付莉麗溫州醫(yī)學(xué)院附屬蒼南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江蒼南　325800

自制角度指示器對(duì)準(zhǔn)確調(diào)節(jié)綜合ICU鼻飼患者床頭角度減少誤吸的效果

付莉麗
溫州醫(yī)學(xué)院附屬蒼南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江蒼南325800

目的 探討自制角度指示器對(duì)準(zhǔn)確調(diào)節(jié)綜合ICU鼻飼患者床頭角度減少誤吸的效果情況。方法 分析2014年1月～2015年1月溫州醫(yī)學(xué)院附屬蒼南醫(yī)院收治的需要鼻飼給予營養(yǎng)的80例患者臨床資料，依據(jù)抬高床頭方法不同進(jìn)行分組。對(duì)照組（40例）采用目測(cè)評(píng)估法抬高床頭，觀察組（40例）采用自制角度指示器準(zhǔn)確抬高床頭。比較兩組鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率、胃排空時(shí)間、總住院時(shí)間、需要進(jìn)行鼻飼時(shí)間、誤吸發(fā)生率情況；兩組鼻飼患者治療前后IgA、IgE、IgG水平；兩組鼻飼患者預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）。結(jié)果 觀察組鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率（0%）、胃排空時(shí)間［（3.5±1.0）h］、總住院時(shí)間［（10.6±4.0）d］、需要進(jìn)行鼻飼時(shí)間［（7.5±3.5）d］、誤吸發(fā)生率（0%）均優(yōu)于對(duì)照組［10%、（5.6±1.5）h、（20.5±5.6）d、（12.5±5.0）d、10%］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組和觀察組鼻飼患者治療前IgA［（45.4±15.4）比（46.2±16.8）mg/dL］、IgE［（20.2±4.5）比（21.3±4.6）U/mL］、IgG［（5.6±3.2）比（5.9± 3.5）g/L］比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組治療后IgA［（70.5±40.1）mg/dL］、IgE［（71.7±40.4）U/mL］、IgG［（9.7±3.9）g/L］均優(yōu)于同組治療前，觀察組治療后IgA［（150.8±52.3）mg/dL］、IgE［（110.4±50.2）U/mL］、IgG［（13.3±4.0）g/L］均優(yōu)于同組治療前和對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組鼻飼患者PNI基本正常（45.0%）、輕度危險(xiǎn)（45.0%）患者比例均高于對(duì)照組（30.0%、22.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用自制角度指示器準(zhǔn)確調(diào)節(jié)綜合ICU鼻飼患者床頭角度可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高機(jī)體免疫功能和PNI，值得臨床推廣應(yīng)用。

自制角度指示器；鼻飼；床頭角度；誤吸

ICU鼻飼是患者常用方法，胃液或口咽分泌物的誤吸被認(rèn)為是鼻飼誤吸而發(fā)生吸入性肺炎的一個(gè)重要原因，胃-肺途徑被越來越多的學(xué)者認(rèn)為是吸入性肺炎的重要發(fā)病機(jī)制之一［1-2］。臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者鼻飼時(shí)不同體位對(duì)誤吸的發(fā)生有一定影響。長時(shí)間保持平臥位是胃-食管反流后誤吸入氣道的高危因素［3-4］。本研究收集溫州醫(yī)學(xué)院附屬蒼南醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU鼻飼患者臨床資料，擬探討應(yīng)用自制角度指示器對(duì)準(zhǔn)確調(diào)節(jié)綜合ICU鼻飼患者床頭角度減少誤吸的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年1月我院收治的需要鼻飼給予營養(yǎng)的患者80例，依據(jù)抬高床頭方法不同分為兩組，觀察組（40例）采用自制角度指示器準(zhǔn)確抬高床頭，其中，男21例，女19例，年齡26～78歲，平均（54.7±6.9）歲；對(duì)照組（40例）采用目測(cè)評(píng)估法抬高床頭，其中，男23例，女17例，年齡28～76歲，平均（55.8±7.2）歲。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1胃管選擇

選取紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)由聚氨酯材料制成的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管（以下簡稱“鼻腸管”），型號(hào)（CH）14號(hào)，管長110 cm，留置最長時(shí)限為42 d。

1.2.2鼻飼方法

在患者耳垂、鼻尖、劍突距離做標(biāo)記，在保持胃管插入胃之后，再深插入10 cm，幫助胃管達(dá)到幽門部，通過X線機(jī)對(duì)胃管放置位置進(jìn)行確認(rèn)。

1.2.3抬高床頭方法

1.2.3.1對(duì)照組采用目測(cè)評(píng)估法抬高床頭，當(dāng)鼻飼患者回抽胃排空＜100mL，床頭抬高30°～40°，當(dāng)鼻飼患者回抽胃排空≥100 mL，床頭抬高40°～45°。

1.2.3.2觀察組采用自制角度指示器準(zhǔn)確抬高床頭。（1）自制角度指示器的制作材料：尺子為半圓高透明度有機(jī)玻璃量角器（10～12 cm），吊線為棕色魚線，直徑0.5 mm，抗拉力17.8 kg，吊線錘為50 g金屬錐形墜子，經(jīng)過包塑處理。（2）制作步驟：①將A-C-A*區(qū)使用黃色指示帶凸顯，B-C-A和B*-C-A*區(qū)使用紅色指示帶凸顯，C區(qū)使用藍(lán)色指示帶凸顯（圖1）；②C點(diǎn)處（中心圓點(diǎn)）穿一根12 cm的醒目棕色吊線，吊線的末端系一個(gè)重5 g的吊線錘；③用502膠水將兩個(gè)自制角度指示器分別黏貼在雙側(cè)床欄板中上部（方便觀察），吊線與指示器上90°刻度線重合。如果鼻飼患者回抽胃排空＜100 mL，將床頭抬高30°～40°，如果鼻飼患者回抽胃排空≥100 mL，將床頭抬高40°～45°，當(dāng)調(diào)高床頭，吊線偏離基準(zhǔn)垂直線，吊線錘頭對(duì)準(zhǔn)不同角度刻度，即讀出抬高床頭的準(zhǔn)確角度。

圖1　自制角度指示器制作圖

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1一般臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況

主要包括兩組鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率、胃排空時(shí)間、總住院時(shí)間、需要進(jìn)行鼻飼時(shí)間、誤吸發(fā)生情況。吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］：患者病前有明確誤吸史或可疑誤吸史，咳嗽、咳痰增加，頻繁嗆咳，胸片出現(xiàn)新的滲出病灶且伴有下列表現(xiàn)之二者：①體溫較前升高1℃；②咳膿痰或痰量增加；③肺部啰音增加或出現(xiàn)新的啰音；④白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高；⑤血?dú)夥治鎏崾居屑毙寓裥秃粑ソ摺?/p>

1.3.2鼻飼前后免疫功能情況

檢測(cè)免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白G（IgG）水平。

1.3.3預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）情況

PNI是評(píng)價(jià)外科患者術(shù)前營養(yǎng)狀況及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)性的綜合指標(biāo)［7-8］。PNI（%）=158-16.6×（血清白蛋白）-0.78×（三頭肌皮褶厚度）-0.20×（血清轉(zhuǎn)鐵蛋白）-5.8×（遲發(fā)性超敏皮膚試驗(yàn)結(jié)果）。其中，遲發(fā)性超敏皮膚試驗(yàn)結(jié)果為硬結(jié)直徑≥5mm=2，＜5mm=1，無反應(yīng)者=0。PNI判定分為基本正常、輕度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、重度危險(xiǎn)甚至死亡，其中，基本正常為PNI＜30%，輕度危險(xiǎn)為30%≤PNI＜40%，中度危險(xiǎn)為40%≤PNI＜50%，重度危險(xiǎn)甚至死亡為PNI≥50%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組鼻飼患者一般臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率、胃排空時(shí)間、總住院時(shí)間、需要進(jìn)行鼻飼時(shí)間、誤吸發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組鼻飼患者一般臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2兩組患者鼻飼前后IgA、IgE、IgG水平

兩組鼻飼患者治療前IgA、IgE、IgG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組IgA、IgE、IgG水平均較治療前改善，且觀察組改善較對(duì)照組更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者鼻飼前后IgA、IgE、IgG水平比較（±s）

表2　兩組患者鼻飼前后IgA、IgE、IgG水平比較（±s）

注：t1、P1表示兩組治療前比較；t2、P2表示兩組治療后比較；Ig：免疫球蛋白

組別　IgA（mg/dL）　IgE（U/mL）　IgG（g/L）對(duì)照組（n=40）治療前治療后t值P值觀察組（n=40）治療前治療后t值P值t1值P1值t2值P2值45.4±15.4 70.5±40.1 3.70 ＜0.05 20.2±4.5 71.7±40.4 8.01 ＜0.05 5.6±3.2 9.7±3.9 5.14 ＜0.05 46.2±16.8 150.8±52.3 12.04 ＜0.05 0.22 ＞0.05 7.71 ＜0.05 21.3±4.6 110.4±50.2 11.18 ＜0.05 1.08 ＞0.05 3.80 ＜0.05 5.9±3.5 13.3±4.0 8.81 ＜0.05 0.40 ＞0.05 4.08 ＜0.05

2.3兩組鼻飼患者預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)情況

觀察組患者PNI基本正常、輕度危險(xiǎn)患者比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者PNI中度危險(xiǎn)、重度危險(xiǎn)甚至死亡患者比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組鼻飼患者預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)比較［n（%）］

3　討論

ICU是臨床重癥患者科室，其患者往往由于病情嚴(yán)重，不能經(jīng)口進(jìn)食，通過鼻飼給予營養(yǎng)支持可以有效保持腸黏膜細(xì)胞和功能的完整性，從而避免由于菌群失調(diào)造成的腸源性感染，其與患者機(jī)體康復(fù)有密切關(guān)系，但是也容易發(fā)生誤吸［9-10］。誤吸作為鼻飼過程中最為常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能引起窒息和死亡［11-12］?；颊咴谘雠P位時(shí)，胃內(nèi)容物多存在于胃底、胃體、賁門，甚至于食管內(nèi)，患者的咽喉、食管和胃處于同一個(gè)水平線，容易出現(xiàn)食物反流，在不影響患者前提下，將床頭抬高30°～45°，因食物的重力作用，鼻飼液體會(huì)存在于幽門、胃體，同時(shí)咽喉、食管的位置高于胃，從而可以降低胃內(nèi)容物從擴(kuò)張的胃向著食管的方向反流，還可以促使口咽部的分泌物向咽部聚集，刺激吞咽動(dòng)作，降低了口咽部發(fā)生感染的概率。有資料顯示，鼻飼療法可以有效降低急性誤吸，但是由于鼻飼管可能誘發(fā)環(huán)狀括約肌發(fā)生損傷，尤其是胃排空不佳患者，仍然可能誘發(fā)反流吸入，也可能引起誤吸［13-14］。胃液或口咽分泌物的誤吸被認(rèn)為是鼻飼誤吸而發(fā)生吸入性肺炎的一個(gè)重要原因，胃-肺途徑被越來越多的學(xué)者認(rèn)為是吸入性肺炎的重要發(fā)病機(jī)制之一。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者鼻飼時(shí)不同體位對(duì)誤吸的發(fā)生有一定的影響［15-16］。長時(shí)間保持平臥位是胃-食管反流后誤吸入氣道的高危因素。在鼻飼時(shí)抬高患者床頭是簡便、廉價(jià)且可有效防止誤吸的非藥物性方法。半臥位是預(yù)防誤吸引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的重要手段［17］。半臥位（床頭抬高30°～45°）有利于食物通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，從而有效減少反流及誤吸，還可使膈肌下降，胸腔容積相對(duì)增大，患者肺活量增加，同時(shí)可減少回心血量，減輕肺淤血和心肺負(fù)擔(dān)。盡管床頭抬高的重要性已經(jīng)得到肯定，但是護(hù)理人員的抬高角度準(zhǔn)確性仍然很低。有研究者發(fā)現(xiàn)，使用自制床角量角器抬高機(jī)械通氣患者床頭，認(rèn)為其能有效降低胃液、咽拭子和支氣管內(nèi)分泌同種細(xì)菌檢出率，減少誤吸和胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植［18］。抬高體位可減少患者胃液的反流和誤吸，半臥位30°～45°可降低鼻飼引起的吸入性肺炎發(fā)生率。資料研究顯示，將自制床角量角器應(yīng)用于神經(jīng)外科患者，體會(huì)到自制床角量角標(biāo)識(shí)能保證床頭抬高角度的準(zhǔn)確性，有利于減輕患者顱內(nèi)壓增高同時(shí)減輕患者頭痛，降低食物反流及誤吸，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，減輕肺部淤血、防止墜積性肺炎的發(fā)生［18］。將自制量角器應(yīng)用于重型顱腦外傷伴腦脊液漏患者，由于腦脊液鼻漏、耳漏易并發(fā)顱內(nèi)感染，運(yùn)用自制床角量角標(biāo)識(shí)抬高床頭30°～45°可防止液體逆流。

自制量角器制作是利用重力的原理，床欄在移動(dòng)但吊線錘始終垂直向下與地面保持垂直，量角器隨著床欄一起移動(dòng)，吊線與量角器上基準(zhǔn)垂直線形成的夾角便是床頭抬高的角度。床欄板的兩側(cè)均有自制角度指示器不論護(hù)士從哪邊改變了患者床頭的抬高角度都方便觀察準(zhǔn)確抬高，且將30°～45°標(biāo)記為鮮明的紅色，吊線使用棕色更利于醫(yī)護(hù)人員的直觀觀察。這是一種簡便的床頭角度核準(zhǔn)手段，美觀實(shí)用，顏色尺寸統(tǒng)一規(guī)范，有利于病區(qū)規(guī)范化管理。使用自制監(jiān)護(hù)床頭量角器，臨床工作者能一目了然，準(zhǔn)確升高床頭，提高了護(hù)士抬高床頭的依從性，便于在護(hù)理記錄單上精確記錄，避免導(dǎo)致床頭抬高角度的記錄和實(shí)際床頭抬高角度并不完全一致，為重癥監(jiān)護(hù)患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

本研究通過分析2014年1月～2015年1月我院收治的需要鼻飼給予營養(yǎng)80例患者的臨床資料，依據(jù)抬高床頭方法不同進(jìn)行分組，對(duì)照組40例采用目測(cè)評(píng)估法抬高床頭，觀察組40例采用自制角度指示器準(zhǔn)確抬高床頭。觀察兩組鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率、胃排空時(shí)間、總住院時(shí)間、需要進(jìn)行鼻飼時(shí)間、誤吸發(fā)生率情況；治療前后患者IgA、IgE、IgG情況；兩組患者PNI情況。以往研究在鼻飼療法的過程中，對(duì)鼻飼的速度、食物量、溫度、餐次等問題進(jìn)行了觀察與探討，但仍未能有效避免誤吸的發(fā)生［19］。有研究提示，半臥位（床頭抬高30°～45°）能有效降低鼻飼時(shí)誤吸的發(fā)生率［20］。盡管床頭抬高的重要性已經(jīng)得到肯定，但是護(hù)理人員抬高患者床頭角度準(zhǔn)確性仍然很低。本研究主要通過自制的床頭量角器，用于準(zhǔn)確抬高床頭角度。通過比較，結(jié)果表明，觀察組鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率、胃排空時(shí)間、總住院時(shí)間、需要進(jìn)行鼻飼時(shí)間、誤吸發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療后IgA、IgE、IgG均優(yōu)于治療前，觀察組治療后IgA、IgE、IgG均優(yōu)于對(duì)照組治療后；觀察組PNI基本正常、輕度危險(xiǎn)患者比例均高于對(duì)照組，中度危險(xiǎn)、重度危險(xiǎn)甚至死亡患者比例均低于對(duì)照組；提示通過利用自制角度指示器準(zhǔn)確抬高床頭30°～45°，每次鼻飼時(shí)常規(guī)檢查胃管是否在胃內(nèi)，注意食物的溫度及進(jìn)食的速度，動(dòng)作輕柔，并密切觀察病情變化，可以有效防止誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者機(jī)體免疫力和營養(yǎng)水平，為患者預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，應(yīng)用自制角度指示器準(zhǔn)確調(diào)節(jié)綜合ICU鼻飼患者床頭角度可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者機(jī)體免疫功能和PNI，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effects of homemade angle indicator for decreasing aspiration of ICU nasal feeding patients by accurate adjustment bedside angle

FU Lili
Intensive Care Unit，Cangnan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College，Zhejiang Province，Cangnan325800，China

Objective To explore the effects of homemade angle indicator for decreasing aspiration of ICU nasal feeding patients by accurate adjustment bedside angle.Methods Clinical data of 80 cases given nutrition by nasal feeding in Cangnan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College from January 2014 to January 2015 were analyzed and divided into two groups by different raising bedside angle methods.40 cases in the control group were adopted visual evaluation method to raise bedside angle.40 cases in the observation group were adopted homemade angle indicator to raise bedside angle.The incidence of aspiration pneumonia，gastric emptying time，total length of hospital stay，nasal feeding time，incidence of aspiration；levels of IgA，IgE，IgG before and after treatment；PIN between the two groups were compared.Results The incidence of aspiration pneumonia（0%），gastric emptying time［（3.5±1.0）h］，total length of hospital stay［（10.6±4.0）d］，nasal feeding time［（7.5±3.5）d］，incidence of aspiration（0%）in the observation group were better than those in the control group［10%，（5.6±1.5）h，（20.5±5.6）d，（12.5±5.0）d，10%］，with statistically significant differences（P＜0.05）.Before treatment，the levels of IgA［（45.4±15.4）vs（46.2±16.8）mg/dL］，IgE［（20.2±4.5）vs（21.3± 4.6）U/mL，IgG［（5.6±3.2）vs（5.9±3.5）g/L］between the control and observation groups had no significant differences（P＞0.05）；after treatment the levels of IgA［（70.5±40.1）mg/dL］，IgE［（71.7±40.4）U/mL］，IgG［（9.7±3.9）g/L］in the control group were all better than those of before treatment，with statistically significant differences（P＜0.05）；after treatment the levels of IgA［（150.8±52.3）mg/dL］，IgE［（110.4±50.2）U/mL］，IgG［（13.3±4.0）g/L］in the observation group were all better than those of before treatment，and control group after treatment，with statistically significant differences（P＜0.05）.The proportion of PNI essentially normal（45.0%），mild risk（45.0%）in the observation group were higher than those in the control group（30.0%，22.5%），with statisticallysignificant differences（P＜0.05）.Conclusion Application of homemade angle indicator for accurate adjustment bedside angle of ICU nasal feeding patients can decrease incidence of complications，increase body's immune function and PIN. It is worthy of clinical application.

Homemade angle indicator；Nasal feeding；Bedside angle；Aspiration

R473

A

1673-7210（2016）01（b）-0170-04

2015-08-20本文編輯：程銘）

浙江省蒼南縣科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014S25）。