饒?zhí)?，陳　捷，朱瑋安，謝文杰，付金倫，孫　庭，王共先

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

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斜仰側(cè)臥改良截石位腔內(nèi)雙鏡聯(lián)合治療輸尿管狹窄

饒?zhí)?，陳捷，朱瑋安，謝文杰，付金倫，孫庭，王共先

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

目的探討斜仰側(cè)臥改良截石位腔內(nèi)雙鏡(輸尿管鏡+經(jīng)皮腎鏡)聯(lián)合治療輸尿管狹窄的臨床療效。方法對(duì)12例輸尿管狹窄患者采用斜仰側(cè)臥改良截石位腔內(nèi)雙鏡聯(lián)合治療。結(jié)果11例患者順利通過輸尿管狹窄段行擴(kuò)張術(shù)治療(10例行球囊擴(kuò)張，1例行導(dǎo)管擴(kuò)張)，擴(kuò)張后皆成功置入雙J管；1例未成功者通過狹窄端，留置腎造瘺管引流尿液后，Ⅱ期行腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)。術(shù)后12例患者均出現(xiàn)少量血尿，經(jīng)對(duì)癥處理后1～2 d消失，術(shù)中術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。12例患者術(shù)后均隨訪3～12個(gè)月，10例患者腎積水明顯緩解，2例無明顯緩解。結(jié)論采用斜仰側(cè)臥改良截石位腔內(nèi)雙鏡聯(lián)合治療輸尿管狹窄患者，能明顯提高通過狹窄段的成功率和手術(shù)安全性。

斜仰臥位； 改良截石位； 雙鏡聯(lián)合； 輸尿管狹窄

ureteral stricture

輸尿管狹窄是泌尿外科常見疾病，可導(dǎo)致尿路梗阻、腎積水及腎功能損害。引起輸尿管狹窄的原因有泌尿系結(jié)石、放射治療、穿透性外傷、先天畸形、手術(shù)損傷、炎癥及原發(fā)性功能紊亂等[1]。輸尿管狹窄以往常采用開放手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高及術(shù)后有再狹窄可能。近年來腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)迅速發(fā)展，為輸尿管狹窄的治療提供了一種新選擇。輸尿管狹窄的病因、位置、長度及性質(zhì)對(duì)治療和預(yù)后十分重要，狹窄段長度越短，效果越好；性質(zhì)為單純膜性狹窄治療效果較好；病因?yàn)閾p傷性狹窄治療效果較好，炎性狹窄、結(jié)核性狹窄、放射性狹窄及惡性腫瘤浸潤壓迫治療效果較差；狹窄腔口徑<1 mm、患腎功能<總腎的25%、狹窄段>2.5 cm 治療效果較差[2]。2014年3月至2015年12月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科對(duì)收治的12例輸尿管狹窄(狹窄段<2 cm)患者采用斜仰側(cè)臥改良截石位腔內(nèi)雙鏡聯(lián)合治療，取得了良好的效果。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究共納入輸尿管狹窄的患者12例(1例為輸尿管狹窄合并孤立腎)，男6例，女6例，年齡13～66歲，平均41歲；病程3個(gè)月～10年；右側(cè)6例，左側(cè)6例。狹窄或閉鎖部位：腎盂輸尿管連接部(UPJ)2例，輸尿管上段6例(骶髂關(guān)節(jié)上緣以上)、中段1例、下段2例，輸尿管膀胱連接處1例。狹窄原因：輸尿管切開取石術(shù)后1例，腎切開取石術(shù)后2例，腹腔鏡腎盂整形術(shù)后1例，輸尿管鏡術(shù)1例，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后3例，剖宮產(chǎn)術(shù)后1例，先天性輸尿管狹窄2例，慢性炎癥1例。就診原因：5例因腰部脹痛、6例因體檢發(fā)現(xiàn)腎積水、1例因反復(fù)泌尿道感染就診。所有患者術(shù)前均行B超、CT、腎動(dòng)態(tài)顯像及腎圖等檢查確診。合并尿路感染者術(shù)前給予抗生素抗感染治療。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：有腰部脹痛等癥狀，輸尿管狹窄段長度<2 cm，影像學(xué)檢查確診存在輸尿管狹窄，中、重度腎積水，狹窄近段輸尿管明顯擴(kuò)張，腎功能受損，合并輸尿管結(jié)石等。

1.2手術(shù)方法

1)斜仰側(cè)臥改良截石位：采用全身麻醉?；颊呷⌒毖鰝?cè)臥改良截石位，先將患者平臥于手術(shù)臺(tái)臀部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)床下緣，再將患側(cè)身體移出手術(shù)床沿約5 cm，向健側(cè)轉(zhuǎn)體約60°，患側(cè)懸空，頭圈墊起頭部和肩腰背部下墊啫喱墊并固定好(根據(jù)患者體型身高稍加調(diào)整)，雙手交叉放在胸前，順應(yīng)身體軸線略成外翻狀態(tài)，屈曲骼關(guān)節(jié)適當(dāng)外展，健側(cè)下肢置于托腿架上，患側(cè)下肢平放在手術(shù)臺(tái)上與臀部齊高，雙腿成一高一低外展，夾角成60°左右，約束帶固定雙下肢。

2)尋找合適的引導(dǎo)方向通過狹窄段：①狹窄段位于第四腰椎平面以下時(shí)，采用經(jīng)尿道逆行法。輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入狹窄段遠(yuǎn)端探查，辨認(rèn)最可能的引導(dǎo)方向，用輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲向狹窄段插管。②狹窄段位于第四腰椎平面以上時(shí)，采用經(jīng)皮腎順行法。選擇患腎中上組腎盞入路行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)(擴(kuò)張至16—18 F)，輸尿管鏡經(jīng)腎造瘺口進(jìn)入狹窄段近端探查，應(yīng)用導(dǎo)絲插管或穿刺。③以上2種方法通過輸尿管狹窄段有困難時(shí)，采用順行及逆行雙輸尿管鏡聯(lián)合會(huì)師法。2名術(shù)者分別采用輸尿管鏡，經(jīng)皮腎通道和經(jīng)尿道進(jìn)入輸尿管聯(lián)合會(huì)師。在注射美藍(lán)的引導(dǎo)下，從一側(cè)輸尿管鏡插入斑馬導(dǎo)絲，利用其頭端向美藍(lán)流出的方向前行，直至對(duì)側(cè)輸尿管鏡觀察到穿出的導(dǎo)絲為止。

3)擴(kuò)張狹窄段：①導(dǎo)管擴(kuò)張法。通過引入的斑馬導(dǎo)絲，在經(jīng)皮腎瘺口或經(jīng)尿道行導(dǎo)管擴(kuò)張，從8 F擴(kuò)張到12—16 F。②球囊擴(kuò)張法。經(jīng)皮腎瘺口或尿道入路，在輸尿管鏡直視下沿斑馬導(dǎo)絲放置氣囊導(dǎo)管，通過狹窄段，再用B超確認(rèn)氣囊雙軌征穿過狹窄段，加壓氣囊使狹窄段擴(kuò)張并維持壓力2000～3000 kPa，約5 min。操作過程動(dòng)作輕柔，保持一切操作皆在輸尿管腔內(nèi)進(jìn)行。若狹窄無法通過則停止手術(shù)，留置腎造瘺管，Ⅱ期再行腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除+斷端吻合術(shù)治療。

4)留置輸尿管支架管：擴(kuò)張狹窄段后置入2根“D-J”管，術(shù)后1～3個(gè)月拔除。腎積水、腰脹、腎功能損害等無明顯緩解者，每3個(gè)月更換1次“D-J”管，B超及腎圖檢查提示腎積水好轉(zhuǎn)時(shí)拔除。

1.3隨訪及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后住院期間復(fù)查腎功能、B超，腹部X線平片等，了解治療的近期效果。出院后隨訪3～12個(gè)月，了解遠(yuǎn)期治療效果。每3～6個(gè)月復(fù)查腎圖、B超，以腎盂積水減少、腎排泄時(shí)間縮短、腰部癥狀好轉(zhuǎn)視為有效。

2　結(jié)果

12例患者中11例順利通過輸尿管狹窄段行擴(kuò)張術(shù)治療，成功率為91.7%。其中10例行球囊擴(kuò)張，1例行導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)張后皆成功置入雙J管(圖1)。1例未成功者通過狹窄端，留置腎造瘺管引流尿液后，Ⅱ期行腹腔鏡下輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)。手術(shù)時(shí)間為20～111 min，平均55 min，術(shù)后住院時(shí)間2～4 d，平均3 d。術(shù)后12例患者均出現(xiàn)少量血尿，經(jīng)對(duì)癥處理后1～2 d血尿消失，術(shù)中、術(shù)后均無明顯并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，10例患者腎積水明顯緩解，腎排泄時(shí)間縮短，腎功能改善，臨時(shí)癥狀好轉(zhuǎn)；2例無明顯緩解。1例輸尿管狹窄伴孤立腎患者術(shù)前血肌酐為202.9 μmol·L-1，術(shù)后2 d降至159.3 μmol·L-1，腎功能明顯改善。

A：術(shù)前CTU示右輸尿管上段狹窄，狹窄以下顯影淺淡；B：術(shù)后留置2根“D-J”管引流(X線腹部正位片)。

3　討論

輸尿管狹窄類型大致可分為良性和惡性，良性輸尿管狹窄常見于輸尿管的炎癥、結(jié)石、外傷以及醫(yī)源性操作后，惡性狹窄的病因主要為腫瘤壓迫。近年來隨著內(nèi)鏡手術(shù)的普及，輸尿管狹窄的發(fā)生率也在升高?？赡軐?dǎo)致狹窄的有關(guān)醫(yī)源性操作有：腹腔鏡手術(shù)，腎孟切開取石術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)后、腎盂整形術(shù)、輸尿管鏡術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、盆腔手術(shù)(包括結(jié)直腸手術(shù)、婦科手術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)等)、腹部放射治療、各種腹部的普外科手術(shù)、血管外科手術(shù)及腎移植手術(shù)[3]。劉為池等[4]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率約為4.09%。

在輸尿管狹窄治療方面有學(xué)者[5-6]認(rèn)為，當(dāng)狹窄段長度<2 cm時(shí)，首選輸尿管腔內(nèi)治療；狹窄段>2 cm 行腔內(nèi)治療的并發(fā)癥高、安全性低，狹窄段缺乏血供，肌層難以再生，導(dǎo)絲難以通過狹窄段，手術(shù)失敗率較高，應(yīng)首選腹腔鏡下行輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)。筆者認(rèn)為：當(dāng)患側(cè)腎臟腎球?yàn)V過率(GFR)<10 mL·min-1，且引發(fā)反復(fù)感染和不適時(shí)，在健側(cè)腎臟腎功能良好的情況下，可考慮患腎切除術(shù)。

腔內(nèi)技術(shù)治療輸尿管狹窄常用的方法有：輸尿管狹窄擴(kuò)張術(shù)(鏡體擴(kuò)張、導(dǎo)管擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張)[7]和輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)(冷刀、電刀和激光內(nèi)切開術(shù))[8]。其中球囊擴(kuò)張使用最多，球囊擴(kuò)張作用是使狹窄部纖維瘢痕斷裂，狹窄段內(nèi)徑增大，輸尿管再通，具有安全、有效、損傷小及學(xué)習(xí)周期短等優(yōu)點(diǎn)[9]。因此，只要導(dǎo)絲、導(dǎo)管能通過狹窄段，應(yīng)首選球囊擴(kuò)張治療。

輸尿管狹窄腔內(nèi)治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于尋找正確的引導(dǎo)方向穿過狹窄段。為了尋找正確的引導(dǎo)方向，本研究采用斜仰臥截石位雙鏡(輸尿管鏡+經(jīng)皮腎鏡)聯(lián)合的治療方法。此方法有以下優(yōu)點(diǎn)：1)無需術(shù)中再次擺體位、消毒和鋪巾，減短了手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，避免了重復(fù)搬動(dòng)所產(chǎn)生的額外風(fēng)險(xiǎn)。2)體位舒適、安全，胸部不受壓，對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)無明顯影響，便于術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征。3)可行輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合手術(shù)，順行和逆行路徑同時(shí)進(jìn)行。4)術(shù)中可充分利用順行或逆行造影、注射美藍(lán)引導(dǎo)等方法增加通過狹窄的成功率，避免胡亂穿插導(dǎo)致假道及尿液外滲形成。5)對(duì)難以通過狹窄段，則可留置腎造瘺管，引流尿液，緩解狹窄對(duì)腎功能的損傷，Ⅱ期再行手術(shù)治療。

在進(jìn)行輸尿管狹窄治療后，常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架管。筆者認(rèn)為：術(shù)后需放置2根雙J支架管1～3個(gè)月，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定更換或拔除雙J管。雙J管有以下作用：1)支撐和擴(kuò)張輸尿管，使狹窄部變寬防止再狹窄。2)充分引流，防止碎石及血塊形成阻塞。2根雙J管置入輸尿管狹窄部后平行排列，管間間隙較大，不僅形成管腔內(nèi)引流，還形成有效的管腔周圍引流，從而達(dá)到良好的引流尿液作用。如引流不暢則會(huì)引起尿液外滲及感染，促進(jìn)再狹窄的發(fā)生[10]。

金屬支架管因其強(qiáng)效的抗壓性，多應(yīng)用于惡性

腫瘤壓迫輸尿管導(dǎo)致的狹窄。近年來，金屬支架管在良性狹窄中也開始運(yùn)用，如腸吻合術(shù)后、腎移植術(shù)后及UPJ術(shù)后狹窄，效果尚可[11]。但因其價(jià)格昂貴，不易更換及拔除，未能大規(guī)模使用。

腔內(nèi)治療輸尿管狹窄具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、可重復(fù)治療等特點(diǎn)，當(dāng)輸尿管狹窄長度<2 cm 時(shí)，腔內(nèi)治療能充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，同時(shí)斜仰截石位雙鏡聯(lián)合能有效提高通過狹窄段成功率。本研究中12例患者有11例順利通過輸尿管狹窄段行擴(kuò)張術(shù)治療，成功率為91.7%，擴(kuò)張后皆成功置入雙J管。筆者認(rèn)為，斜仰側(cè)臥改良截石位腔內(nèi)雙鏡聯(lián)合能有效治療長度<2 cm的輸尿管狹窄。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

Dual Endoscopy in Modified Oblique Supine Lithotomy Position for Ureteral Stricture

RAO Tai-wen,CHEN Jie,ZHU Wei-an,XIE Wen-jie,FU Jin-lun,SUN Ting,WANG Gong-xian

(DepartmentofUrologicalSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of dual endoscopy (ureteroscopy + percutaneous nephroscopy) in the modified oblique supine lithotomy position on ureteral stricture.MethodsTwelve patients with ureteral stricture were treated with dual endoscopy in the modified oblique supine lithotomy position.ResultsThe ureteral dilatation was performed and double-J catheter was placed successfully in 11 patients (balloon dilatation in 10 and catheter dilatation in 1).The laparoscopic resection of strictured ureter and end-to-end anastomosis were performed after nephrostomy drainage in 1 patient who failed to respond to ureteral dilatation.All the 12 patients had small amount of blood in the urine,which disappeared 1-2 days after symptomatic treatment.No obvious complications occurred during and after operation.After 3-12 months of follow-up,hydronephrosis was obviously relieved in 10 patients,but was not changed in 2 patients.ConclusionThe dual endoscopy in the modified oblique supine lithotomy position can improve the success rate of passing through stricture and the safety of operation in patients with ureteral stricture.

oblique supine position; modified lithotomy position; dual endoscopy;

2016-05-16

饒?zhí)?1991—)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤的臨床研究。

陳捷，副主任醫(yī)師、副教授，E-mail：1271312955@qq.com。

693+.2

A

1009-8194(2016)07-0030-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.012