呂曉紅　孫小蒙　王永慧　于玲　徐援　王廣

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·調(diào)查研究·

內(nèi)分泌見習(xí)教學(xué)中PBL的應(yīng)用及專業(yè)教師的影響調(diào)查

呂曉紅孫小蒙王永慧于玲徐援王廣

目的比較問題式教學(xué)法(PBL)與LBL教學(xué)法在內(nèi)分泌臨床見習(xí)的應(yīng)用效果，初步探討指導(dǎo)教師專業(yè)程度對PBL教學(xué)效果的影響。方法選取臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)員48 人，隨機分成2組，分別應(yīng)用PBL和LBL，評價教學(xué)效果。另選取學(xué)員30人，隨機分成2組，均使用PBL，但指導(dǎo)教師專業(yè)程度不同，比較教學(xué)效果。結(jié)果PBL組在理論知識與病例分析考核的成績均高于LBL組；調(diào)查問卷結(jié)果顯示，PBL 組學(xué)員在對內(nèi)分泌科糖尿病的學(xué)習(xí)興趣、知識點掌握、自學(xué)能力、理論聯(lián)系實際能力、解決臨床實際問題的能力和醫(yī)患溝通能力方面均明顯優(yōu)于LBL組；專業(yè)指導(dǎo)教師組學(xué)員在知識構(gòu)建、指導(dǎo)教學(xué)過程、提高理解認(rèn)知、促使學(xué)生產(chǎn)生自我學(xué)習(xí)的教學(xué)目的和自我學(xué)習(xí)激勵5方面均優(yōu)于非專業(yè)指導(dǎo)教師組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論PBL對于學(xué)生科學(xué)精神和臨床思維與實踐能力相結(jié)合的培養(yǎng)方面更優(yōu)于LBL，指導(dǎo)教師的教學(xué)經(jīng)驗和專業(yè)程度等對PBL的教學(xué)效果有很重要的影響，從而提供了PBL在臨床內(nèi)分泌專業(yè)見習(xí)教學(xué)效果的支持性證據(jù)。

問題式教學(xué)法；課堂式教學(xué)法；內(nèi)分泌學(xué)；教學(xué)效果

問題式教學(xué)法(problem-based learning，PBL)于1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows 首次提出，加拿大的McMaster大學(xué)首次引用，之后在20世紀(jì)70年代在美國和歐洲的大學(xué)流行起來[1]。PBL不同于傳統(tǒng)以課堂為基礎(chǔ)的教學(xué)法(lecture-based learning,LBL)，后者是以教師傳授為主，學(xué)生自學(xué)為輔的教學(xué)模式，而PBL是以學(xué)生為中心，強調(diào)從問題著手，通過互動討論的方式，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動性，最終實現(xiàn)學(xué)生利用自己所學(xué)知識達(dá)到分析問題和解決問題的教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)法在全世界教育界受到了高度關(guān)注[2]，并逐漸成為學(xué)生學(xué)習(xí)和教育創(chuàng)新的主要研究領(lǐng)域[3]。同時，在PBL教學(xué)過程中，教師的推動作用非常關(guān)鍵。教師要提出問題，并就問題進(jìn)行大量的調(diào)查后提出自己的建議，甚至還要對目前存在問題以及現(xiàn)有的觀念發(fā)出挑戰(zhàn)[4]；要培養(yǎng)學(xué)生形成互相尊重、分享觀點的氛圍[5]；要用易理解的語言進(jìn)行授課[6]；還要鼓勵學(xué)生運用批判性思維，并給予建設(shè)性的反饋[7,8]。為此，筆者嘗試將PBL和傳統(tǒng)LBL應(yīng)用至內(nèi)分泌臨床教學(xué)中，比較兩者的教學(xué)效果，并對指導(dǎo)教師對PBL教學(xué)效果的影響作了初步探索，為PBL教學(xué)模式在臨床見習(xí)實踐中的有效應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取來我院實習(xí)的2011級臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)員48名，隨機分成試驗組和對照組，每組24名。試驗組應(yīng)用PBL，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)的LBL。通過設(shè)計實習(xí)前考試，了解2組學(xué)員對于內(nèi)分泌這門課程的了解程度是否相同，試卷內(nèi)容涉及臨床中所遇到的常見病、多發(fā)病的診斷與治療。2組學(xué)員在實習(xí)前考試成績測試、性別、年齡等因素方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組學(xué)員的授課教員和學(xué)時均相同。

1.2應(yīng)用PBL教學(xué)法的專業(yè)指導(dǎo)教師組和非專業(yè)指導(dǎo)教師組：另外選取來我院實習(xí)的2011 級臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)員30名，隨機分成試驗組和對照組，每組15名，2組均使用PBL 教學(xué)法，指導(dǎo)教師各1名。2組學(xué)員在實習(xí)前考試成績測試、性別、年齡等因素方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，授課學(xué)時數(shù)相同。

1.3研究方法

1.3.1LBL教學(xué)組:LBL組(24名，男13名，女11名)以教師為核心，通過指導(dǎo)教師對患者進(jìn)行病史詢問、體格檢查，結(jié)合血常規(guī)、尿常規(guī)、生化及其影像學(xué)檢查等各項結(jié)果，提出診斷，制訂治療方案，學(xué)生在旁進(jìn)行觀摩、學(xué)習(xí)及提出問題，指導(dǎo)教師對學(xué)生提出的問題予以解答，并由指導(dǎo)教師最終對整個教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行點評和總結(jié)。整個臨床見習(xí)過程，均以指導(dǎo)教師的傳授為主，教師是整個臨床教學(xué)過程的主角和核心，教師的主動傳授和指導(dǎo)貫穿整個教學(xué)內(nèi)容的始終；學(xué)生以比較被動的方式接受臨床診療知識，主動提問題和解決問題的機會較少。

1.3.2PBL教學(xué)組：PBL組(24名同學(xué)，男12名，女12名)臨床見習(xí)前1～2周，由指導(dǎo)教師督促實習(xí)醫(yī)生積極參與內(nèi)分泌科的三級查房，初步了解和認(rèn)識整個臨床見習(xí)過程，為真正的臨床見習(xí)做初步的預(yù)熱。見習(xí)前1～2 d，指導(dǎo)教師要求每一位實習(xí)醫(yī)生將第2天準(zhǔn)備見習(xí)的病例通過查詢門診或住院病歷對患者的病情有基本的了解，并結(jié)合講授過的臨床理論知識，使自己對疾病形成初步的診斷和治療印象，并將其中的不解和疑惑記錄下來。臨床見習(xí)過程中，在指導(dǎo)教師問診過程中，可以由實習(xí)醫(yī)生在患者主訴過程中對患者提問題，臨床技能操作由指導(dǎo)教師統(tǒng)一演示正規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的操作步驟，并結(jié)合理論講解，使實習(xí)醫(yī)生理論聯(lián)系實際。問診過程中或結(jié)束后，實習(xí)醫(yī)生可將自己在見習(xí)前和見習(xí)過程中想到的問題與指導(dǎo)教師溝通和交流，指導(dǎo)教師予以現(xiàn)場解答。病例見習(xí)結(jié)束后，指導(dǎo)教師會將見習(xí)臨床病例和相關(guān)問題發(fā)給學(xué)生，并向?qū)W生推薦相關(guān)參考書和學(xué)習(xí)網(wǎng)址。病例見習(xí)結(jié)束后3～4 d，指導(dǎo)教師會組織實習(xí)醫(yī)生就病例見習(xí)結(jié)束后提出的問題進(jìn)行課堂分組討論，在整個討論過程中，盡量做到讓所有參與臨床病例見習(xí)的學(xué)生都發(fā)言。課堂討論過程中，教師僅對學(xué)生進(jìn)行針對性的引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生思考和討論問題，盡量多讓學(xué)生參與討論發(fā)言。討論結(jié)束后，由指導(dǎo)教師對存在分歧的問題進(jìn)行詳細(xì)解答。PBL組整個教學(xué)過程滲透著以學(xué)生為主，教師為輔的教學(xué)特色，學(xué)生通過主動學(xué)習(xí)、積極參與的態(tài)度，將在課堂學(xué)習(xí)過的臨床理論知識運用到臨床醫(yī)學(xué)實踐中。

1.3.3PBL教學(xué)法應(yīng)用的專業(yè)指導(dǎo)教師組和非專業(yè)指導(dǎo)教師組：2組學(xué)員均使用PBL教學(xué)法，授課學(xué)時數(shù)相同，但授課指導(dǎo)教師的專業(yè)程度(專業(yè)指導(dǎo)教師職稱為主治及以上職稱醫(yī)師，有6年及以上教學(xué)經(jīng)驗；非專業(yè)指導(dǎo)教師職稱為住院醫(yī)師，有1年到5年以下的

教學(xué)經(jīng)驗)、教學(xué)經(jīng)驗(如與學(xué)生的互動能力、親和力、語言表達(dá)清晰度、是否易于理解等)、臨床見習(xí)過程中提出的問題以及對問題的解答均不同。

1.4教學(xué)效果評價

1.4.1LBL組和PBL組:教學(xué)效果評價內(nèi)容包括臨床理論知識考核、臨床病例分析和問卷調(diào)查三部分。問卷調(diào)查內(nèi)容包括對內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)興趣、知識點掌握、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高理論聯(lián)系實際能力、解決臨床實際問題的能力和醫(yī)患溝通能力6個方面。

1.4.2應(yīng)用PBL教學(xué)法的專業(yè)指導(dǎo)教師組和非專業(yè)指導(dǎo)教師組:通過問卷調(diào)查的方式從知識構(gòu)建、指導(dǎo)教學(xué)過程、提高理解認(rèn)知、促使學(xué)生產(chǎn)生自我學(xué)習(xí)的教學(xué)目的和自我學(xué)習(xí)激勵5方面來評價2組學(xué)員在教學(xué)效果方面的差異。

2　結(jié)果

2.1LBL 組與PBL組教學(xué)效果比較

2.1.1考試成績結(jié)果:理論知識與病例分析考核，PBL組的考試成績均高于LBL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組學(xué)生平均成績比較　n=24,分,

2.1.2問卷調(diào)查結(jié)果:PBL組的學(xué)員在對內(nèi)分泌科糖尿病的學(xué)習(xí)興趣、知識點掌握、自學(xué)能力、理論聯(lián)系實際能力、解決臨床實際問題的能力和醫(yī)患溝通能力方面均明顯優(yōu)于LBL組(P<0.05)。見表2。

表2　2組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較　n=24，例(%)

2.2PBL教學(xué)過程中專業(yè)指導(dǎo)教師組和非專業(yè)指導(dǎo)教師組的教學(xué)效果比較專業(yè)指導(dǎo)教師組在知識構(gòu)建、指導(dǎo)教學(xué)過程、提高理解認(rèn)知、促使學(xué)生產(chǎn)生自我學(xué)習(xí)的教學(xué)目的和自我學(xué)習(xí)激勵方面均優(yōu)于非專業(yè)指導(dǎo)教師組(P<0.05)。見表3。

表3　專業(yè)指導(dǎo)教師組和非專業(yè)指導(dǎo)教師組教學(xué)效果的比較　n=15，例(%)

3　討論

PBL已經(jīng)逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢。與傳統(tǒng)的LBL不同，該教學(xué)模式以重能力培養(yǎng)代替知識傳授，有利于發(fā)展學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力；以學(xué)生為教學(xué)活動主體代替以教師為教學(xué)活動主體，學(xué)生充分利用現(xiàn)代科技手段進(jìn)行自學(xué)，主動參與，從而提高學(xué)習(xí)效果；以學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組，自學(xué)和交互討論代替?zhèn)鹘y(tǒng)的大班授課，便于密切師生聯(lián)系，形成雙向交流；以“提出問題，建立假設(shè)，收集資料，討論假設(shè)，總結(jié)”的五階段教學(xué)新方式代替“組織教學(xué)，復(fù)習(xí)舊課，上新課，鞏固新課，布置作業(yè)”的傳統(tǒng)教學(xué)方式，來培養(yǎng)學(xué)生以病例為中心內(nèi)容的發(fā)散思維和橫向思維，靈活運用知識，并逐步具備一名合格醫(yī)生的素質(zhì)[9]。

本研究將PBL運用到臨床內(nèi)分泌科見習(xí)教學(xué)過程中，發(fā)現(xiàn)PBL組的理論知識與病例分析考核的考試成績均高于傳統(tǒng)的LBL組，提示PBL相較于傳統(tǒng)LBL，可明顯加深學(xué)生對臨床診療理論知識的理解，并提高學(xué)生理論知識和臨床實踐相結(jié)合以及將理論知識轉(zhuǎn)化為實際解決臨床問題的能力。問卷調(diào)查的結(jié)果也顯示，在傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式下，實習(xí)醫(yī)生對內(nèi)分泌科的學(xué)習(xí)興趣不足，對知識點的掌握也并未因為接受了“課堂”、“病房”兩次授課而掌握牢固，更重要的是，學(xué)員往往只能針對書本上的問題進(jìn)行解答，當(dāng)面對臨床病例的時候往往無從下手；而應(yīng)用了PBL教學(xué)模式的學(xué)員在對內(nèi)分泌科的學(xué)習(xí)興趣、知識點掌握、自學(xué)能力、臨床思維培養(yǎng)以及整體授課滿意度方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LBL，這與國內(nèi)外許多文獻(xiàn)報道的結(jié)果相一致[1,2,10,11]。

在PBL教學(xué)過程中，教師不再是主體地位，但教師對于發(fā)展學(xué)生必要的技能和在整個教學(xué)過程中對學(xué)生學(xué)習(xí)的引進(jìn)指導(dǎo)和推動作用也非常關(guān)鍵和不容忽視。在以學(xué)生為中心的小組討論中，教師要充分調(diào)動學(xué)生的積極性，鼓勵每一位學(xué)生大膽發(fā)言，分享觀點和意見，在互相尊重的氛圍中，運用批判性思維批判性地評價和接收有用的信息，結(jié)合教師自己的專業(yè)水平、教學(xué)經(jīng)驗，明確且清晰地總結(jié)學(xué)生提出的問題并給出建設(shè)性的反饋，甚至還要對目前存在問題以及現(xiàn)有的觀念發(fā)出挑戰(zhàn)，從而幫助學(xué)生提高理解和記憶醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、分析和解決臨床實際問題的能力。本研究的實驗結(jié)果也顯示專業(yè)指導(dǎo)教師組在糖尿病的知識構(gòu)建、指導(dǎo)教學(xué)過程、提高理解認(rèn)知、促使學(xué)生產(chǎn)生自我學(xué)習(xí)的教學(xué)目的和自我學(xué)習(xí)激勵5方面均優(yōu)于非專業(yè)指導(dǎo)教師組，提示指導(dǎo)教師在專業(yè)水平、教學(xué)經(jīng)驗等方面的差異會直接影響PBL的教學(xué)效果，在巴西醫(yī)學(xué)生中的研究結(jié)果[12]與我們的結(jié)果相似。隨著科技的進(jìn)步，在PBL教學(xué)中，為提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力，出現(xiàn)很多可貴的探索。有教師結(jié)合臨床案例為中心的教學(xué)模式，取得較好的教學(xué)效果[13]；有學(xué)者發(fā)現(xiàn)利用計算機進(jìn)行病例模擬訓(xùn)練，可幫助醫(yī)學(xué)生提高臨床推理能力[14]；還有隊列研究指出，雖然目前視頻資源在PBL教學(xué)中有不可替代的優(yōu)勢，但文本資源對鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床推理能力方面接受度更高[15]。

值得注意的是，PBL在內(nèi)分泌科臨床見習(xí)教學(xué)的應(yīng)用仍存在尚待改進(jìn)的方面。首先，PBL可能使實習(xí)生對內(nèi)分泌科的知識點缺乏系統(tǒng)全面的掌握；其次，PBL對一些自律性差、自學(xué)能力不太強的學(xué)生收不到好的教學(xué)效果。另外，PBL教學(xué)法對師資力量和課時都有了更高的要求，實際工作中，臨床科室由于臨床業(yè)務(wù)繁忙，專業(yè)程度和教學(xué)經(jīng)驗豐富的指導(dǎo)教師數(shù)量有限，很大程度上限制了PBL的全面開展。

綜上所述，PBL作為一種有別于傳統(tǒng)LBL的全新教學(xué)模式，其成功的實施需要教師和學(xué)生雙方共同的努力。在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，一方面需要教師對自己專業(yè)知識有熟練的掌握，同時具備教育心理學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)的教學(xué)素養(yǎng)，另一方面學(xué)生也要求必須自律性和自學(xué)能力強才能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式勢必會成為內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，但這需要我們在實踐中不斷去探索和發(fā)展。

1Zeng R,Yue RZ,Qiu HY,et al.Preliminary investigation into application of problem-based learning in the practical teaching of diagnostics. Advances in Medical Education and Practice,2015,6:223-229.

2Newman MJ.Problem-based learning:an introduction and overview of the key features of the approach.J Vet Med Educ,2005,32:12-20.

3Jin J,Bridges SM.Educational technologies in problem-based learning in health sciences education:a systematic review.J Med Internet Res,2014,16: e251.

4Maudsley G. Roles and responsibility of the problem based learning tutor in the undergraduate medical curriculum.Br Med J,1999,318:657-661.

5Kassab S, Akl-Shboul Q, Abu-Hijleh M, et al. Teaching styles of tutors in a problem-based curriculum: students’ and tutors’ perception. Med Teac,2006,28:460-464.

6Schmidt HG, Moust JH. What makes a tutor effective? A structural equations modeling approach to learning in problem based curricula. Acad Med,1995,70:708-714.

7Chng E, Yew EHJ, Schmidt HG. Effects of tutor-related behaviors on the process of problem-based learning. Adv Health SciEduc Theory Pract,2011,16:491-503.

8McLean M. What can we learn from facilitator and students perceptions of facilitation skills and roles in the first year of a problem-based learning curriculum? BMC Med Educ,2003,30:3-9.

9曹博，程志，曹德品，等，PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007,12: 1-2.

10陳志宇，別平.教學(xué)法在肝膽外科教學(xué)查房中的應(yīng)用.西南師范大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2015,19:144-146.

11Zhang Y, Zhou L, Liu X, et al. The Effectiveness of the problem-based learning teaching model for use in introductory chinese undergraduate medical courses:a systematic review and meta-analysis.PLoS ONE,2015,10: e0120884.

12Couto LB，Bestetti RB，Restini CB,et al.Brazilian medical students’ perceptions of expert versus non-expert facilitators in a (non) problem-based learning environment.Medical Education Online,2015,20:1-5.

13岳琳，牟紹玉.PBL結(jié)合 CBL雙軌式教學(xué)在《外科護(hù)理學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用.激光雜志，2011，32：92-93.

14Mariam F，Eldin KS.Do medical students’ scores using different assessment instruments predict their scores in clinical reasoning using a computer-based simulation? Advances in Medical Education & Practice,2015,6:135-41.

15Woodham LA，Ellaway RH，Round J，et al.Medical student and tutor perceptions of video versus text in an interactive online virtual patient for problem-based learning:a pilot study.Journal of Medical Internet Research,2015,17: e151.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.039

100043北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科

R 195

A

1002-7386(2016)17-2688-04

2016-02-12)