馮振興　范亞剛

[摘要]結(jié)核病已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，耐多藥，廣泛耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)和蔓延，嚴重阻礙了結(jié)核病防治工作的進程，部分結(jié)核病患者同時罹患糖尿病、乙型肝炎、艾滋病等基礎性疾病，為結(jié)核病的治療增加了難度。藥學工作人員應密切配合臨床，遵循個體化治療方案，密切監(jiān)測治療過程中出現(xiàn)的不良反應，為臨床提供藥物治療的建議性意見，及時調(diào)整用藥方案，加強合理用藥，降低醫(yī)療費用，提高肺結(jié)核的治愈率。

[關鍵詞]藥學人員；肺結(jié)核；治療；作用

[中圖分類號]R521 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）02-216-03

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身各個器官和組織，但以肺結(jié)核最常見。我國政府十分重視結(jié)核病的防治工作，對包括涂陰患者在內(nèi)的所有肺結(jié)核活動性患者提供免費治療；藥學人員在做好藥品接收、在庫保養(yǎng)、出入庫登記等常規(guī)工作的基礎上，要重點做好用藥指導、參與臨床聯(lián)合用藥方案的制訂、書寫藥歷，發(fā)揮藥師在肺結(jié)核治療治療過程中的積極作用。

1.用藥指導

1.1用藥交代

目前抗結(jié)核藥多數(shù)采用板式組合包裝，即患者每次頓服的多種抗結(jié)核藥物的片劑和膠囊劑，按規(guī)定方案和一定劑量壓制在同一鋁塑板上，其劑型有片劑或膠囊劑，常用組合有：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇及異煙肼+利福平。患者領取藥物時，藥學人員除交代藥物服用的時間、劑量、次數(shù)外，應及時告知患者服用該品后，利福平類藥物帶磚紅色，代謝后會引起大小便、唾液、痰液、淚液等可能會呈橘紅色；結(jié)核患者在發(fā)熱使用退燒藥時，應避免使用對乙酰氨基酚，這是由于異煙肼、利福平可誘導肝細胞色素P-450，可增加對乙酰氨基酚肝毒性及腎毒性；開始服藥后會出現(xiàn)頭暈、頭痛、失眠、精神興奮等中樞癥狀，不需停藥可逐漸消失。

1.2用藥后出現(xiàn)一般副作用處置指導

板式抗結(jié)核組合藥物強化治療期出現(xiàn)的主要不良反應包括胃腸道刺激癥狀、皮膚過敏、關節(jié)疼痛、肝功能損害等，一般不需要特別處置，對癥處理即可，用藥時間長以及對異煙肼代謝慢的患者，可出現(xiàn)四肢麻木感、灼燒感、針刺樣疼痛等外周神經(jīng)炎的副作用，可用少量維生素B6治療?；颊叻每拱A藥后定期復查肝功能時，一旦出現(xiàn)藥物性肝損傷，應及時停藥，根據(jù)肝功能損傷程度，選用適宜的藥物給予保肝治療。

1.3耐多藥用藥指導

近年來，耐兩種或兩種以上抗結(jié)核藥物的耐多藥結(jié)核病及廣泛耐藥結(jié)核病病例不斷增加，為結(jié)核病的治愈，形成了巨大的挑戰(zhàn)。分子學研究表明，結(jié)核分枝桿菌的耐藥因素大多由于基因突變，如與異煙肼耐藥的相關基因主要有：katG、inhA，藥學工作人員應積極配合臨床醫(yī)師，嚴格按照藥敏試驗的結(jié)果，合理選擇抗結(jié)核藥物，制定適合患者的個體化治療，監(jiān)測藥物長期使用可能出現(xiàn)的毒性反應，堅持長期和規(guī)律性用藥的原則，可以減少耐多藥結(jié)核病及廣泛耐藥結(jié)核病病人的死亡率。

1.4合并其他疾病用藥指導

日常工作中，常發(fā)現(xiàn)部分結(jié)核病患者罹患其他基礎性疾病，如：糖尿病、乙型肝炎、艾滋病等，藥學人員需根據(jù)病人的性別、年齡、體重等實際情況，合理配伍適宜的藥物，有效控制基礎性疾病，徹底治愈肺結(jié)核。

1.4.1合并糖尿病 糖尿病合并肺結(jié)核，病變性質(zhì)一般以滲出、干酪樣變?yōu)橹?，可侵犯多個肺野，同時伴有支氣管播散，導致治療難度大，復發(fā)率高；許多臨床試驗證實，良好的血糖控制，延長化療療程是糖尿病合并肺結(jié)核的治療關鍵；糖尿病患者在應用左氧氟沙星抗結(jié)核治療時，應注意其血藥峰濃度，血藥峰濃度較高時注意減量；對氨基水楊酸易析出結(jié)晶損害腎臟，吡嗪酰胺可顯著影響腎臟對尿酸的排泄，腎功能敏感指標亦可出現(xiàn)異常，用藥期間應注意監(jiān)測，以防出現(xiàn)不良損害。

1.4.2合并乙型肝炎 乙型肝炎患者或病毒攜帶者，在臨床上主要表現(xiàn)為肝功能損害，而抗結(jié)核治療的藥物不良反應之一就是肝損害；他們在抗結(jié)核治療時出現(xiàn)肝損害的危險，是非乙型肝炎患者的5.83倍，HBeAg陽性免疫耐受期患者在抗結(jié)核治療時發(fā)生肝損害的危險陛，是HBeAg陰性非活動性乙型肝炎病毒攜帶者的2.10倍。研究表明，乙型肝炎患者或病毒攜帶者服用抗結(jié)核藥出現(xiàn)肝功能異常，與抗結(jié)核藥物所致HBV再激活有關，病毒載量越高，肝損害發(fā)生率也越高，所以患者治療期間出現(xiàn)肝功能損害時，不能僅給予保肝治療而應選用適當?shù)目共《舅幬?，抑制HBV的復制，盡早使患者的肝功能恢復，有利于患者順利完成抗結(jié)核治療。

1.4.3合并HIV HIV患者由于自身免疫力的低下，是感染結(jié)核病的高危人群，活動性結(jié)核又可加速HIV感染者的病情進展，所以定期給HIV患者進行結(jié)核病篩查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，是降低病死率的關鍵。WHO推薦，大多數(shù)艾滋病合并結(jié)核病患者在標準抗結(jié)核療程6個月，即：使用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇；強化治療2個月，使用異煙肼+利福平維持治療4個月，都能取得良好的治療效果；如果胸片有空洞或者細菌學檢查（痰涂片，痰培養(yǎng)）陽性者，抗結(jié)核治療療程可延長至9個月。曾有報道使用奈韋拉平出現(xiàn)癥狀性肝炎（包括肝壞死），所以對用利福平治療的艾滋病合并結(jié)核病患者應避免同時使用奈韋拉平。

2.書寫藥歷

2.1確保患者用藥安全、有效

作為藥師參與藥物治療和實施藥學服務而建立的用藥檔案，藥學人員在肺結(jié)核患者治療過程中，對特殊患者如：有藥物過敏史、耐藥史、伴基礎性疾病的患者，要及時書寫藥歷，實事求是地記錄動態(tài)、連續(xù)、客觀的用藥過程，依據(jù)藥效表現(xiàn)、不良反應、治療藥物監(jiān)測（TMD）、各種實驗室檢查數(shù)據(jù)等資料，為臨床提供藥物治療的建議性意見，及時調(diào)整用藥方案有針對性地提供用藥指導和藥學服務。

2.2有效降低患者用藥費用

為保證有限的藥物資源取得最大的健康效益，有效降低肺結(jié)核患者用藥費用，藥師應密切配合臨床，在確?；颊哂盟幇踩?、有效的基礎上，選用最經(jīng)濟的用藥方案，減輕患者的經(jīng)濟負擔，為肺結(jié)核患者的康復，即用起到事半功倍的作用。

3.討論

結(jié)核病治療必須遵循：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。藥學工作人員應密切配合臨床，對兒童使用成人包裝劑量的藥物時，應使用適宜的工具分割藥片，確保劑量準確；對特殊人群要遵循個體化治療方案，監(jiān)測治療過程中出現(xiàn)的不良反應，并采取相應的應對措施；對患者服用抗結(jié)核藥物的耐受性和依從性進行恰當?shù)脑u估，完整地書寫藥歷，確保臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟，從而提高結(jié)核病的治愈率。