陳　喬　聶尚武　王曉琴　陳　盼.湖北省荊州市中心醫(yī)院眼科，湖北荊州　43400；.湖北省荊州市中心醫(yī)院風濕免疫科，湖北荊州　43400

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并視網(wǎng)膜微血管阻塞的臨床觀察

陳喬1聶尚武1王曉琴1陳盼2
1.湖北省荊州市中心醫(yī)院眼科，湖北荊州434020；2.湖北省荊州市中心醫(yī)院風濕免疫科，湖北荊州434020

目的 觀察合并視網(wǎng)膜微血管阻塞的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的臨床特點及視網(wǎng)膜微血管阻塞的臨床轉(zhuǎn)歸情況。方法 選取2011年1月～2014年6月荊州市中心醫(yī)院合并視網(wǎng)膜微血管阻塞（棉絨斑）的SLE患者32例55眼為實驗組，另選取同期不合并視網(wǎng)膜病變的SLE患者30例60眼為對照組。記錄兩組患者臨床癥狀和體征，完善相關(guān)實驗室檢查（血尿常規(guī)、腎功能、血沉、自身抗體及胸片、心臟彩超）。眼科隨訪12個月，記錄隨訪開始及結(jié)束時最佳矯正視力（BCVA）、眼壓（IOP）、SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）評分、棉絨斑變化及治療情況。結(jié)果 實驗組皮膚紅斑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；抗ds-DNA抗體陽性率、補體C3降低和血沉升高發(fā)生率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪開始時實驗組SLEDAI評分［（14.24±4.27）分］顯著高于對照組［（9.03±3.16）分］（P＜0.01），隨訪結(jié)束時評分為（9.38± 2.81）分，較開始時顯著降低（P＜0.01），且與對照組［（8.75±2.64）分］比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。棉絨斑顯著減少（46眼緩解），其中6眼行局部視網(wǎng)膜光凝治療。兩組患者隨訪開始及隨訪結(jié)束時BCVA和IOP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論合并視網(wǎng)膜微血管阻塞的SLE患者多處于疾病的中度活動期，與全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn)一致。棉絨斑可提示疾病的進展及控制情況，應定期行眼底檢查，同時進行積極眼部治療可防止視功能受損。［關(guān)鍵詞］系統(tǒng)性紅斑狼瘡；視網(wǎng)膜微血管病變；棉絨斑；自身抗體

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）［1］是自身免疫介導的彌漫性結(jié)締組織病，好發(fā)于中青年女性，多見于15～45歲。文獻報道［2］SLE患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為3.3%～28.1%，且與SLE的病情活躍程度有關(guān)。早期典型表現(xiàn)為毛細血管前小動脈阻塞引起的棉絨斑或伴視網(wǎng)膜內(nèi)出血。現(xiàn)將荊州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的合并視網(wǎng)膜微血管阻塞（棉絨斑）的SLE患者的研究情況報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2014年6月我院風濕免疫科確診為SLE且經(jīng)眼科會診合并視網(wǎng)膜微血管阻塞（棉絨斑）的SLE患者32例55眼為實驗組，其中女29例，男3例，平均發(fā)病年齡（33.65±11.21）歲，平均病程（52.13±22.69）個月；另選取同期我院SLE不合并視網(wǎng)膜病變的患者30例60眼為對照組，女28例，男2例，平均發(fā)病年齡 （35.14±9.87）歲，平均病程（55.75±25.12）個月。兩組患者性別構(gòu)成、發(fā)病年齡、病程差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均符合1997年美國風濕病學會推薦的SLE診斷標準［3］。排除標準：合并視網(wǎng)膜大血管阻塞包括視網(wǎng)膜中央動脈、中央靜脈、分支動脈、分支靜脈阻塞者；合并視神經(jīng)病變者；各種原因引起的繼發(fā)行紅斑狼瘡者；合并原發(fā)性高血壓、糖尿病及其他原發(fā)性各系統(tǒng)靶器官嚴重病變者；懷孕及哺乳期婦女；近1周內(nèi)服用氯喹或羥氯喹等抗瘧疾藥物者。

1.2方法

1.2.1臨床資料血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血沉（ESR）、抗核抗體（ANA）、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、補體C3及抗磷脂抗體（APA）檢測結(jié)果；心臟彩超觀察心包及心臟情況；胸片觀察肺部病變；臨床癥狀和體征如皮膚紅斑、發(fā)熱、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀（包括頭痛及精神神經(jīng)異常）等。根據(jù)上述資料進行SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）評分。采用Bombardier等［4］提出的評分標準，其中0～5分基本無活動，6～10分為輕度活動，11～20分為中度活動，＞20分為重度活動。

1.2.2眼科檢查及隨訪所有患者經(jīng)風濕免疫科積極治療后行眼部檢查，包括最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳后眼底照相及眼底熒光造影檢查，重點觀察視網(wǎng)膜微血管病變。眼科隨訪12個月，記錄末次隨訪時BCVA、眼壓、SLEDAI評分及視網(wǎng)膜病變進展和治療情況。

1.2.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床癥狀和體征比較

實驗組皮膚紅斑、CNS癥狀發(fā)生率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01），兩組發(fā)熱、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、心包炎、胸膜炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1　兩組臨床癥狀和體征比較（例）

2.2兩組實驗室檢測結(jié)果比較

兩組患者ANA均為陽性。實驗組抗ds-DNA抗體陽性率、補體C3降低和ESR升高發(fā)生率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組抗Sm抗體和APA陽性率、白細胞減少、血小板減少、腎功能損害（尿蛋白≥+++，肌酐升高，尿素氮升高）發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組實驗室檢測結(jié)果比較（例）

2.3實驗組和對照組視力及眼壓情況比較

隨訪開始時對照組BCVA均≥1.0，眼壓、眼底均正常；實驗組BCVA為0.3～1.0，有5眼BCVA≤0.5，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪結(jié)束時對照組有1眼因視網(wǎng)膜棉絨斑形成伴黃斑水腫BCVA 為0.4，實驗組有3眼BCVA≤0.5，兩組差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者隨訪開始及隨訪結(jié)束時BCVA和眼壓組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4兩組視網(wǎng)膜病變、治療情況和SLEDAI評分

隨訪開始時，實驗組視網(wǎng)膜病變（棉絨斑）發(fā)生率及SLEDAI評分顯著高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。隨訪結(jié)束時實驗組SLEDAI評分較隨訪開始時顯著降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。眼科檢查僅發(fā)現(xiàn)9眼合并棉絨斑（46眼緩解），較隨訪開始時顯著減少（P＜0.01）；其中6眼因合并視網(wǎng)膜無灌注區(qū)而行局部視網(wǎng)膜光凝治療，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪結(jié)束時對照組發(fā)現(xiàn)5眼合并棉絨斑，但較隨訪開始差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），SLEDAI評分亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3　討論

SLE是一種原因不明好發(fā)于青年女性的自身免疫性疾病，血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征［1］。本次研究觀察到兩組SLE患者合并不同程度的多個臟器受累，包括皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、腎臟、血液系統(tǒng)、CNS及呼吸系統(tǒng)等。在SLEDAI評分標準［4］中，視覺障礙列居第4位，評分為最高分8分，由此可見，SLE患者眼部有無受累與疾病的活動性明顯相關(guān)。眼部損害主要表現(xiàn)為眼險皮膚受累、千燥性角結(jié)膜炎、鞏膜炎、SLE眼底病變等，其中眼底病變包括視網(wǎng)膜血管病變、視神經(jīng)損害及其他較為少見的如滲出性視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜病變、葡萄膜炎等［5］。

表3　兩組視力和眼壓情況比較

表4　兩組視網(wǎng)膜病變和治療情況、SLEDAI評分比較

視網(wǎng)膜微血管病變是SLE患者最常見的眼部表現(xiàn)之一，發(fā)病率為15%～26%，多累及雙眼，也可單眼受累［6］。典型的表現(xiàn)［7］為棉絨斑，可伴發(fā)視網(wǎng)膜水腫、缺血、硬性滲出及出血，如不波及黃斑，則對視力影響相對較小。發(fā)病機制［8］是免疫復合物在血管壁的沉積，導致毛細血管小動脈閉塞，局限性視網(wǎng)膜缺血；組織病理學檢測顯示免疫復合物沉積，血管周圍細胞滲漏和少見的纖維蛋白樣壞死。Ushiyama等［2］認為SLE視網(wǎng)膜血管病變多發(fā)生于處于活動期的患者，與疾病表現(xiàn)及進展密切相關(guān)，與病程長短無關(guān)。本次研究觀察到隨訪開始時實驗組SLEDAI評分為（14.24±4.27）分，明顯高于對照組。提示實驗組患者大部分處于中度活動期，經(jīng)風濕免疫科積極治療，隨訪結(jié)束時棉絨斑明顯減少（P＜0.01），伴隨SLEDAI評分明顯下降，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且與對照組無顯著差異（P＞0.05）。

一般認為發(fā)熱、乏力、頭痛、新出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)炎、CNS病變、血補體C3水平降低、血ESR升高可作為病情活動的標準［1，3］。在實驗室檢驗方面，抗ds-DNA抗體是診斷SLE的金標準［9］，又可以作為評價SLE疾病活動期的指標；同時劉開美等［10］認為補體C3下降、抗ds-DNA抗體不僅對SLE診斷有重要價值，而且可以作為監(jiān)測SLE疾病活動的指標；Calamia等［11］認為ESR為敏感性較高的反應病情活動的指標。本次研究觀察到合并視網(wǎng)膜微血管病變的患者，皮膚紅斑、CNS癥狀（包括頭痛及精神神經(jīng)異常）發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05或P＜0.01），相關(guān)化驗結(jié)果中抗ds-DNA抗體陽性率、補體C3降低、ESR升高等均顯著高于對照組（P＜0.05），亦證實疾病處于活動期。

王育新等［12］對23例合并視網(wǎng)膜血管病變（包括大血管阻塞）的SLE患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者皮疹的發(fā)生率、抗ds-DNA抗體陽性率、ESR升高、補體C3降低顯著高于無視網(wǎng)膜病變組，與本次觀察結(jié)果一致。最早Stafford等［13］發(fā)現(xiàn)狼瘡性視網(wǎng)膜病變患者中有73%患者同時合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡。Errnakova等［14］對194例SLE患者的研究發(fā)現(xiàn)，部分合并視網(wǎng)膜血管阻塞者同時出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，輕者僅有頭痛、注意力不集中等，重者表現(xiàn)為腦血栓、腦出血、癲癇發(fā)作等，提示視網(wǎng)膜血管阻塞與CNS病變之間可能有著重要的聯(lián)系。洪小平等［15］對13例（26眼）SLE患者觀察發(fā)現(xiàn)，合并的視網(wǎng)膜病變多出現(xiàn)在狼瘡的活動期，眼底病變中以棉絮樣斑及視網(wǎng)膜血管阻塞最常見，部分患者合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。本次研究中亦發(fā)現(xiàn)實驗組CNS癥狀發(fā)生率顯著高于對照組。

Alicia等［16］認為棉絨斑是相對良性的視網(wǎng)膜病變，對視力影響較小，同時部分學者［17-18］發(fā)現(xiàn)棉絨斑可在接受糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療過程中隨著血清學指標的緩解而逐漸溶解。本次研究中實驗組雖然合并棉絨斑改變，但在隨訪開始及結(jié)束時視力情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且經(jīng)過治療隨訪結(jié)束時棉絨斑較隨訪開始時明顯減少（P＜0.01）。隨訪結(jié)束時實驗組仍有9眼眼底合并棉絨斑，經(jīng)眼底熒光造影檢查證實其中6眼有大片視網(wǎng)膜無灌注區(qū)形成，行局部視網(wǎng)膜激光（532 nm）光凝治療封閉無灌注區(qū)，由于治療得及時，患者視力并未受影響。Ho等［19］報道，以嚴重的視網(wǎng)膜血管閉塞為首發(fā)癥狀的SLE患者，早期視網(wǎng)膜光凝術(shù)能有效預防新生血管的形成。陳雪梅等［20］在25眼SLE合并眼底病變的患者中發(fā)現(xiàn)4眼出現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)，并行532 nm激光光凝治療取得了良好療效，證實激光治療在SLE合并眼底病變中安全有效。本次研究同時觀察到實驗組和對照組隨訪開始及結(jié)束時眼壓均在正常范圍內(nèi)，未見視網(wǎng)膜新生血管形成。

綜上所述，通過本次觀察發(fā)現(xiàn)合并視網(wǎng)膜微血管阻塞的SLE患者多處于疾病的中度活動期，與全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn)一致。棉絨斑對視力影響相對較小，但可能提示著疾病的進展及控制情況，故應定期行眼底檢查，在出現(xiàn)視網(wǎng)膜無灌注區(qū)時予以視網(wǎng)膜光凝治療，可防止視功能損害，也可為疾病的治療及預后評估提供參考依據(jù)。由于大部分SLE患者病程較長，本次隨訪時間相對較短，故SLE對視網(wǎng)膜微血管的損害可能還需更長時間的嚴密觀察。

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Clinical observation of systemic lupus erythematosus complicated with retinal microvascular obstruction

CHEN Qiao1NIE Shangwu1WANG Xiaoqin1CHEN Pan2
1.Department of Ophthalmology，Jingzhou Central Hospital，Hubei Province，Jingzhou434020，China；2.Department of Rheumatology，Jingzhou Central Hospital，Hubei Province，Jingzhou434020，China

Objective To observe the clinical characteristics of SLE patients complicated with retinal microvascular obstruction，and the clinical outcome of retinal microvascular obstruction.Methods 32 SLE patients（55 eyes）with retinal microvascular obstruction（cotton-wool spot）were selected as the experimental group in Jingzhou Central Hospital from January 2011 to June 2014，and 30 SLE patients（60 eyes）without retinopathy as the control group.The clinical symptoms and signs of the two groups were recorded；the related laboratory tests（routine blood and urine tests，renal function，erythrocyte sedimentation rate，autoantibody and chest X-ray，echocardiography）were carried out.In 12 months ophthalmic follow-up，the best corrected visual acuity（BCVA），intraocular pressure（IOP），SLEDAI score，the changes of cotton-wool spots and treatment condition were recorded.Results Incidence rate of skin erythema and central nervous system symptoms in the experimental group was significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05 or P＜0.01）.The positive rate of anti ds-DNA antibody，the incidence rate of complement C3 decreased and erythrocyte sedimentation rate increased were significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.At the beginning of the follow-up，the SLEDAIscore of the experimental group［（14.24±4.27）scores］was significantly higher than the control group［（9.03±3.16）scores］（P＜0.01），and at the end of follow-up，the score［（9.38±2.81）scores］was significantly lower than the beginning of follow-up（P＜0.01），and there was no significant difference between two groups（P＞0.05）.Cotton-wool spots decreased significantly （46 eyes relief）；6 eyes received local photocoagulation treatment.There was no significant difference in visual acuity and intraocular pressure between the two groups at the beginning and end of the follow-up（P＞0.05）.Conclusion SLE patients complicated with retinal microvascular obstruction are in the moderate active stage with multiple system involvement.Cotton-wool spots can prompt the progress and control of the disease，fundus examination should be performed regularly，while actively ophthalmologic treatment can prevent visual impairment.

Systemic lupus erythematosus；Retinal microangiopathy；Cotton-wool spot；Autoantibody

R593.241

A

1673-7210（2016）01（b）-0125-04

2015-09-28本文編輯：任念）

陳喬（1983.7-），男，碩士；研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病。