李素萍,謝姍姍,劉艾嬌,王澤麗,鄧曉莉,李智英
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醫(yī)護一體化專項管理在感染性休克患兒急救時效性中的應用效果
李素萍,謝姍姍,劉艾嬌,王澤麗,鄧曉莉,李智英
[目的]提高感染性休克患兒急救時效性。[方法]對我院兒科4個病區(qū)的現(xiàn)狀進行調查分析,醫(yī)生和護士根據(jù)結果共同制定醫(yī)護一體化治療及專項管理模式并實施。[結果]實施醫(yī)護一體化專項管理模式后,在搶救時間、單位時間內搶救成功率、病情判斷時間、使用擴容劑及抗生素時間等,均優(yōu)于實施前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]進行醫(yī)護一體化模式專項管理,既能提高搶救感染性休克患兒的時效性,降低患兒的死亡率,增強了科室的團隊精神;又增強了護士主動學習和參與科研的意識,提高了護士的綜合素質。
感染性休克;患兒;急救;時效性;醫(yī)護一體化;專項管理
感染性休克又稱膿毒性休克(septic shock)是指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙。美國流行病學調查顯示,歐美發(fā)達國家感染性休克達15%~30%[1],發(fā)展中國家感染性休克病死率高達50%[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計5歲以下兒童死亡60%為嚴重感染所致,每年新生兒和年幼兒童有600萬例死于膿毒癥[3]。由于兒童機體免疫功能不完善,機體抵抗力差,感染后易發(fā)展為敗血癥,病情迅速加重,甚至危及生命,所以一旦診斷明確即要進行早期目標治療。醫(yī)療專業(yè)對急救重要時效性提出“抗休克30 min、6 h內達到目標治療”口號[4]和診斷膿毒性休克后“1 h內應靜脈使用有效抗微生物制劑”的要求[5]。急救的時效性(time effectiveness,chronergy)是指傷(病)后的單位時間救治的效果,即救治成功率與時間的比值,也可以叫單位時間內的搶救成功率[6]。因此應早期診斷、及時治療,阻斷病情發(fā)展,防止多器官功能受損,提高生存率非常重要。醫(yī)護一體化是醫(yī)護之間的一種可靠的合作過程,醫(yī)生和護士各有分工,同時又有密切聯(lián)系和信息交流,有共同實現(xiàn)的目標,彼此相互協(xié)作,相互補充[7]。我科開展“醫(yī)護一體化”治療模式進行專項管理,在醫(yī)護緊密合作中充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,共同評估,共同制定治療方案,來提高感染性休克患兒急救的時效性。取得較好的臨床效果。
1.1一般資料
實施前的對象為2015年2月—3月入住兒科(包括兒童腎內科、兒童血液科、兒童重癥監(jiān)護室及新生兒科)4個病區(qū)的652例患兒,其中發(fā)生感染性休克的23例(狼瘡性腎炎1例、慢性腎衰竭2例,小兒急性白血病7例、早產兒4例、新生兒壞死性小腸結腸炎1例、重癥肺炎5例、化膿性腦膜炎3例)。實施后的對象為2015年6月—9月同樣4個病區(qū)的1 420例患兒中發(fā)生感染性休克的30例(急性腎衰2例、小兒急性白血病12例、早產兒2例、臍膨出1例、新生兒敗血癥2例、新生兒肺炎2例、感染性心內膜炎1例、重癥肌無力2例、重癥肺炎5例、化膿性腦膜炎1例)。感染性休克診斷標準參考2015版“兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識”[8]。
1.2方法
1.2.1成立醫(yī)護一體化專項管理小組
4個??浦魅渭皡^(qū)護長作為項目的負責人,負責工作指導及過程監(jiān)控。由科護長為組長,負責溝通、協(xié)調及護理工作的督查。選擇各??聘吣曩Y主治醫(yī)師、護理責任組長、??谱o士共同組成20人的專項管理小組。小組成員共同制定工作職責及工作流程,團隊各成員職責明確,分工合作,各自發(fā)揮自己的專業(yè)特長,共同討論制定查檢表、評價標準、治療及護理方案等措施。
1.2.2實施前的調查分析
2015年2月—3月針對23例感染性休克患兒的搶救進行回顧性調查分析,根據(jù)結果的主因,醫(yī)護合作進行分析及制定對策并實施。量表內容:患兒一般資料(日期、病區(qū)、姓名、性別、年齡、住院號、診斷);搶救過程,包括病情變化時間,醫(yī)護人員到位時間,心電、血氧監(jiān)測時間,吸氧、吸痰、建立靜脈通道時間,采血時間,擴容醫(yī)囑、抗生素醫(yī)囑、血管活性藥醫(yī)囑開立及執(zhí)行時間等。
1.2.3干預方法
1.2.3.1完善醫(yī)護工作流程及指引
制定新生兒、兒童感染性休克的評價標準,完善感染性休克的診療常規(guī),并納入到《診療常規(guī)手冊》,方便醫(yī)生學習和查閱。
1.2.3.2強化醫(yī)護理論及技能的培訓
制定醫(yī)護培訓計劃,對感染性休克判斷、診療等進行針對性培訓,科內根據(jù)核心能力的層級進行培訓:包括理論、操作示范、病例討論等。二線值班護士每晚抽查考核護士的搶救技能,保證培訓全面到位。
1.2.3.3醫(yī)護共同參與醫(yī)療查房
落實醫(yī)護共同查房制,管床護士與管床醫(yī)師對所管的患兒特別是危重、新入院的、手術患兒等進行重點查房與交接。為了增加醫(yī)護雙方對病例的了解,糾正可能存在的偏差。護士參與并討論每月1 次的疑難危重病案、死亡病例討論。醫(yī)護一體化知識講座等活動中,對于護士不僅拓寬了專業(yè)知識,加深了對難點、疑點問題的掌握,也增強了學習和科研意識。
1.2.3.4改革護理人員排班模式
采用APN 排班模式,盡量減少護理班次的交接,保證責任護士護理工作的連續(xù)性。排班時結合值班醫(yī)生的資質,做到新老搭配,保證醫(yī)療安全。
1.2.3.5搶救定位分工配合法
包括三人搶救分工配合法和二人搶救分工配合法。三人搶救分工配合法:A由醫(yī)生/護長/高年資護士,主要負責氣道和呼吸,注意評估患兒的病情變化,負責搶救現(xiàn)場的全程指揮;B 高級責任/管床護士,主要負責循環(huán)系統(tǒng)的管理,快速建立多個大的靜脈通道,執(zhí)行口頭醫(yī)囑,參與和配合醫(yī)生的搶救工作;C 由低年資/進修護士/學生,主要負責臨時搶救記錄及聯(lián)絡工作及搶救現(xiàn)場的環(huán)境管理。二人搶救法:A由醫(yī)生/護長/高年資護士,負責氣道和呼吸,評估病人病情變化,負責搶救現(xiàn)場的全程指揮;B 高級責任/管床護士,主要負責循環(huán)系統(tǒng)的管理,心電監(jiān)護,快速建立多個大的靜脈通道,執(zhí)行口頭醫(yī)囑,做好搶救護理記錄及外援工作。
1.2.3.6提高醫(yī)護評估病情的能力
將“不同年齡段生命體征的范圍”及“感染性休克的評價標準”粘貼在監(jiān)護儀上,將“新生兒休克快速評分表”“兒童休克評分表”夾在床邊的護理記錄本上,能快速獲得不同年齡段生命體征正常值,及時評估及判斷休克的發(fā)生。
1.2.3.7其他
規(guī)范急救生命支持設備的管理。設置簡易兒童休克急救箱,包括腎上腺素、去甲腎上腺素、阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、力月西及擴容液及常用抗生素。對常見搶救藥物設計快速配置方法圖表,縮短藥物的配置及及時使用到位的時間。
1.2.4評價方法
1.2.4.1查檢人員
為兒科4個病區(qū)的醫(yī)務人員,為了保證觀察標準及資料統(tǒng)計的完整性及一致性。統(tǒng)一對查檢人員進行標準培訓,采用隱蔽式現(xiàn)場觀察記錄醫(yī)護人員搶救感染性休克患兒的過程。觀察過程定義為: 從患兒符合感染性休克診斷標準開始到符合搶救成功標準為結束。
1.2.4.2兒童感染性休克(膿毒性休克)成功搶救標準
目標是維持正常心肺功能,恢復正常灌注及血壓。①毛細血管再充盈時間<2 s,②外周及中央動脈搏動均正常,③四肢溫暖,④意識狀態(tài)良好,⑤血壓正常,⑥尿量>1 mL/(kg/h)[8]。
1.3統(tǒng)計學方法
全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1調查結果
根據(jù)為期兩個月調查結果,影響感染性休克搶救時效性的主要因素見表1。
表1 影響感染性休克搶救時效性的主要因素
2.1.1病情判斷時間過長
醫(yī)生/護士年資低、理論知識欠缺、經驗不足,導致病情觀察不到位為主要原因?,F(xiàn)狀調查顯示:參與搶救醫(yī)生年資1年~5年占總人數(shù)57.6%,其中年資1年~3年的占總人數(shù)50.0%,參與搶救護士年資1年~5年占總人數(shù)76.2%。同時患兒個體差異、臨床表現(xiàn)不明顯,醫(yī)護人員不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。
2.1.2抗生素未及時應用
等級醫(yī)院評審及藥物管理規(guī)范要求病房不能存放過多的藥物,不同病原菌導致的感染性休克選擇的抗生素種類多,現(xiàn)狀調查顯示:50.0%的兒科病房沒有存放抗菌藥物,85.7%的兒科病房在搶救感染性休克患兒時存在去藥房取藥的現(xiàn)象。取藥流程不通暢,需要使用抗生素時需要醫(yī)生開具醫(yī)囑、護士審核,由病房護士或后勤支援人員到藥房取藥。現(xiàn)場調查顯示:到藥房取藥時間為(48.73±14.38)min。
2.1.3未及時建立靜脈通道
患兒年齡小,在休克的狀態(tài)下建立靜脈通道的難度增加?,F(xiàn)狀調查示:88.9%患兒留有PICC或外周靜脈通道,有6.3%因外周靜脈堵塞、外滲或休克嚴重不能及時建立靜脈通道導致未能及時進行擴容。
2.2開展醫(yī)護一體化專項管理效果(見表2)
表2 實施醫(yī)護一體化專項管理前后的效果
在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中醫(yī)生占主導地位,護士被動、機械地執(zhí)行工作,導致護士工作缺乏自主性與創(chuàng)新性。而醫(yī)護一體化是醫(yī)生和護士之間的一種可靠的合作過程,醫(yī)護雙方都能認可并接受各自的行為和責任范圍,能保護雙方的利益和有共同實現(xiàn)的目標,同時醫(yī)護之間有分工,有密切聯(lián)系和信息交換、相互協(xié)作、補充和促進[9-11]。醫(yī)護一體化模式的實施, 使醫(yī)生和護士共同參與了醫(yī)療全過程,使整個搶救工作變得高效、有序 既能提高搶救感染性休克的時效性,降低患兒的死亡率,增強了科室的團隊精神。同時,增強了護士主動學習和參與科研的意識, 也提高了護士的綜合素質。
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(本文編輯王麗寇麗紅)
Application effect of special management of healthcare integration in first aid timeliness of children with septic shock
Li Suping,Xie Shanshan,Liu Aijiao,et al
Affiliated First Hospital of Sun Yat-sen University, Guangdong 510080 China
李素萍,主管護師、??谱o士,本科,單位:510080,中山大學附屬第一醫(yī)院;謝姍姍、劉艾嬌、王澤麗、鄧曉莉、李智英(通訊作者)單位:510080,中山大學附屬第一醫(yī)院。
R473.72
B
10.3969/j.issn.2095-8668.2016.02.014
2095-8668(2016)02-0125-03
2016-03-06;
2016-06-08)