吳坤遠 張毅 孫國申 王浩 劉美芳

可調控甲狀腺弧形拉鉤在甲狀腺手術中的應用

吳坤遠 張毅 孫國申 王浩 劉美芳

目的 觀察自研可調控甲狀腺弧形拉鉤在甲狀腺手術中的臨床應用價值。方法 甲狀腺手術患者109例，分為對照組35例（常規(guī)拉鉤，3名醫(yī)師操作）、觀察A組38例（自研拉鉤，3名醫(yī)師操作）及觀察B組36例（自研拉鉤，2名醫(yī)師操作），比較各組的患者手術時間、出血量、切口長度及術后并發(fā)癥情況。結果 觀察A組手術時間、出血量與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察B組手術時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 應用自研甲狀腺拉鉤行甲狀腺手術，可提供穩(wěn)定、充分的術野，減少手術時間，減少出血量及手術醫(yī)師的人數，減輕手術醫(yī)師的勞動強度，提高工作效率。自研甲狀腺拉鉤結構簡單，便于手術醫(yī)師操作，有臨床推廣應用價值。

甲狀腺 手術 拉鉤

甲狀腺結節(jié)是外科常見疾病，成人發(fā)病率約4%［1］。手術效果最為確切。由于手術的操作及術野的暴露需≥3位醫(yī)師協(xié)作進行，人員占用較多，且游離皮瓣后，皮瓣的上下緣需用縫線固定在患者頭部及胸部的手術巾上［2］， 不但費時費力，且易造成污染。為獲得穩(wěn)定的術野顯露，作者制作一種可調控的甲狀腺弧形拉鉤（簡稱自研拉鉤）應用于甲狀腺手術中，術中可根據手術的需要及患者個體化差異隨時調節(jié)拉鉤的上、下、左、右、前、后6個方向，同時保證拉鉤力度和可調節(jié)性及易操作性、穩(wěn)定性。目前已取得良好效果，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年8月至2015年8月本院甲狀腺手術109例，其中男38例，女71例；年齡20～64歲，平均年齡32歲。納入標準：（1）單側或雙側的良性腺瘤、囊腫或結節(jié)（瘤體直徑＜5cm）。（2）甲狀腺功能亢進，腺體未達Ⅲ°。（3）甲狀腺乳頭狀癌直徑＜1.0cm，腺體表面未受侵犯，中央組頸動脈旁無腫大淋巴結。（4）年齡≥18歲，≤80歲。（5）性別不限。所有患者術前均簽署知情同意書。隨機分為對照組35例（常規(guī)拉鉤，3名醫(yī)師操作）、觀察A組38例（弧形拉鉤，3名醫(yī)師操作）及觀察B組36例（弧形拉鉤，2名醫(yī)師操作）。各組患者年齡、 性別、 疾病性質、麻醉方式，差異無統(tǒng)計學意義（ P＞0.05），具有可比性。

1.2甲狀腺拉鉤的構造 采用不銹鋼為材料制作，由拉鉤片、固定架、和拉鉤框架三部分組成， 其中拉鉤片配置4～6個，可用拉鉤片上的任一個孔口卡于拉鉤框架的任一固定桿上固定。拉鉤框架與固定架通過關節(jié)相連，可以隨意調節(jié)弧形拉鉤的平面方向。固定架與手術床旁的固定器相連固定。手術床旁的固定器可沿手術床原固定軌前、后移動，通過手術床固定器的移動，帶動整個甲狀腺拉鉤的前、后移動（見圖1）。（此手術拉鉤已申請國家實用新型專利，專利號： ZL 201520642215. 3）。

圖1　可調控甲狀腺弧形拉鉤整體結構示意圖

1.3手術方法 所有患者均氣管插管全身麻醉。常規(guī)采用梯形墊與 U 形墊聯合顯露術區(qū)。對照組采用傳統(tǒng)拉鉤方式顯露。觀察A組與觀察B組在常規(guī)消毒后鋪巾，將已高溫消毒的自研拉鉤組裝好并把固定架固定于手術床的兩側，調整好拉鉤框架的位置。同傳統(tǒng)手術取胸骨頸靜脈切跡上2橫指相應的皮膚皺紋處做橫切口。逐層切開進行手術，術中根據情況，使用拉鉤片與拉鉤框架配合顯露術區(qū)。

1.4觀察指標 各組患者的平均出血量（ml）、平均手術時間（min）、平均切口長度（cm）、并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件。計量資料以（±s）用t檢驗。其中取95%為其可信區(qū)間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

三組患者出血量、手術時間及切口長度比較 見表1。對照組中出現聲音嘶啞1例，考慮水腫壓迫，經對癥、支持治療后好轉。觀察B組出現術后出血1例，經緊急再次手術止血后治愈。各組患者無死亡病例。

表1　三組患者出血量、手術時間及切口長度比較（±s）

表1　三組患者出血量、手術時間及切口長度比較（±s）

注：與對照組比較*P＜0.05

組別　n　平均出血量（ml） 平均手術時間（min） 平均切口長度（cm）觀察A組　38　10.42*　82.39*　4.60觀察B組　36　13.72　93.02*　4.40對照組　35　24.35　105.42　4.50

3　討論

3.1開放甲狀腺手術的優(yōu)缺點 甲狀腺疾病是多發(fā)病、常見病。其中以結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性瘤為主，在治療上又以手術治療為主。開放性的甲狀腺手術能夠更好的顯露術野，并可以根據術中情況采用神經探測儀等設備協(xié)助手術，有利于減少損傷神經的風險。目前腔鏡甲狀腺手術技術未成熟，主要還需要開放甲狀腺手術。且甲狀腺疾病有時需要二次手術時，由于創(chuàng)面粘連，層次分界不清，組織水腫等因素的影響，導致再次手術時出現的并發(fā)癥明顯高于第一次手術［3］，且不宜行腔鏡甲狀腺手術。因此甲狀腺手術目前還是以開放性為主。

3.2其它甲狀腺自動拉鉤的優(yōu)缺點 國內已有多位學者對甲狀腺自動拉鉤進行探索［4，5］。如周金芳、張佩申的甲狀腺自動拉鉤。該自動拉鉤與傳統(tǒng)的手術比較能減少一個手術人員，且有利于甲狀腺的顯露。但作者認為此拉鉤對甲狀腺的上極暴露不佳，且此拉鉤的固定是通過器械的下角由患者肩部壓住固定，其穩(wěn)定性相對較差。另如李玉華的甲狀腺自動拉鉤，由四個部件組成，雖能對頸前肌群充分顯露，但對甲狀腺上極不易顯露的部位同樣未能做到充分的顯露。而梁永強研制甲狀腺手術自動牽開器由于牽拉器是由彈性齒夾牽拉，當需要較大力的牽拉時會出現牽拉松脫或術野顯露不充分的情況，且彈簧在術中被血污染后不易清潔，高溫消毒后易老化，彈性質量未能較好保證。同時整個拉鉤框架未能作較好的固定，不利于術野顯露的穩(wěn)定性。

目前已有的腔鏡甲狀腺的拉鉤報道，但均不適合用于開放式的甲狀腺手術［6，7］。國外由德國蛇牌醫(yī)療器械公司生產FranKfurt自動拉鉤裝置，可用于甲狀腺手術，目前經過實踐，證明此拉鉤對切口的牽開和固定精確，簡單，省時省力，可提高工作效率［8］。但此拉鉤是通過自身切口組織的對抗力來實現術野的顯露，需要切口組織受力均衡，不利于單側某部位的顯露，從而導致部分手術部位的牽拉未能達到理想效果，仍有改進空間。

3.3本自研甲狀腺拉鉤的優(yōu)缺點 本拉鉤通過固定架與手術架相固定，不會出現用力牽拉后移位等情況，且在上極顯露時能進行多方位的牽拉，能更好顯露上極。拉鉤由不銹鋼做成，結構簡單，易于清潔，且高溫消毒不變形，能較好地保持原有器械性能。本資料證實自研甲狀腺拉鉤可以多方向調節(jié)，能滿足手術的需要。有利于縮短手術時間，減少出血量，減少手術上臺醫(yī)師數量，術野顯露更為穩(wěn)定，利于手術醫(yī)師操作，提高工作效率取得良好效果。為能夠充分暴露手術野，作者自研甲狀腺手術拉鉤能將分離開的頸前肌群拉向外側、向上，達到暴露甲狀腺的目的。如不合適，可隨時調整拉鉤的方向和力量，能充分暴露甲狀腺體。作者在使用過程中也發(fā)現了一些缺點，比如拉鉤框架的固定桿有時會刮破手套，但使用熟悉后可以避免，另外固定桿可以做得更圓滑些，這樣刮破手套和刮傷醫(yī)務人員的機會會更少。作者還將不斷改進此甲狀腺拉鉤。

開放的甲狀腺手術在大多數醫(yī)院仍作為常規(guī)的術式，同時也是腔鏡手術的強力后盾，良好的穩(wěn)定術野是所有醫(yī)師希望的。本自研甲狀腺拉鉤未能與其它甲狀腺自動拉鉤進行臨床比較，但通過本資料結果，作者認為本自研甲狀腺拉鉤也是一個較好的選擇。其結構簡單，成本低廉，有利于基層醫(yī)院的推廣使用。

1 陳孝平 汪建平.外科學.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：243 ～ 244.

2 周金芳，張佩申.甲狀腺手術自動拉鉤的研制與應用.河北醫(yī)藥2002，24，（4）：320.

3 陳森林，楊揚，錢鋼，等.甲狀腺疾病再次手術并發(fā)癥的Meta分析.江蘇醫(yī)藥，2012，38（23）：2815～2817.

4 梁永強.甲狀腺手術自動牽開器.沈陽部隊醫(yī)藥，1995，8，（3）：299.

5 李玉華.一種甲狀腺自動拉鉤研制.醫(yī)療設備信息，1996，（6）：13，21.

6 張金成，湯治平，梁志宏，等.腔鏡甲狀腺手術拉鉤的研制及臨床應用.醫(yī)師進修雜志，2005，28，（10）：39～40.

7 秦榮，蒲永東，董立國，等.組合式腔鏡甲狀腺拉鉤的研制及初步臨床應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10，（8）：735～736.

8 夏青紅，譚永瓊，黃文霞.自動拉鉤在甲狀腺手術中的應用.華西醫(yī)學，2011，26，（3）：480.

廣東省東莞市科學技術局醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項目（2015105101073）

523325 廣東省東莞市第八人民醫(yī)院（吳坤遠 張毅孫國申 王浩）

523297 廣東省東莞市石碣社區(qū)衛(wèi)生服務中心（劉美芳）