李瑩中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第三普通外科胃腸營養(yǎng)減肥病房，遼寧沈陽　110004

以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)對腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者康復(fù)及生活質(zhì)量的影響

李瑩
中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第三普通外科胃腸營養(yǎng)減肥病房，遼寧沈陽110004

目的 探討以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)對腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者康復(fù)及生活質(zhì)量的影響。方法 回顧性分析2014年1月～2015年1月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的80例患者臨床資料。根據(jù)護(hù)理方式不同將患者分為觀察組與對照組，各組40例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)。比較兩組術(shù)后一般情況及胃腸功能、生活質(zhì)量及焦慮、抑郁情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后留置尿管時間、住院時間、飲食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組入院時生活質(zhì)量評分各維度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周兩組生活質(zhì)量較入院時均提高，且觀察組術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組入院時焦慮、抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周兩組焦慮、抑郁評分較入院時均降低，且觀察組術(shù)后焦慮、抑郁評分低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 采用問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)促進(jìn)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)，縮短了其住院時間，提高了患者的生活質(zhì)量，也對改善患者焦慮抑郁等不良情緒有積極作用，值得醫(yī)院開展并應(yīng)用。

問題為導(dǎo)向的護(hù)理；腹腔鏡胃癌根治術(shù)；生活質(zhì)量；康復(fù)

胃癌在我國惡性腫瘤中發(fā)病率較高，在消化道腫瘤中居首位，每年我國所有惡性腫瘤患者中約1/4死于胃癌［1］。目前，手術(shù)切除是胃癌的首選治療方法。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有較明顯缺點，包括手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后愈合慢、并發(fā)癥多等，限制了其臨床應(yīng)用。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)具有明顯優(yōu)點，包括手術(shù)創(chuàng)傷及出血量小、術(shù)后恢復(fù)快、患者住院時間短且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小等，在臨床已得到較廣泛應(yīng)用［2］。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)及理念的進(jìn)步，生存時間不在是評價治療效果的唯一標(biāo)準(zhǔn)，生活質(zhì)量成為癌癥患者越來越關(guān)注的問題，護(hù)理在手術(shù)療效及患者康復(fù)中的作用越來越受到重視［3］。以問題為導(dǎo)向的護(hù)理作為循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，是一種先找出患者亟待解決的問題，再制訂對應(yīng)護(hù)理對策的科學(xué)護(hù)理方式［4］。本研究對2014年1月～2015年1月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 （以下簡稱“我院”）行腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者40例行以問題為導(dǎo)向的護(hù)理，取得了較好的護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析于我院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者80例臨床資料。所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查，取活檢組織經(jīng)病理確診為胃癌。排除有肺、心、腎等重要器官病變的患者；有肝臟或其他部位侵犯征象的患者。根據(jù)護(hù)理方式不同將患者分為觀察組與對照組，各組40例。觀察組，男23例，女17例，平均年齡（55.9± 7.2）歲；腫瘤位置：18例位于胃底及賁門部，13例位于胃體部，9例位于胃竇及幽門部；手術(shù)方式：16例行根治性全胃切除術(shù)，13例行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，11例行近端胃大部切除術(shù)。觀察組，男21例，女19例，平均年齡（56.7±7.9）歲；腫瘤位置：17例位于胃底及賁門部，13例位于胃體部，10例位于胃竇及幽門部；手術(shù)方式：15例行根治性全胃切除術(shù)，14例行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，11例行近端胃大部切除術(shù)。兩組性別、年齡等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法

患者全麻下給予氣管插管，取仰臥位，略分開雙腿。常規(guī)消毒鋪巾，建立二氧化碳?xì)飧?，然后植入腹腔鏡器械，行腹腔探查，完成腫瘤的定位并清掃淋巴結(jié)。上腹部建立輔助切口約5 cm，將網(wǎng)膜整塊移除，行全胃或胃大部分切除術(shù)，重建消化道。術(shù)后常規(guī)放置腹腔內(nèi)引流管，止血、沖洗、縫合創(chuàng)口。標(biāo)本送病檢。

1.2.2護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：

1.2.2.1成立護(hù)理小組首先根據(jù)護(hù)士的年資及技術(shù)水平等，對科室護(hù)士進(jìn)行分組，每組設(shè)1名組長，6名組員。實施護(hù)士長行一級管理，組長行二級管理的方式，實現(xiàn)逐層遞進(jìn)式監(jiān)督、管理，促進(jìn)良性競爭［5］。事先由護(hù)士長召開座談會，要求所有組員一同參與，對研究組成員進(jìn)行集中培訓(xùn)，明確各成員分工以及集中討論制度［6］。

1.2.2.2評估患者并提出問題患者入院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動地進(jìn)行自我介紹，建立與患者及患者家屬的信任關(guān)系。由責(zé)任護(hù)士全面評估患者情況，掌握患者的一般信息、疾病情況、手術(shù)情況及護(hù)理需求等，采用自行設(shè)計的健康需求問卷調(diào)查患者對胃癌病因、手術(shù)治療情況及術(shù)后康復(fù)方法等掌握情況，同時，調(diào)查患者對自我護(hù)理重要性的認(rèn)知情況。詢問進(jìn)行自我管理目前最大的需求是什么？哪些因素會阻礙其進(jìn)行自我管理？評估胃癌術(shù)后患者焦慮抑郁狀況。

1.2.2.3告知患者疾病危害和行為改變益處 ①術(shù)后6 h待患者病情穩(wěn)定后，責(zé)任護(hù)士對患者及患者家屬再次強(qiáng)調(diào)留置導(dǎo)管的目的及意義、留置時間及管理方法，增強(qiáng)患者對管道的自我保護(hù)意識［7］。采用活動掛圖、教育展板或健康手冊的形式傳授胃癌患者術(shù)后康復(fù)的健康知識，包括臥位、飲食、術(shù)后治療、切口及管道護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容，告知患者預(yù)防胃癌復(fù)發(fā)等知識，提高患者的自我保健能力。指導(dǎo)患者家屬胃癌術(shù)后護(hù)理的基本方法，使其參與到術(shù)后護(hù)理中［8］。②責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解自我管理的目的、意義、主要內(nèi)容，鼓勵患者參與到自我管理中來，告知患者健康的行為方式與用藥同等重要，患者行為改變的短期效應(yīng)，并向患者展示循證證據(jù)，以鼓勵他們參與治療和護(hù)理。

1.2.2.4制訂目標(biāo)及具體行動與患者一起共同制訂干預(yù)計劃，包括個體化的自我管理目標(biāo)，鼓勵患者尋求親戚朋友的支持。術(shù)后快速康復(fù)的護(hù)理主要包括以下方面：①早期進(jìn)食：囑家屬在患者清醒后6 h，即可以給予其溫開水漱口，潤濕口腔，以減少口干情況。術(shù)后10 h可給予生理鹽水口服，每2小時1次，每次20～30mL。術(shù)后1 d給予流質(zhì)飲食，可選擇的流質(zhì)包括米湯、稀粥、藕粉、果汁及清淡的菜湯等［9］；進(jìn)食過程中需觀察患者有無出現(xiàn)惡心、嘔吐等情況，待其肛門排氣后即可給予半流質(zhì)飲食。待患者飲食恢復(fù)正常后，向其介紹盡量食用抗癌的食物。②早期運(yùn)動：在患者麻醉未清醒前，指導(dǎo)家屬幫助患者行被動的下肢運(yùn)動，輕輕按摩患者小腿腓腸肌。術(shù)后待患者清醒后，告知患者開展術(shù)后早期運(yùn)動的目的及意義，指導(dǎo)其運(yùn)動方法，爭取得到患者配合［10］。鼓勵患者行可耐受的輕微活動，包括自主活動四肢及翻身等活動，活動頻率為每2小時1次，根據(jù)患者情況，家屬可予以協(xié)助。術(shù)后2 d即可鼓勵患者下床活動。③早期鎮(zhèn)痛：術(shù)后觀察患者，待其病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬對其足底和四肢進(jìn)行局部按摩，從而改善局部血運(yùn)，增加患者被動活動量，減少疼痛。指導(dǎo)患者及家屬規(guī)范使用鎮(zhèn)痛泵［11］。④心理護(hù)理：指導(dǎo)患者行情緒自我控制管理。護(hù)士采取誘導(dǎo)式提問的方式，深入患者的內(nèi)心境界，引導(dǎo)患者傾吐自己當(dāng)前心境，在溝通的過程中，護(hù)士指導(dǎo)患者在情緒波動最明顯時釋放壓抑已久的情緒，可以采用哭訴的方式宣泄內(nèi)心的負(fù)面情感。在病房中播放柔美的輕音樂，舒緩患者情緒。護(hù)士指導(dǎo)患者每日養(yǎng)成記錄自我照護(hù)項目的工作，即找一本空白的筆記本，寫上日期，按照從清晨醒來直至晚上入睡這一段時間內(nèi)所發(fā)生的事件，包括膳食構(gòu)成、身體不適癥狀、情感狀況等內(nèi)容。護(hù)士則仔細(xì)地查閱患者每天所記錄的日記情況，并摘錄其在自我照護(hù)過程中存在的不足以及踐行錯誤的行為模式［12］。在自我照護(hù)操作方面，若從其日記中發(fā)現(xiàn)存有不足之處，護(hù)士可開展現(xiàn)場示范，以保證患者能實時掌握相關(guān)理論及技能。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組術(shù)后一般情況及胃腸功能比較

觀察指標(biāo)包括留置尿管時間、住院時間、飲食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間。

1.3.2生活質(zhì)量評價

于患者住院時及術(shù)后1周采用SF-36簡明健康狀況調(diào)查量表［13］調(diào)查，包括8個維度36個條目，分為生理健康和精神健康兩類，維度包括軀體健康、軀體角色功能、社會功能、心理健康、軀體疼痛、情緒角色功能、精力及總體健康。評分為0～100分，得分越高，表示健康狀況越好。

1.3.3患者焦慮、抑郁情況評價

于患者住院時及術(shù)后1周采用Zung編制的焦慮自評量表（SAS）［14］、抑郁自評量表（SDS）［14］進(jìn)行焦慮、抑郁評分。SAS量表共20個條目采用1～4級評分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分 （20個條目得分相加后得粗分）×1.25；其中，輕度焦慮為50～＜60分，中度焦慮為60～＜70分，重度焦慮評分≥70分。SDS量表共20個條目采用1～4級評分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分 （20個條目得分相加后得粗分）×1.25；其中，輕度抑郁為50～＜64分，中度抑郁為64～＜72分，重度抑郁為≥72分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)后一般情況及胃腸功能比較

觀察組術(shù)后留置尿管時間、住院時間、飲食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間均短于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組術(shù)后一般情況及胃腸功能比較（d，±s）

表1　兩組術(shù)后一般情況及胃腸功能比較（d，±s）

組別　例數(shù)留置尿管時間住院時間飲食恢復(fù)時間腸鳴音恢復(fù)時間術(shù)后肛門首次排氣時間觀察組對照組P值40 40 1.04±0.25 1.97±0.47 ＜0.05 12.73±4.21 15.55±5.80 ＜0.05 2.64±0.98 4.37±1.72 ＜0.05 1.26±0.43 2.41±0.94 ＜0.05 1.38±0.51 3.62±1.74 ＜0.05

2.2兩組生活質(zhì)量評分比較

兩組入院時生活質(zhì)量評分各維度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周兩組生活質(zhì)量較入院時均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　患者住院時及術(shù)后1周生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表2　患者住院時及術(shù)后1周生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

注：與對照組術(shù)后1周比較，*P＜0.05

組別　軀體健康　軀體角色功能　社會功能　心理健康　軀體疼痛　情緒角色功能　精力　總體健康觀察組（n=40）入院時術(shù)后1周P值對照組（n=40）入院時術(shù)后1周P值43.1±5.4 56.2±5.7*＜0.05 57.3±6.2 66.5±6.5*＜0.05 59.1±5.8 67.7±5.4*＜0.05 45.1±4.6 62.3±7.8*＜0.05 42.5±5.1 68.4±6.3*＜0.05 51.4±6.7 70.5±7.2*＜0.05 52.7±5.0 65.9±6.6*＜0.05 49.6±4.8 66.3±7.8*＜0.05 44.8±5.7 49.7±6.3 ＜0.05 56.2±6.4 60.7±5.5 ＜0.05 58.2±4.8 61.4±6.1 ＜0.05 46.2±6.0 57.0±7.4 ＜0.05 44.7±5.1 60.3±5.7 ＜0.05 50.7±6.8 64.8±7.0 ＜0.05 51.9±5.9 60.7±6.2 ＜0.05 50.4±4.7 60.5±7.4 ＜0.05

2.3兩組患者焦慮、抑郁情況比較

兩組入院時所有患者均有焦慮、抑郁情緒，且有中、重度焦慮及抑郁者各8例，每組各4例。術(shù)后1周觀察組焦慮28例，抑郁26例，且均為輕度；對照組焦慮32例，抑郁34例，且有1例兩項評分均為中度水平。

兩組入院時焦慮、抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周兩組焦慮、抑郁評分較入院時均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后焦慮、抑郁評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組入院時及術(shù)后1周焦慮、抑郁情況比較（分，±s）

表3　兩組入院時及術(shù)后1周焦慮、抑郁情況比較（分，±s）

注：與對照組術(shù)后1周比較，*P＜0.05

組別　例數(shù)　焦慮　抑郁觀察組入院時術(shù)后1周P值對照組入院時術(shù)后1周P值40 62.47±5.74 51.33±6.37*＜0.05 61.55±7.20 50.09±5.66*＜0.05 40 61.83±6.35 57.62±5.84 ＜0.05 62.19±6.67 56.22±6.09 ＜0.05

3　討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是首選的胃癌根治手術(shù)方法，具有各種優(yōu)點，包括切口小、愈合快、組織粘連較少、瘢痕小等［15］，但是仍難以避免術(shù)后疼痛，加之引流管的刺激造成患者惡心、嘔吐等癥狀，給患者帶來痛苦。導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等一系列負(fù)面情緒，嚴(yán)重者甚至影響手術(shù)療效和術(shù)后康復(fù) 。因此，制訂合理有效的護(hù)理方案，提高護(hù)理水平，是保障患者術(shù)后早期恢復(fù)和生活質(zhì)量提高的重要手段。

以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)是一種良好的提高護(hù)理質(zhì)量的方法，在護(hù)理實施前先提出問題，并制訂相應(yīng)的護(hù)理方案，使護(hù)理工作能夠有條不紊的展開，對患者的快速康復(fù)和自護(hù)能力的提高均有有利的影響［16-17］。本研究顯示，采用以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)后，觀察組的生活質(zhì)量及抑郁焦慮情緒均較同組入院時及對照組術(shù)后明顯改善?？赡茉驗橐詥栴}為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)提高患者的自護(hù)能力，并提倡家屬參與到護(hù)理工作中，增加了患者的安全感，使其“有事可做”，促進(jìn)患者情緒的快速調(diào)整，調(diào)動了患者潛能，恢復(fù)患者信心，進(jìn)一步幫助患者完成角色的轉(zhuǎn)換。另外，通過患者每日記錄自我照護(hù)項目筆記，護(hù)士可以更加了解患者狀態(tài)，并對其錯誤的康復(fù)方式及不良心理進(jìn)行干預(yù)和矯正，使護(hù)患雙方共同促進(jìn)，拉近了護(hù)患關(guān)系，形成了主動參與主動護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理模式，加速患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后留置尿管時間、住院時間、飲食恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間均短于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后鼓勵患者行早期活動，可以增加腸袢間摩擦力，從而加快胃腸蠕動，減少如腸粘連、腹脹等術(shù)后并發(fā)癥。另外，早期適量運(yùn)動也有益于患者的精神和心理健康。術(shù)后早期進(jìn)食則可刺激胃內(nèi)消化液的分泌，通過神經(jīng)反射作用增強(qiáng)胃腸蠕動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，對門靜脈循環(huán)也有一定的改善作用，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境，保護(hù)腸黏膜屏障，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［18］。給予早期合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以提升患者對術(shù)后疼痛的接受程度，提高其生活質(zhì)量。另外，由于術(shù)后疼痛的減少，使患者行早期下床活動成為可能，胃腸功能恢復(fù)快，減輕其焦慮抑郁等不良情緒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［19-20］。

綜上所述，采用問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)促進(jìn)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)，縮短了其住院時間，提高了患者的生活質(zhì)量，也對改善患者焦慮抑郁等不良情緒有積極作用，值得醫(yī)院開展并應(yīng)用。

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Effect of problem oriented care on rehabilitation and quality of life in patients after laparoscopic radical gastrectomy

LIYing
Gastrointestinal Nutrition Lose Weight Ward，Department of the Third General Surgery，Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University，Liaoning Province，Shenyang110004，China

Objective To discuss the effect of problem oriented care on rehabilitation and quality of life of patients after laparoscopic radical gastrectomy.Methods Clinical data of 80 patients underwent laparoscopic radical gastrectomy in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from January 2014 to January 2015 were analyzed retrospectively.According to the different nursing ways，patients were divided into the observation group and the control group，each group had 40 cases.Patients in the control group were given routine nursing.On the bsasis of the control group，patients in the observation group were given problem oriented care.The general situation and gastrointestinal function after surgery，life quality evaluation，anxiety and depression were compared between the two groups.Results The indwelling catheter time after surgery，hospital stays，diet recovery time，bowel sounds recovery time，postoperative anal exhaust time for the first time in the observation group were shorter than those in the control group，with statistically significant differences（P＜0.05）.On admission，the quality of life scores of each dimension had no significant differences between the two groups（P＞0.05），1 week after surgery，the quality of life scores had all enhanced than on admission in the two groups，and which in the observation group were better than the control group（P＜0.05）.On admission，the anxiety and depression scores had no significant differences between the two groups（P＞0.05），1 week after surgery，the anxiety and depression scores had all reduced than on admission in the two groups，and which in the observation group were lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion Adopting problem oriented care for patients underwent laparoscopic radical gastrectomy can promote their gastrointestinal functional recovery，shorten the length of hospital stay，enhance the quality of life，also improve patients'anxiety and depression mood.It is worthy of clinical application.

Problem oriented care；Laparoscopic radical gastrectomy；Quality of life；Rehabilitation

R473

A

1673-7210（2016）01（b）-0158-05

2015-09-23本文編輯：程銘）