王瑞國　王振興

[摘要]目的 探討老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者全麻復合腰硬聯(lián)合麻醉的效果，探討適合老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最佳麻醉方法。方法 將100例老年新鮮股骨頸骨折需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者按照收治順序編號，單號即復合組50例，采用全麻復合腰硬聯(lián)合麻醉，雙號即全麻組50例，采用全身靜脈麻醉，比較兩組麻醉效果、蘇醒時間、疼痛程度、術(shù)中高血壓和低血壓以及術(shù)后躁動的發(fā)生率。結(jié)果 復合組麻醉優(yōu)良率為90.00%，全麻組為72.00%，復合優(yōu)良率顯著高于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；復合組蘇醒時間為（18.29±5.52）min，顯著短于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；復合組疼痛程度顯著輕于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=8.182，P<0.05）；復合組術(shù)中出現(xiàn)高血壓3例，低血壓2例，術(shù)后躁動11例，發(fā)生率均顯著低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用全麻復合腰硬聯(lián)合麻醉效果顯著，并發(fā)癥少，手術(shù)疼痛程度輕。

[關(guān)鍵詞]老年；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；全麻；腰硬聯(lián)合麻醉

[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-150-03

隨著假體設(shè)計技術(shù)和高分子生物材料的改進，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床應用越來越普遍。作為晚期髖關(guān)節(jié)疾病治療的最有效手段，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠顯著緩解病變部位疼痛，恢復髖關(guān)節(jié)功能。老年人是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要人群，研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，老年患者身體機能、耐受性、應激反應等明顯下降，可能會由于手術(shù)創(chuàng)傷引起術(shù)中大量出血造成一系列術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。除了手術(shù)本身，合理的麻醉方式也對治療效果起到?jīng)Q定性作用。傳統(tǒng)全身靜脈麻醉雖然效果滿意，但是常出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲。腰硬聯(lián)合麻醉是目前新興的麻醉方法，具有見效快，能夠完全松弛肌肉，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好等諸多優(yōu)點，但研究發(fā)現(xiàn)單獨應用腰硬聯(lián)合麻醉會引起較多的術(shù)后躁動病例。為此，本研究對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用全麻復合腰硬聯(lián)合麻醉，取得了不錯的效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年10月～2015年8月安陽市中醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例作為研究對象，均滿足下列入選條件：（1）年齡≥60歲；（2）均為新鮮股骨頸骨折，無手術(shù)或麻醉禁忌癥，均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（3）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）排除合并精神疾病和認知功能障礙患者；（5）排除合并嚴重心、肝、腎功能不全患者。按照收治順序單雙號分組，單號即復合組50例，其中男20例，女30例；年齡61～82歲，平均（71.5±11.1）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）17.92～29.18kg/m²，平均BMI（23.16±5.77）kg/m²。ASA分級為Ⅰ級19例，Ⅱ級31例；Garden分型為Ⅱ型34例，Ⅳ型16例；受傷至手術(shù)時間2～48h，平均（6.12±3.01）h。雙號即全麻組50例，其中男23例，女27例；年齡60～84歲，平均（72.1±12.5）歲；BMI 18.20～29.32kg/m²，平均BMI（23.08±5.62）kg/m²。ASA分級為Ⅰ級16例，Ⅱ級34例；Garden分型為Ⅱ型30例，Ⅳ型20例；受傷至手術(shù)時間1.5～40h，平均（6.10±3.19）h。兩組在性別、年齡、BMI、ASA分級、Garden分型、受傷至手術(shù)時間等可能影響麻醉效果的一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

全麻組采用全身靜脈麻醉，具體為：依次靜注0.2～0.3mg/kg依托咪酯、0.3μg/kg舒芬太尼、0.06～0.14mg/kg維庫溴銨進行麻醉誘導，行氣管插管并進行機械通氣，監(jiān)測生命體征變化，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入4～6mg/（kg·h）丙泊酚，吸入1.5%七氟醚維持麻醉，間斷追加0.15μg/kg舒芬太尼和0.06～0.08mg/kg維庫溴銨。復合組采用全麻復合腰硬聯(lián)合麻醉，先進行腰硬聯(lián)合麻醉，選擇蛛網(wǎng)膜下腔進行穿刺，穿刺成功后注入10mg布比卡因，腰麻針拔出后置入硬膜外導管，調(diào)整麻醉平面在T10以下，之后進行全身靜脈麻醉，方法同全麻組。

1.3評價指標

1.3.1麻醉效果 優(yōu)：未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，患者自覺無疼痛，術(shù)中未出現(xiàn)臟器牽拉痛；良：未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，可伴有輕微的頭痛，患者自覺輕微疼痛，術(shù)中未出現(xiàn)臟器牽拉痛；差：有惡心。嘔吐感，自覺疼痛，且有臟器牽拉痛。計算優(yōu)良率=[（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.3.2蘇醒時間 記錄兩組患者麻醉后至蘇醒的時間。

1.3.3疼痛程度 采用疼痛模擬評分法（VAS）對手術(shù)疼痛程度進行評價，采用患者自評的方式，其中8～10分為重度疼痛，5～7分為中度疼痛，1～4分為輕度疼痛，0分為無疼痛。

1.3.4術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組術(shù)中高血壓、低血壓以及術(shù)后躁動等并發(fā)癥發(fā)生情況。高血壓和低血壓的診斷標準參照國際慣例。

1.4統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，等級資料采用非參數(shù)檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉效果和蘇醒時間比較

復合組麻醉優(yōu)良率為90.00%，全麻組為72.00%，復合優(yōu)良率顯著高于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；復合組蘇醒時間為（18.29±5.52）min，顯著短于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組疼痛情況比較

復合組重度和中度疼痛較少，均只有1例，復合組疼痛程度顯著輕于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=8.182，P<0.05）。見表2。

2.3兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

復合組術(shù)中出現(xiàn)高血壓3例，低血壓2例，術(shù)后躁動11例，發(fā)生率均顯著低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

麻醉技術(shù)的進步為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的進行提供了便利，選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者也日益增加。接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者中相當一部分是老年患者，常合并冠心病、高血壓、腦梗死、動脈硬化等心腦血管系統(tǒng)疾病或潛在疾病，且接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者失血相對較多，手術(shù)創(chuàng)傷較大，麻醉方法和用藥劑量要根據(jù)老年患者的病情做出適當調(diào)整，選擇合適的麻醉方法才能提高患者生活質(zhì)量，改善預后。

全身麻醉管理方便，能夠提供足夠的供氧和有效的通氣，但應激反應明顯，對于合并心腦血管系統(tǒng)疾病的老年患者采用全身麻醉會造成呼吸功能進一步減退，引起拔管和恢復延遲。研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物用量與大腦皮質(zhì)神經(jīng)元密度降低速率和丟失速率有關(guān)，而老年人存在組織、器官結(jié)構(gòu)和功能退行性改變的生理變化，麻醉用藥量相對減少，麻醉藥物消除時間延長，對藥物的敏感性增加。因此，對于老年患者的麻醉，應該選擇易于控制，操作簡單的麻醉方式。在老年骨科手術(shù)患者中，腰硬聯(lián)合麻醉被認為是一種安全的麻醉方式，這種麻醉方式麻醉藥物濃度低、劑量小，不良反應、過敏事件以及并發(fā)癥的發(fā)生率都顯著降低，且應激反應小，能夠阻滯交感神經(jīng)，同樣可以應用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。許麗等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后躁動與擴散速度和麻醉平面有關(guān)，腰硬聯(lián)合麻醉對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響小，有利于擴散速度和麻醉平面的控制，從而有效控制術(shù)中患者血壓，減少術(shù)后躁動。但是，單純腰硬聯(lián)合麻醉需要反復追加局麻藥，麻醉的管理難度大，也容易引起麻醉平面反復波動。有鑒于此，本研究對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用全麻復合腰硬聯(lián)合麻醉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復合組麻醉優(yōu)良率為90.00%，全麻組為72.00%，復合優(yōu)良率顯著高于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義；復合組蘇醒時間為（18.29±5.52）min，顯著短于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義；復合組疼痛程度顯著輕于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義；復合組術(shù)中出現(xiàn)高血壓3例，低血壓2例，術(shù)后躁動11例，發(fā)生率均顯著低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)果表明，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用全麻復合腰硬聯(lián)合麻醉效果顯著，并發(fā)癥少，手術(shù)疼痛程度輕。采用符合麻醉可以發(fā)揮全麻和腰硬聯(lián)合麻醉各自的優(yōu)勢，一方面，維持有效的氧合，控制了麻醉平面的擴散；另一方面，通過腦脊液對脊神經(jīng)根的作用完善了骶神經(jīng)阻滯，減輕了內(nèi)臟牽拉引起的疼痛，降低了術(shù)后躁動的發(fā)生；減輕了麻醉藥物對老年患者生理功能的影響，有效控制了術(shù)中血壓。