章玉蘭

FOCUS-PDCA 程序在急診醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)中的應(yīng)用

章玉蘭

急診科是醫(yī)院危重患者及有創(chuàng)診療操作的最多場(chǎng)所之一，使急診科醫(yī)護(hù)人員成為職業(yè)暴露的高危群體。FOCUS－PDCA 程序是美國(guó)醫(yī)院組織（HCA）于20 世紀(jì)90 年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量管理改進(jìn)模式［1］。此程序?yàn)镻DCA 循環(huán)的進(jìn)一步延伸，旨在更仔細(xì)了解和分析程序中的各個(gè)環(huán)節(jié)，以改進(jìn)質(zhì)量。本院急診科于2014年3月起將該程序應(yīng)用于醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014 年3月至2015 年2月將FOCUS-PDCA 程序應(yīng)用于急救中心相對(duì)固定69例醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)管理中，其中院前急救7人，搶救室38人，急診病房和EICU24人；其中護(hù)理人員44人，醫(yī)師25人。程序應(yīng)用前后分別對(duì)本中心醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)內(nèi)容和影響因素進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2方法 按照FOCUS-PDCA 程序九個(gè)步驟開(kāi)展工作。（1） 尋找（find）：本院是一所集臨床治療和教學(xué)于一體三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，醫(yī)院急救中心承載著轄區(qū)內(nèi)所有危重患者院前急救、院內(nèi)搶救和公共突發(fā)事件保障等任務(wù)，常在患者未明確診斷前就進(jìn)行處置和搶救，這種特殊環(huán)境使急診醫(yī)務(wù)人員常被暴露于潛伏期或未明確診斷的傳染性疾病危害因素中，職業(yè)暴露成為急診醫(yī)務(wù)人員最大的職業(yè)傷害。2012年至2013年在醫(yī)院省、市各專(zhuān)項(xiàng)檢查多次發(fā)現(xiàn)安全防護(hù)用具不符合標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員防護(hù)措施不到位，相關(guān)理論知識(shí)掌握不夠，有部分醫(yī)護(hù)人員存在防護(hù)過(guò)度等問(wèn)題。因此，2014上半年確定為“提高急診醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)安全性”為主題持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。（2）組織（organize）：成立持續(xù)質(zhì)量控制（CQI）小組，設(shè)組長(zhǎng)1名，由科主任擔(dān)任，輔導(dǎo)員1名，由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，科主任和科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)CQI 計(jì)劃，全面負(fù)責(zé)整個(gè)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)的計(jì)劃、實(shí)施、進(jìn)度把控、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作；組員8名，由院感監(jiān)控護(hù)士、醫(yī)師和各層級(jí)醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)改進(jìn)活動(dòng)的具體實(shí)施與資料的收集整理分析工作。（3） 澄清（clarify）：根據(jù)調(diào)查目的，CQI 小組參照美國(guó)疾病控制中心（CDC）職業(yè)暴露調(diào)查問(wèn)卷，結(jié)合常紅娟［2］等設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，以及通過(guò)臨床觀察、咨詢(xún)專(zhuān)家的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)兩項(xiàng)問(wèn)卷。安全防護(hù)知識(shí)問(wèn)卷包含常見(jiàn)傳染病相關(guān)知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)容、應(yīng)用對(duì)象、防護(hù)用品種類(lèi)、血源性職業(yè)暴露危害、職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)制度、流程及其他隔離措施等。安全防護(hù)依從性問(wèn)卷內(nèi)容包括洗手或手消毒、正確使用手套、合理使用防護(hù)用品、銳器處理、環(huán)境處置共5個(gè)維度，30 個(gè)條目。每個(gè)條目采用0～4級(jí)評(píng)分法，0分：完全做不到。1分：偶爾做到。2分：約50%做到。3分：大部分做到。4分：完全做到。得分范圍0～120 分，得分越高表示行為依從性越好，職業(yè)防護(hù)措施到位。問(wèn)卷編好后請(qǐng)醫(yī)院院感科和防?？乒ぷ魅藛T對(duì)問(wèn)卷的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)等進(jìn)行審核和評(píng)價(jià)。要求醫(yī)護(hù)人員當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并收回調(diào)查表，回收率100%。并從防?？剖占?013年3月至2014年2月急診科醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露后上報(bào)人員相關(guān)數(shù)據(jù)。（4） 理解（understand）：根據(jù)收集數(shù)據(jù)，采用頭腦風(fēng)暴法分析產(chǎn)生缺陷的可能原因，整理制作成原因分析魚(yú)骨圖。確定影響職業(yè)防護(hù)不到位要因：①醫(yī)護(hù)人員對(duì)傳染病相關(guān)知識(shí)掌握不夠，安全防護(hù)措施執(zhí)行不到位，少數(shù)還存在防護(hù)過(guò)度行為。②對(duì)職業(yè)暴露危害認(rèn)識(shí)不足，尤其是低年資人員和院前急救人員。③安全防護(hù)用品配備不健全。④操作不規(guī)范。⑤手衛(wèi)生依從性差。⑥缺少有效監(jiān)督機(jī)制，無(wú)獎(jiǎng)懲制度。（5）選擇（select）改進(jìn)的方法：評(píng)估各影響因素，選擇可控制的改進(jìn)措施，制訂臨床具體可依從的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防指南，補(bǔ)充管理流程、規(guī)章制度、規(guī)范要求及考核標(biāo)準(zhǔn)。制訂獎(jiǎng)懲制度，認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，將低年資護(hù)士、院前急救人員、搶救室醫(yī)師列入重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。（6）計(jì)劃（plan）：結(jié)合前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，制訂工作和培訓(xùn)計(jì)劃、整改措施及檢查標(biāo)準(zhǔn)，為制訂實(shí)施方案提供依據(jù)。通過(guò)CQI 小組全體組員的合作，確定預(yù)期目標(biāo)：提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)知曉率，提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生依從性，提高防護(hù)用品使用正確率，減少職業(yè)暴露發(fā)生率，達(dá)到專(zhuān)項(xiàng)檢查質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（7）實(shí)施（do）：①?gòu)?qiáng)化急診醫(yī)護(hù)人員感染控制意識(shí)：職業(yè)暴露重在防護(hù)，而防護(hù)的關(guān)鍵在于安全意識(shí)培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染傳染病防治法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、針刺傷等應(yīng)急防護(hù)措施、心理健康保健知識(shí)等，使醫(yī)護(hù)人員提高防護(hù)意識(shí)［3］。把職業(yè)暴露防護(hù)教育培訓(xùn)放在重要位置，作為每年新員工上崗培訓(xùn)和在職教育的重要內(nèi)容。②規(guī)范護(hù)理操作行為：加強(qiáng)護(hù)士人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)的培訓(xùn)和宣教，規(guī)范各項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)，糾正醫(yī)務(wù)人員在工作中不良的操作習(xí)慣和行為。③改善醫(yī)療操作環(huán)境：使用真空采血針、安全型注射產(chǎn)品，使用無(wú)針密封輸液針頭為患者進(jìn)行輸液治療；加強(qiáng)醫(yī)療廢物分類(lèi)管理，合理使用防漏、耐刺、防打開(kāi)的環(huán)保型銳器盒，到患者床旁注射時(shí)攜帶銳器盒，以便及時(shí)回收針頭，減少污染針頭裸露的時(shí)間［4］。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針和刀片等銳器刺傷或劃傷。職業(yè)暴露與工作忙亂等有關(guān)［5］，對(duì)工作量大、危重患者多時(shí)間段，科室應(yīng)加強(qiáng)人員配備，適當(dāng)調(diào)整工作強(qiáng)度，減輕醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)緊張和心理壓力，以避免超負(fù)荷工作導(dǎo)致職業(yè)暴露。④建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案及應(yīng)急系統(tǒng)：針對(duì)急診科醫(yī)療特點(diǎn)，制定常見(jiàn)急癥搶救流程、工作環(huán)節(jié)流程、應(yīng)急預(yù)案流程、以及科室護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、工作規(guī)程、管理準(zhǔn)則和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理人員行為有規(guī)范、工作有標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)有依據(jù)。（8）檢查（check）：CQI 小組對(duì)計(jì)劃實(shí)施的過(guò)程每個(gè)月進(jìn)行檢查和討論，對(duì)前一階段的實(shí)施情況進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，分析結(jié)果并比較安全防護(hù)知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生依從性，防護(hù)用品使用正確率，職業(yè)暴露發(fā)生率等影響因素統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)變化。及時(shí)反饋和調(diào)整工作方案，有利于安全防護(hù)行為的可持續(xù)改進(jìn)。（9）處理（act）：總結(jié)有效的成果予以標(biāo)準(zhǔn)化，貫徹實(shí)施并適當(dāng)推廣；尋找存在的不足，將未解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)［6］。改進(jìn)活動(dòng)結(jié)束后，將制定的各規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)化操作流程納人下一年培訓(xùn)計(jì)劃，尤其對(duì)新入科醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全崗前培訓(xùn)，將FOCUS-PDCA模式推廣到各級(jí)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理組織的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)中。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1實(shí)施FOCUS-PDCA程序前后急診醫(yī)護(hù)人員防護(hù)知識(shí)掌握程度比較 見(jiàn)表1。

表1　CQI實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員安全防護(hù)知識(shí)掌握程度比較（人）

2.2醫(yī)護(hù)人員安全防護(hù)依從性分類(lèi)得分 見(jiàn)表2。

表 2 醫(yī)護(hù)人員安全防護(hù)依從性比較［分，（±s）］

表 2 醫(yī)護(hù)人員安全防護(hù)依從性比較［分，（±s）］

項(xiàng)目　實(shí)施前　實(shí)施后　t值　P值正確洗手與手消毒　2.41±0.98　3.54±0.86　11.51?。?0.01正確應(yīng)用手套和口罩　2.34±1.49　3.36±0.94　5.69　＜ 0.01合理使用防護(hù)用品　2.29±1.58　3.27±0.79　5.69?。?0.01銳器處理　3.02±0.93　3.64±1.02　5.69?。?0.01環(huán)境處置　3.12±1.21　3.89±0.99　5.69?。?0.01

2.3醫(yī)護(hù)人員安全防護(hù)依從性分類(lèi)得分 見(jiàn)表3。

表 3 CQI實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露比較［n（%）］

3　結(jié)論

FOCUS-PDCA 程序是Shewhat 的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論和Deming 的PDCA 循環(huán)的有機(jī)結(jié)合［7］。是一個(gè)周而復(fù)始的全面質(zhì)量管理循環(huán)過(guò)程，可以有效提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生依從性、防護(hù)用品使用正確率、銳器及環(huán)境處置合格率；促使管理部門(mén)配備充足的防護(hù)設(shè)施，保證有效落實(shí)各項(xiàng)規(guī)范流程；加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)管理工作，從根本上提高醫(yī)護(hù)人員的依從性，從而有效降低職業(yè)暴露的發(fā)生率，保障醫(yī)護(hù)人員的身心健康。

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2 常紅娟 ，梁艷. 護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為依從性及影響因素分析. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2009， 4（24）： 244～247.

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321000 浙江省金華市人民醫(yī)院 急診科