丁愛蘭　丁長青　汪秀玲1.徐州醫(yī)科大學研究生院，江蘇徐州　1004；.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣　1700；3.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院影像科，江蘇徐州　100

MRI診斷膝關(guān)節(jié)Ⅴ型骨挫傷26例臨床分析

丁愛蘭1，2丁長青2汪秀玲3▲
1.徐州醫(yī)科大學研究生院，江蘇徐州221004；2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣221700；3.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院影像科，江蘇徐州221002

目的探討MRI診斷膝關(guān)節(jié)Ⅴ型骨挫傷的價值。方法回顧性分析豐縣人民醫(yī)院2014年9月～2016年4月收治的膝關(guān)節(jié)Ⅴ型骨挫傷患者26例的MRI及臨床資料。膝關(guān)節(jié)MRI以軸位T2WI、矢狀位T1WI及抑脂序列、冠狀位T2WI及抑脂序列掃描為主。結(jié)果 Ⅴ型骨挫傷表現(xiàn)為同時累及髕骨內(nèi)下緣及股骨外髁前外緣的骨髓水腫信號及髕股內(nèi)側(cè)支持帶損傷。骨髓水腫呈T1WI稍低、T2WI稍高或中等、抑脂序列明顯高信號，以抑脂序列顯示最佳。橫斷面上顯示，髕股內(nèi)側(cè)支持帶損傷最佳并能進行分級。MRI顯示19例髕骨外側(cè)脫位和其他異常。結(jié)論MRI能準確診斷膝關(guān)節(jié)V型骨挫傷，軸位掃描可較好評價髕骨脫位及髕股內(nèi)側(cè)支持帶的損傷情況。

膝關(guān)節(jié)；骨挫傷；一過性髕骨移位；髕股內(nèi)側(cè)支持帶損傷；磁共振成像

［Abstract］Objective To investigate the diagnostic value of MRI for the typeⅤ bone contusion of knee.Methods From September 2014 to April 2016，in the People's Hospital of Fengxian，the MRI and clinical data of 26 patients with typeⅤbone contusion of knee were retrospectively analyzed.MRI scanning was performed in axial T2-weighted，sagittal T1-weighted and fat suppression，coronal T2-weighted and fat suppression sequence.ResultsⅤtype of bone contusion performance involved contusion edema of the inferomedial patella and the lateral femoral condyle as well as rupture of the medial patellofemoral ligament.The bone marrow edema signal showed T1WI slightly lower，moderately or slightly high signal on T2-weighted images and significantly higher signal on fat suppression sequences，and fat suppression sequence showed the best.Medial patellofemoral ligament injury could be observed best and classified on axial images.Other concomitant specific MRI findings included lateral patellar dislocation in 19 patients and other lesions. Conclusion MRI can accurately diagnose the typeⅤ bone contusion of knee.Axial MRI scanning can better evaluate patellar dislocation and medial patellofemoral ligament injury.

［Key words］Knee joint；Bone contusion；Transient patellar dislocation；Medial patellofemoral ligament injury；Magnetic resonance imaging

膝關(guān)節(jié)作為活動度最大的關(guān)節(jié)，易于發(fā)生骨折、骨挫傷、韌帶及半月板損傷。膝關(guān)節(jié)骨挫傷多由MRI診斷，其中Ⅴ型骨挫傷為同時累及髕骨內(nèi)下緣及股骨外髁前外緣的骨挫傷，常伴髕骨外側(cè)半脫位［1］。雖然本癥發(fā)病率不高，但骨科醫(yī)師及影像診斷醫(yī)師認識不足時易于導致誤漏診?，F(xiàn)回顧性分析江蘇省豐縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2014年9月～2016年4月收治的26例Ⅴ型骨挫傷患者的臨床及MRI資料，現(xiàn)報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

26例患者，男15例，女 11例；年齡 13～76歲（＜18歲7例），平均（39.1±3.7）歲；均以膝部外傷入院，其中車禍傷15例，扭傷11例；均為單膝，左膝12例，右膝14例。主要臨床表現(xiàn):患膝腫痛、活動受限，髕骨研磨試驗、骨擦感及浮髕征陽性。外傷后至MRI檢查時間為1 h～1周，平均1.5 d，6例有MRI復查資料。4例經(jīng)手術(shù)治療，其余給予理療等保守治療。

1.2方法

使用飛利浦Achieva型1.5T場強磁共振機，膝關(guān)節(jié)專用線圈（SENSE 8單元相控陣表面線圈），患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)自然伸直。掃描方位包括軸位、矢狀位、冠狀位；以SET1WI、FSET2WI及PDSPAIR序列為主。主要參數(shù):T1WI（TR 500 ms/TE 17 ms），T2WI （TR 3500 ms/TE 100 ms）；抑脂序列PDSPAIR（proton density weighted spectral attenuated inversion recovery）即質(zhì)子相頻率選擇反轉(zhuǎn)恢復衰減序列 （TR 3000 ms/ TE30 ms）；層厚/層間距為4.0 mm/0.3 mm；掃描野: 160 mm×160 mm×79 mm；矩陣:256×256。

1.3圖像分析及診斷標準

由影像科2名有經(jīng)驗的MRI診斷醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致。軸位重點觀察滑車形態(tài)，髕骨有否脫位，髕軟骨有無損傷，髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶有無損傷；矢狀位重點觀察髕骨形態(tài)信號，上下位置及髕軟骨形態(tài)信號有否異常，髕腱及股四頭肌肌腱形態(tài)信號有無異常，多個方位觀察膝關(guān)節(jié)骨挫傷形態(tài)分布范圍及信號特點，軟骨、韌帶、半月板損傷情況，伴發(fā)的退行性骨關(guān)節(jié)病等。

骨挫傷以骨質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)片狀的異常信號（T1WI稍低、T2WI稍高或中等、抑脂序列明顯高信號）為標準［2］。髕骨軸位形態(tài)及外側(cè)半脫位標準:髕骨形態(tài)按照Wiberg分型分為3型［3］，半脫位以軸位髕骨外移、髕骨關(guān)節(jié)面超出股骨外髁的關(guān)節(jié)緣但尚未完全脫出為標準；髕骨向外完全脫位以髕骨完全脫出股骨滑車凹為標準［1］。股骨滑車先天異常，根據(jù)滑車溝深度、外側(cè)髁高度及傾斜度等指標判斷［4］。髕骨矢狀位位置:髕腱長度/髕骨關(guān)節(jié)軟骨面的長度之值＞1.2為高位髕骨，＜0.8為低位髕骨［5］。采用廣泛接受的MRI對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷、韌帶損傷、半月板損傷及關(guān)節(jié)囊診斷分級標準進行分級分型［2，6-7］。

2　結(jié)果

2.1V型骨挫傷MRI表現(xiàn)

26例骨挫傷均同時累及髕骨及股骨外髁（52處），髕骨以髕骨內(nèi)下緣為主（10例越過髕骨嵴），股骨外髁以前外緣為主（9例向后延伸至外髁后緣，5例向內(nèi)延伸至髁間窩）。MRI表現(xiàn)為各個掃描方位顯示骨髓呈地圖樣或放射線狀異常信號，在T1WI呈不均勻低信號，在T2WI呈中等或稍高信號，在PDSPAIR顯示最佳最清晰，為明顯高信號。本組T1WI、T2WI及PDSPAIR顯示骨挫傷情況分別為94%（49/52）、79% （41/52）、100%（52/52）。22例（85%）存在髕軟骨急慢性損傷，其中，急性損傷17例，慢性損傷5例。急性髕軟骨損傷中Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例，以軸位顯示最佳。股骨外髁存在急性骨軟骨損傷13例，其中，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例（均為18歲以下患者）。Ⅳ型骨軟骨損傷可見軟骨脫落及游離。見圖1～5。

圖1　15歲男患者膝關(guān)節(jié)Ⅴ型骨挫傷矢狀位T1WI

圖2　15歲男患者膝關(guān)節(jié)Ⅴ型骨挫傷矢狀位T1WI

圖3　15歲男患者膝關(guān)節(jié)Ⅴ型骨挫傷冠狀位T2WI

圖4　15歲男患者膝關(guān)節(jié)Ⅴ型骨挫傷冠狀位抑脂序列（PDSPAIR序列）

圖5　15歲男患者膝關(guān)節(jié)Ⅴ型骨挫傷軸位T2WI

2.2髕骨脫位及髕股內(nèi)側(cè)支持帶損傷情況

26例患者中7例（27%）無明顯脫位，19例（73%）存在髕骨脫位，其中，18例為外側(cè)半脫位，1例為完全性脫位。本組均存在髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷，其中1級8例，2級16例，3級2例，以軸位顯示最佳，其次為冠狀位。本組髕骨脫位及髕股內(nèi)側(cè)支持帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）損傷位于髕骨側(cè)19例（73%）。

2.3髕骨形態(tài)、股骨滑車形態(tài)

按照Wiberg分型:Ⅰ型2例（8%），Ⅱ型 10例（38%），Ⅲ型14例（54%），其中，2例呈獵人帽樣（圖5），此型髕骨均伴股骨內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)面發(fā)育不良，表現(xiàn)為滑車溝淺和（或）平坦。本組4例（15%）存在高位髕骨，以矢狀位中央或旁中央層面顯示為佳。

2.4伴發(fā)骨折及骨挫傷、其他韌帶及半月板損傷、關(guān)節(jié)腔及滑囊積液情況

本組MRI發(fā)現(xiàn)其他部位骨挫傷15例，其中，脛骨結(jié)節(jié)附近12例，脛骨平臺下6例，腓骨2例，部分病例為多處同時出現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)6例 （23%）7處骨折，其中，2處為髕骨內(nèi)下緣撕脫性骨折，2處為股骨外髁骨折，3處為脛骨間隆突撕脫性骨折。13例伴髕股外側(cè)支持帶損傷，24例存在髕腱近側(cè)或遠側(cè)損傷，18例存在股四頭肌肌腱遠側(cè)損傷，前交叉韌帶損傷5例，后交叉韌帶損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷9例，半月板損傷11例（17個半月板）。26例均伴關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液。伴髕下脂肪墊損傷12例，伴髕下深囊積液17例，髕前皮下囊積液5例，伴肌肉挫傷或血腫3例。

2.5伴發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病及其他異常

伴膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病5例，均為中老年患者，伴腘窩囊腫2例，伴下肢靜脈曲張1例。

3　討論

膝關(guān)節(jié)Ⅴ型骨挫傷分型是髕骨外側(cè)脫位型［1，8］，此型骨挫傷位于髕骨內(nèi)下緣與股骨外髁前緣，系膝關(guān)節(jié)處于脛骨固定、股骨內(nèi)旋的屈曲位，股四頭肌的驟然收縮使髕骨側(cè)向滑移產(chǎn)生一過性半脫位（重者可致完全脫位）所致，這種髕骨外脫位在膝關(guān)節(jié)伸直后多能自行回復至股骨滑車凹內(nèi)，部分MRI檢查時髕骨仍處于脫位狀態(tài)。對于檢查時無明顯脫位者，Ⅴ型骨挫傷成為提示髕骨發(fā)生過一過性脫位的主要證據(jù)［1］。髕骨外移至股骨外髁外側(cè)面及回復過程中，可與股骨外髁撞擊、擠壓而產(chǎn)生骨挫傷，多伴有MPFL損傷，多見于屈曲膝關(guān)節(jié)速度較快、關(guān)節(jié)活動度較大的兒童及青少年［9］。本組也以青少年為主，平均年齡較小。

髕骨脫位多伴有髕骨不穩(wěn)的先天發(fā)育異常，包括股骨滑車溝角增大、脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車凹距離（tibial tubercle to trochlear groove distance，TTTG）異常、股骨滑車發(fā)育不良和高位髕骨等，其中TTTG增大以及股骨滑車外側(cè)面比例減少是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)病的主要因素［10-11］。一般以TTTG＞20 mm為異常，但近期對中國人的一項研究認為，TTTG距離與高度，在中國人中比白人患者短小，TTTG＞16.4 mm即應考慮異常［12］。本組髕骨54%為WibergⅢ型，此型滑車溝淺和（或）平坦，本組有2例為相對更少見的獵人帽樣髕骨，其他極少見的髕骨變異如小髕骨也常伴髕骨軟骨面及股骨滑車發(fā)育不良［13］。本組矢狀位發(fā)現(xiàn)15%存在高位髕骨，這種髕骨位于正常時股四頭肌肌腱的位置，髕軟骨需要承受相應的異常壓力，同時髕骨活動度相對較大，較易引起髕軟骨急性損傷、慢性髕軟骨軟化癥及股骨髁髕面骨軟骨炎［14］。MPFL是限制髕骨外側(cè)脫位的主要軟組織因素，脫位時易于發(fā)生MPFL撕裂或髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折。但當存在髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良時，髕骨外側(cè)脫位所需的外力相對較小，因而MPFL的損傷反而較輕［15］。本組合并髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良比例較高，這也是本組髕股內(nèi)側(cè)支持帶損傷程度不太嚴重的重要原因。另外，當存在股骨滑車淺平或髕骨高位的情況下，MPFL損傷和髕骨內(nèi)下緣骨折的發(fā)生率僅為31%，明顯低于髕股關(guān)節(jié)發(fā)育正常者（P＜0.05），因此診斷常需相對更多地依賴股骨外髁骨挫傷等間接征象［15］。MRI多方位多序列成像，可較為精確測量各項參數(shù)指標，易于評估髕骨脫位的風險因素和關(guān)節(jié)韌帶損傷情況［16］。

文獻報道骨骼發(fā)育未成熟的孩子髕骨脫位時更易導致MPFL損傷［17］。對一組急性髕骨脫位后骨軟骨骨折的研究認為，青少年組與成人組比較，急性髕骨外側(cè)脫位后MPFL損傷程度無統(tǒng)計學差異，但在損傷部位分布上具有顯著差異，成人組以股骨側(cè)最多見，其次為髕骨側(cè)，而青少年組則以髕骨側(cè)多見，其次為股骨側(cè)，青少年更易發(fā)生髕股內(nèi)側(cè)支持帶多發(fā)部位損傷［18］。本組結(jié)果與此類似。MPFL撕裂很少導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在大多數(shù)情況下，無需手術(shù)解決［19］。MPFL嚴重撕裂者多難以自然愈合，增加髕骨復發(fā)脫位的風險，常需手術(shù)修補［20］。

急性髕骨脫位后骨軟骨骨折較為常見，在髕骨面，骨軟骨骨折多發(fā)生在內(nèi)側(cè)面及中央嵴，而發(fā)生在股骨外側(cè)髁承重面或更靠后的骨軟骨骨折可能比預期的更為常見［21］。本組7例（27%）為18歲以下少年，且發(fā)生骨軟骨剝脫的概率更高（本組髕軟骨Ⅳ型損傷者均為少年）。

X線屈曲軸位片常因股骨重疊影而掩蓋髕骨內(nèi)下的骨軟骨的骨折，CT對于軟骨碎片及韌帶損傷的診斷價值較MRI有限。關(guān)節(jié)鏡對軟骨骨折敏感而準確，但為有創(chuàng)檢查［2］。MRI對骨挫傷中的骨髓水腫信號具有極佳的顯示能力，較核素掃描更高的普及率，目前成為骨挫傷診斷的最佳無創(chuàng)性影像學檢查手段。抑脂序列可極好地抑制骨髓中呈較高信號的脂肪組織（常規(guī)T2WI序列水腫呈高信號而有時肉眼難以分辨），是目前診斷骨挫傷最敏感、最常用的序列［22］。文獻報道MRI序列中DWI序列對骨挫傷診斷價值也較高［23］。盡管高頻超聲及MRI均能對急性創(chuàng)傷性髕骨脫位常造成典型部位的軟骨損傷有效診斷［24-27］，但超聲對操作者要求更高，對骨挫傷等的評價不及MRI。值得注意的是，國內(nèi)許多醫(yī)院尚未將軸位作為膝關(guān)節(jié)MRI常規(guī)掃描的方位，這可能導致對本癥的漏診，也可能是目前國內(nèi)文獻對于本癥報道相對較少的原因之一。筆者認為，宜將軸位作為膝關(guān)節(jié)MRI檢查的必須掃描方位。

總之，MRI在評膝關(guān)節(jié)Ⅴ型骨挫傷及其伴發(fā)損傷方面價值較高，值得臨床應用。

［1］黃耀渠，周守國，潘獻偉.膝關(guān)節(jié)Ⅴ型骨挫傷的MRI診斷及臨床意義［J］.中華放射學雜志，2010，44（2）:172-175.

［2］郭立，袁勇，袁曙光，等.髕骨骨軟骨切線位骨折的MRI診斷［J］.實用放射學雜志，2014，30（6）:973-978.

［3］石巖，肖德明，崔文崗，等.髕骨脫位與髕骨Wiberg形態(tài)學分型回顧性研究［J］.國際骨科學雜志，2013，34（4）:302-305.

［4］Camp CL，Heidenreich MJ，Dahm DL，et al.Individualizing the Tibial Tubercle-Trochlear Groove Distance:Patellar Instability Ratios That Predict Recurrent Instability［J］. Am J Sports Med，2016，44（2）:393-399.

［5］Schlenzka D，Schwesinger G.The height of the patella:an anatomical study［J］.Eur J Radiol，1990，11（1）:19-21.

［6］苗寶娟，劉廣紅，婁曉宇.磁共振對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷分級診斷的研究價值［J］.中國CT和MRI雜志，2015，13（6）: 98-101.

［7］吳杰，朱小云，賴天慧.膝關(guān)節(jié)盤狀半月板撕裂的MRI診斷［J］.中國CT和MRI雜志，2014，12（9）:92-96.

［8］劉偉，楊軍，邵康為，等.膝關(guān)節(jié)外傷性骨挫傷的MR診斷及臨床意義［J］.中華放射學雜志，2007，41（12）:1319-1322.

［9］Meyers AB，Laor T，Sharafinski M，et al.Imaging assessment of patellar instability and its treatment in children and adolescents［J］.Pediatr Radiol，2016，46（5）:618-636.

［10］秦樂.髕骨脫位影像學研究進展［J］.放射學實踐，2015，30（1）:78-80.

［11］何容涵，李智勇，史德海，等.髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的MRI分析［J］.中華解剖與臨床雜志，2015，20（3）: 191-195.

［12］Tse MS，Lie CW，Pan NY，et al.Tibial tuberosity-trochlear groove distance in Chinese patients with or without recurrent patellar dislocation［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2015，23（2）:180-181.

［13］Kim HS，Yoo JH，Park NH，et al.Magnetic Resonance Imaging Findings in Small Patella Syndrome［J］.Knee Surg Relat Res，2016，28（1）:75-78.

［14］許若峰，丁長青，王文生，等.高位髕骨的磁共振成像表現(xiàn)［J］.中國臨床研究，2015，28（8）:1079-1080.

［15］魏民，劉玉杰，李眾利，等.髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良對髕骨脫位磁共振成像表現(xiàn)的影響［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2014，7（2）:105-107.

［16］Diederichs G，Scheffler S.MRI after patellar dislocation: assessment of risk factors and injury to the joint［J］.Rofo，2013，185（7）:611-620.

［17］Askenberger M，Arendt EA，Ekstr?m W，et al.Medial Patellofemoral Ligament Injuries in Children With First-Time Lateral Patellar Dislocations:A Magnetic ResonanceImagingandArthroscopicStudy［J］.AmJSportsMed，2016，44（1）:152-158.

［18］鄭雷，張廣英，劉祿明，等.青少年與成人急性髕骨外側(cè)脫位后內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷的MRI對比分析［J］.中華放射學雜志，2013，47（10）:903-907.

［19］Allen BJ，Krych AJ，Engasser W，et al.Medial patellofemoral ligament tears in the setting of multiligament knee injuriesrarelycausepatellarinstability［J］.AmJSportsMed，2015，43（6）:1386-1390.

［20］吳克，李寶軍，柴志勇，等.內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療創(chuàng)傷性髕骨脫位25例［J］.醫(yī)學臨床研究，2014，31（5）:1001-1003.

［21］鄭娟，李國平，肖左功，等.急性髕骨脫位后骨軟骨骨折的MRI表現(xiàn)［J］.中國運動醫(yī)學雜志，2011，30（10）:899-904.

［22］李玉舟，黃文起，孔凡之，等.磁共振各序列在骨挫傷及骨轉(zhuǎn)移診斷中的應用［J］.醫(yī)學影像學雜志，2010，20（4）: 554-556.

［23］莫昌期，區(qū)俊興，陳偉，等.磁共振常規(guī)序列及DWI對膝關(guān)節(jié)骨挫傷的診斷［J］.實用放射學雜志，2013，29（2）: 258-260.

［24］胡張春，宋建瓊，陳代，等.高頻超聲在急性創(chuàng)傷性髕骨脫位所致軟骨損傷中的應用研究［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16（6）:395-398.

［25］劉瀟，龔洪翰.膝關(guān)節(jié)骨及軟骨損傷的磁共振成像診斷［J］.醫(yī)學綜述，2015，21（13）:2426-2428.

［26］王安震，丁長青，劉德海，等.前交叉韌帶陳舊性完全撕裂的MRI表現(xiàn)［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（35）:88-91.

［27］Tuite MJ，Kransdorf MJ，Beaman FD，et al.ACR Appropriateness Criteria Acute Trauma to the Knee［J］.J Am Coll Radiol，2015，12（11）:1164-1172.

Diagnostic analysis of MRI on the typeⅤ bone contusion of knee in 26 cases

DING Ailan1，2DING Changqing2WANG Xiuling3▲
1.School of Graduate，Xuzhou Medical College，Jiangsu Province，Xuzhou221004，China；2.Department of Imaging，People′s Hospital of Fengxian，Jiangsu Province，F(xiàn)engxian221700，China 3.Department of Imaging，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Jiangsu Province，Xuzhou221002，China

R445.1

A

1674-4721（2016）08（a）-0113-04

2016-05-02本文編輯:程銘）

江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研立項課題（YG201419）；江蘇省徐州市科技發(fā)展基金（XF10c060；XM13B085）；江蘇省徐州市第一期醫(yī)學青年后備人才培養(yǎng)工程資助項目（徐衛(wèi)科教［2014］3號）。