廖大偉，夏　天，唐光才，舒　健，涂國(guó)健，韓福剛

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院:1.放射科;2.病理科,四川瀘州 646000)

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Von Hippel-Lindau 綜合征的CT及MRI表現(xiàn)研究

廖大偉1，夏天2，唐光才1，舒健1，涂國(guó)健1，韓福剛1

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院:1.放射科;2.病理科,四川瀘州 646000)

目的探討Von Hippel-Lindau (VHL)綜合征的CT和MRI表現(xiàn)。方法回顧性分析11例VHL綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床、病理資料。所有病例均行MRI或CT平掃及增強(qiáng)掃描檢查。結(jié)果10例患者有1處及以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，2例只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，8例合并1處及以上的內(nèi)臟病變(2例患者同時(shí)合并視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤)。1例患者有腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，但有家族史。結(jié)論VHL綜合征可累及多個(gè)器官，影像及臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，熟悉其影像學(xué)表現(xiàn)有利該疾病的正確診斷。

腫瘤；磁共振成像；囊腫；Von Hippel-Lindau綜合征；CT

Von Hippel-Lindau(VHL)綜合征，是一種罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤、胰腺與腎臟腫瘤性病變、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及其他少見病變[1],發(fā)病率為1/45 500～1/36 000[2]，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少[3]。本文回顧性分析11例VHL綜合征CT及MRI表現(xiàn)，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院經(jīng)病理及臨床資料證實(shí)的VHL綜合征患者11例，其中男7例，女4例，發(fā)病年齡15～58歲，中位年齡為35歲。頭暈、頭痛8例，雙上肢乏力伴麻木4例，雙下肢乏力伴疼痛4例，視力下降2例，腰背痛5例，腹脹、腹痛7例，2例有家族史。所有病例均行MRI或CT平掃及增強(qiáng)掃描檢查。

1.2方法CT檢查采用PHILIPS 256層 Brilliance iCT 掃描儀，電壓120 KV，管電流300 mAs，掃描矩陣512×512，層厚5 mm，螺距比值1.0。增強(qiáng)掃描以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射碘海醇(300 mg/mL)70～80 mL，速率3 mL/s。MRI檢查采用PHILIPS Achieva 3.0T MR機(jī)。平掃采用快速自旋回波序列(TSE)，包括橫斷位、矢狀位及冠狀位和脂肪抑制序列(STIR)，T1WI序列 TR/TE(400～500)ms/(10～15)ms；T2WI序列TR/TE(1 200～2 000)ms/(70～90)ms； STIR序列TR/TE(2 800～3 000)ms/(80～150)ms。增強(qiáng)掃描為T1WI橫斷位、矢狀位及冠狀位，經(jīng)靜脈注射Gd-DTPA對(duì)比劑約15 mL，速率為2.0 mL/s。

2　結(jié)　　果

2.1一般情況10例(90.9%)患者有1處及以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，其中2例(18.2%)只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，8例(72.7%)合并1處及以上的內(nèi)臟病變；2例(18.2%)患者同時(shí)合并視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤。1例(9.0%)患者有腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，但有家族史。所有患者均符合VHL綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

A、B：左側(cè)小腦半球、延髓多發(fā)血管母細(xì)胞瘤，T1WI增強(qiáng)冠狀位、橫斷位顯示左側(cè)小腦半球、延髓多發(fā)明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)；C：病理鏡下示豐富毛細(xì)血管及間質(zhì)細(xì)胞(HE，×100)。

圖1典型病例1

表1　11例VHL綜合征患者一般情況

+：有；-：無。

2.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變10例中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，2例單發(fā)于小腦，1例單發(fā)于頸髓，2例單發(fā)于腰髓，1例單發(fā)于脊髓圓錐，4例為小腦與脊髓同時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶。CT及MRI平掃血管母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為囊實(shí)性和實(shí)性病灶，增強(qiáng)掃描囊實(shí)性病灶的實(shí)性成分及實(shí)性病灶明顯強(qiáng)化。見圖1。

2.3視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤2例，臨床眼底鏡表現(xiàn)視網(wǎng)膜旁見局限、小圓形、橘紅色的單發(fā)血管瘤。

2.4腹部臟器病變9例有腹部臟器病變：(1)胰腺囊腫2例，肝臟囊腫2例，腎臟囊腫4例。(2)胰島細(xì)胞瘤1例，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)影，CT及MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。(3)結(jié)節(jié)型肝癌1例。(4)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1例，較大圓形或橢圓形腫塊，其內(nèi)常有囊性變。CT平掃呈低或等密度為主，MRI平掃T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，病理證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤。(5)腎癌1例。見圖2～4。

A：L5水平脊髓圓錐血管母細(xì)胞瘤，T1WI增強(qiáng)矢狀位顯示，L5水平椎管內(nèi)明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)；B：胰腺、左腎多發(fā)囊腫，CT增強(qiáng)掃顯示，胰腺、左腎多發(fā)囊狀無強(qiáng)化低密度影，胰腺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)鈣質(zhì)密度影。

圖2典型病例2

A、B:T1WI、T2WI顯示左側(cè)小腦半球類圓形囊實(shí)性腫塊；C：T1WI增強(qiáng)冠狀位顯示左側(cè)小腦半球囊實(shí)性腫塊，實(shí)性結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，延髓左側(cè)明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)；D：胰腺多發(fā)囊腫，CT增強(qiáng)掃描顯示胰腺多發(fā)大小不等囊狀無強(qiáng)化低密度影。

圖3典型病例3

A、B：左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,CT增強(qiáng)動(dòng)脈期及靜脈顯示,左腎上腺類圓形明顯強(qiáng)化腫塊，內(nèi)有斑片狀無強(qiáng)化區(qū)；C：腫瘤細(xì)胞成巢和短索狀排列，瘤細(xì)胞多角形，大小不一，纖維間質(zhì)多(HE,×100)。

圖4典型病例4

3　討　　論

VHL綜合征是一組罕見多器官的良、惡性腫瘤綜合征，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤(60%～80%)，視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤(50%～60%)，胰腺腫瘤或(和)囊腫(30%～60%)，腎細(xì)胞癌或(和)多發(fā)腎囊腫(30%～50%)，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤(11%～19%)及其他少見腫瘤和腫瘤樣病變[4]。1993年Latif等[5]將致病基因定位于第三號(hào)染色體短臂3q25～26上，VHL基因是一種抑癌基因，其突變、失活、全部和部分缺失可導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。本病的發(fā)病年齡為20～40歲，男性多見，中位存活年齡為49歲，最主要的死亡原因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤、腎癌及嗜鉻細(xì)胞瘤所致的惡性高血壓[6]。本組男性多見，發(fā)病的中位年齡為35歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤是VHL綜合征的特征表現(xiàn)，10%～40%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤與VHL綜合征相關(guān)[7]。與VHL綜合征有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤具有發(fā)病年齡早、多發(fā)、預(yù)后差的特點(diǎn)，其發(fā)病的中位年齡為29歲[8]。VHL綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤36%～60%發(fā)生于小腦，5%發(fā)生于腦干，13%～59%發(fā)生于脊髓[9]。血管母細(xì)胞瘤影像學(xué)分為3型：大囊小結(jié)型、單純囊型和實(shí)質(zhì)型。大囊小結(jié)型小腦多見，影像表現(xiàn)為病灶內(nèi)緊鄰軟腦膜處有壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化。實(shí)質(zhì)型脊髓多見，多發(fā)生于顱頸結(jié)合部及脊髓圓錐，MRI平掃T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，CT平掃為等或稍高密度，增強(qiáng)掃描均明顯均勻強(qiáng)化。大囊小結(jié)型和實(shí)質(zhì)型在病灶的周圍或者實(shí)質(zhì)部分可以見到血管影。本組中小腦血管母細(xì)胞瘤6例，脊髓血管母細(xì)胞瘤3例，小腦及脊髓同時(shí)合并血管母細(xì)胞瘤有4例，實(shí)質(zhì)型3例，大囊小結(jié)型7例。

VHL綜合征患者中有35%～70%可以發(fā)生胰腺病變，主要包括有胰腺囊腫、胰腺癌、漿液性囊腺瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等[10]。胰腺多發(fā)囊腫是VHL綜合征的特異性表現(xiàn)，也可以是VHL綜合征腹部病變中的惟一表現(xiàn)，通常早于其他病變[11]。多發(fā)的胰腺囊腫可以遍布整個(gè)胰腺實(shí)質(zhì)，約40%的患者可以見到囊壁細(xì)小鈣化[7]。胰島細(xì)胞瘤為VHL綜合征較為常見的實(shí)性腫瘤，一般為無功能性腫瘤。CT表現(xiàn)為邊界清楚的實(shí)性腫塊或結(jié)節(jié)，MRI表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，因?yàn)樵撃[瘤是富血供，故增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。本組中胰島細(xì)胞瘤1例，胰腺多發(fā)囊腫2例，并且囊壁有多發(fā)細(xì)小鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

腎囊腫和腎細(xì)胞癌是VHL綜合征的主要腎臟病變，腎囊腫和腎細(xì)胞癌常常同時(shí)存在，雙側(cè)累及占75%[12]。腎囊腫在VHL綜合征患者中占59%～63%，腎細(xì)胞癌占24%～45%[13]。腎臟病變的發(fā)病中位年齡為37歲，VHL綜合征首先表現(xiàn)為腎臟病變的很少見，一般晚于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼底病變。有研究表明腎囊腫上皮細(xì)胞存在VHL等位基因的缺失，腎囊腫是腎癌的早期病變，腎囊腫經(jīng)3～7年后有惡變?yōu)槟I癌的可能[14]。當(dāng)腎囊腫快速明顯增大或者囊內(nèi)、囊壁出現(xiàn)異常病變時(shí)應(yīng)高度懷疑惡變的可能性。腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫塊或厚壁、有不規(guī)則壁結(jié)節(jié)的復(fù)雜囊實(shí)性病變。本組中腎癌1例，腎囊腫4例，并且1例伴有胰腺多發(fā)囊腫。

腎上腺的嗜鉻細(xì)胞瘤在VHL綜合征中發(fā)病率為7%～18%，50%～80%的VHL綜合征患者表現(xiàn)為雙側(cè)，平均發(fā)病年齡為20.2歲。嗜鉻細(xì)胞瘤可以是VHL綜合征的惟一表現(xiàn)，具有早發(fā)、雙側(cè)多灶性及惡性程度低的特點(diǎn)[15]。約5%的VHL綜合征患者死于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的惡性高血壓[6]。腫瘤一般多位于腎上腺內(nèi)，少數(shù)位于腎上腺外。CT平掃呈圓形或類圓形腫塊，以低或等密度為主，較大腫瘤內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)囊性低密度區(qū)，少數(shù)腫瘤中心或邊緣見點(diǎn)狀、弧形狀鈣化。CT增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化。MRI平掃T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，囊變區(qū)呈更高信號(hào)，并可見低信號(hào)包膜。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，腫瘤實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊變區(qū)無強(qiáng)化。本組中腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1例，但有家族史。

VHL綜合征中的肝臟病變多見于肝臟囊腫，肝癌比較少見。肝臟病變的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腎臟和胰腺病變。本組中肝臟多發(fā)囊腫2例，結(jié)節(jié)型肝癌1例。

本文病例數(shù)較少，對(duì)VHL綜合征的共性和特異性的把握與分析不夠深入，同時(shí)未設(shè)置對(duì)照組，在一定程度上影響對(duì)結(jié)果的分析，對(duì)部分病例未進(jìn)行隨訪，致使此病的影像表現(xiàn)與臨床聯(lián)系不夠緊密。

綜上所述，VHL綜合征是VHL基因突變、失活所致的以血管母細(xì)胞瘤為特征的常染色體顯性遺傳性腫瘤綜合征，最終需基因檢測(cè)確診。影像學(xué)檢查是本病發(fā)現(xiàn)、監(jiān)測(cè)的重要手段，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)多發(fā)血管母細(xì)胞瘤或內(nèi)臟多發(fā)病變時(shí)，應(yīng)考慮到此病的可能，應(yīng)完善相關(guān)檢查、仔細(xì)詢問病史，對(duì)此病作出早期的影像學(xué)診斷，早期治療與臨床干預(yù)以提高患者的生存期和生活質(zhì)量。

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廖大偉(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事影像診斷工作。

·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.040

R445.2

B

1671-8348(2016)22-3132-04

2016-02-16

2016-03-23)