(shù)后第5天平均VAS評分顯著高于單側(cè)切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后2周，單側(cè)切口組簡易上肢功能評價評分顯著高于雙側(cè)切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后12周隨訪，兩組HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)失敗病例。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療尺橈骨雙側(cè)骨折時單側(cè)切口創(chuàng)傷較雙側(cè)切口更小，疼痛更輕，術(shù)后2周隨訪簡易上肢功能評價評分更高，但在術(shù)后12周時隨訪前臂功能恢復(fù)相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞]重建鋼板內(nèi)固定術(shù)；尺骨；橈骨；骨折

[中圖分類號]R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095—0616（2016）08—219—04

尺橈骨雙骨折是常見的前臂骨折，青壯年多見，摔倒是常見的原因。尺骨橈骨同時發(fā)生骨折時，因受到肌肉的牽拉，前壁容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，斷端容易發(fā)生重疊及移位，形成旋轉(zhuǎn)、成角畸形，如果處理不恰當(dāng)，容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)障礙。而前壁的旋轉(zhuǎn)功能對手部的靈活程度具有重要影響。因此尺橈雙骨折患者應(yīng)該及時、正確處理，恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能。我們采用不同切口重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療尺橈骨雙骨折，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年6月在我科治療的尺橈骨雙骨折患者74例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中31例背側(cè)單切口重建鋼板內(nèi)固定，43例患者采用橈尺雙側(cè)切口重建鋼板內(nèi)固定。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，閉合型骨折或者Gustilo Ⅰ度骨折，尺橈骨中或者上1/3橫行骨折、短斜形骨折或者粉碎性骨折，閉合復(fù)位有30。以上的旋轉(zhuǎn)畸形，患者對手術(shù)方法知情同意，隨訪時間超過6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴神經(jīng)損傷、血管損傷的開放性骨折，伴腕部或者肘部骨折，隨訪時間不足6個月。兩組患者一般資料匹配。見表1。

1.2治療方法

完善術(shù)前檢查，對合并高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行相關(guān)治療，病情穩(wěn)定，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后手術(shù)治療。對于腫脹明顯者，先進(jìn)行石膏外固定，患者抬高，消腫后再手術(shù)治療。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者器官插管全麻下手術(shù)，平臥位，屈肘置于胸前，止血帶壓力維持在30kPa以內(nèi)。局部消毒，鋪巾。單側(cè)切口組，根據(jù)骨折位置，以骨折端為中心，在背側(cè)做長約8～12cm切口，切開皮膚及皮下組織，潛行分離淺筋膜，在尺骨腕屈肌與腕伸肌間隙進(jìn)入，暴露尺骨中上端骨折端；復(fù)位骨折，自尺骨外側(cè)放置重建鋼板并固定；然后向橈側(cè)筋膜層分離，自橈側(cè)腕長伸肌及指伸肌間隙進(jìn)入，暴露橈骨骨折端。復(fù)位骨折，自橈骨背側(cè)放置重建鋼板，并固定。雙切口組在背側(cè)尺骨皮下以骨折端為中心做切口，分開尺側(cè)腕屈肌與腕伸肌間隙，切開骨膜，骨折復(fù)位，放置重建鋼板固定；然后以橈骨骨折為中心，在腕背中心與肱骨外上髁前1.5cm做切口，前臂旋前，切口遠(yuǎn)端暴露伸指總肌橈側(cè)，分離伸值總肌與橈側(cè)伸腕短肌間隙，暴露橈骨骨折，復(fù)位后，放置重建鋼板固定。所有患者術(shù)后抬高患肢，抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后第2天活動手指及肘關(guān)節(jié)，逐步進(jìn)行功能鍛煉。

1.3評價方法

比較兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中過出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后5d疼痛程度以及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。雙側(cè)切口長度為兩側(cè)切口長和。疼痛程度采用VAS評分方法評價。臨床療效采用DASH評分評價：優(yōu)為骨折愈合，肘關(guān)節(jié)或者腕關(guān)節(jié)伸、屈功能喪失低于10%，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失低于25%；良為骨折愈合，肘關(guān)節(jié)或者腕關(guān)節(jié)伸、屈功能喪失低于20%，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失低于50%；可為肘關(guān)節(jié)或者腕關(guān)節(jié)伸、屈功能喪失超過30%，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失超過50%；失敗為骨折不愈合或者畸形愈合，或者伴沒有解決的骨髓炎。觀察術(shù)后并發(fā)癥，包括骨折不愈合，延期愈合，畸形愈合，神經(jīng)損傷，感染等。分別與術(shù)后2周及12周采用簡易上肢功能評價方法對患者前臂功能進(jìn)行評價，共有10個項目，滿分100分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用x²檢驗，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；雙側(cè)切口長度顯著長于單側(cè)切口組，術(shù)后第5天平均VAS評分顯著高于單側(cè)切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.2兩組隨訪簡易上肢功能評價評分比較

術(shù)后2周，單側(cè)切口組簡易上肢功能評價評分顯著高于雙側(cè)切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后12周隨訪，兩組簡易上肢功能評價評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3臨床療效比較

兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)失敗病例。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3討論

尺橈骨雙骨折容易影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能，手術(shù)治療能夠獲得較為滿意的解剖復(fù)位，達(dá)到較好的旋前旋后功能恢復(fù)。骨折的愈合與良好復(fù)位、牢固固定、功能鍛煉有關(guān)。尺橈骨雙骨折術(shù)后符合骨愈合力學(xué)機(jī)理，使骨能承受生理應(yīng)力。鋼板內(nèi)固定、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療尺橈骨雙骨折的常用臨床治療方法。尺橈骨雙骨折閉合復(fù)位困難，而髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)能力較差，容易發(fā)生骨折不愈合。因此鋼板內(nèi)固定仍然是治療尺橈骨雙骨折的主要方法。但是目前臨床上對手術(shù)入路存在分歧。

尺骨位置表淺，皮下即可初級尺骨脊，直接尺側(cè)入路固定尺骨骨折是最理想的方法，但是當(dāng)合并橈骨骨折時，單側(cè)入路及雙側(cè)入路存在不同的優(yōu)缺點。在本次研究中，雙側(cè)入路的切口長度更長，創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后疼痛程度較重。有學(xué)者認(rèn)為背側(cè)入路放置鋼板內(nèi)固定度前臂的旋轉(zhuǎn)功能有一定的影響。在臨床工作中，應(yīng)旋轉(zhuǎn)安全的入路進(jìn)行手術(shù)，最大程度減少肌肉損傷。背側(cè)切口表淺，分離軟組織較少，容易暴露橈骨，容易放置鋼板，但是容易損傷骨間背神經(jīng)。本次研究中，背側(cè)單切口對暴露骨折、復(fù)位、放置鋼板等無明顯的影響。但背側(cè)單切口因只有一個切口，術(shù)后疼痛更輕。對于開放性傷口，單側(cè)切口可采用通過開放性的S形切口或者縱行切口，不用擔(dān)心術(shù)中皮瓣形成，術(shù)后皮瓣壞死。對于開放創(chuàng)傷，采用雙切口，術(shù)后會進(jìn)一步影響皮瓣的血供，容易發(fā)生皮瓣壞死，傷口感染。

上肢功能基本要素包括：目標(biāo)定位，眼一頭運動協(xié)調(diào)；及物，移動上肢與手；操作，形成抓握姿及放松；姿勢控制等。本研究采用上肢功能評價方法對患者術(shù)后患肢功能進(jìn)行評價。結(jié)果顯示，在術(shù)后2周時，單側(cè)切口患者的評分顯著高于雙側(cè)評分患者，但是術(shù)后12周隨訪，兩者評分沒有顯著差異。在術(shù)后2周存在顯著差異，可能與雙側(cè)切口創(chuàng)傷相對較大有關(guān)。對兩組臨床療效進(jìn)行評價，兩組均無失敗病例，兩組總的優(yōu)良率沒有顯著差異，說明兩種手術(shù)方式的臨床療效相當(dāng)。臨床工作中還要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)入路。中上段尺橈骨雙骨折、骨折斷端距離3cm及以下適合單側(cè)切口入路。對于骨折斷端相距遠(yuǎn)者，雖然可延長切口來達(dá)到良好的暴露，但是對組織的損傷與雙側(cè)切口相似，因此可選擇雙側(cè)切口入路手術(shù)。手術(shù)的選擇時機(jī)根據(jù)軟組織的水腫程度，一般在腫脹高峰過后進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，單側(cè)切口入路重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療尺橈骨雙骨折的臨床療效與雙側(cè)切口入路相似，并且創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后疼痛相對較輕，切口位于背側(cè)，也有利于前臂的美觀。