◆梁麗嬋　陳欣欣　劉　怡　張觀梅　葉若蓮　胡艷群

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應(yīng)用PDCA循環(huán)降低兒科血液標(biāo)本回退率

◆梁麗嬋陳欣欣劉怡張觀梅葉若蓮胡艷群*

成立多學(xué)科協(xié)作質(zhì)量控制小組，遵循PDCA循環(huán)原理，對(duì)2013年5月-2014年3月兒科血液標(biāo)本回退原因進(jìn)行分析，找出主要原因并制定針對(duì)性改進(jìn)對(duì)策，從加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)、完善工作指引、加強(qiáng)溝通與交流、落實(shí)督導(dǎo)與反饋等4方面進(jìn)行改進(jìn)。血液標(biāo)本回退率從1.2%降低到0.64%，提高了護(hù)理質(zhì)量。

PDCA；兒科；血液標(biāo)本；回退

First-author's addressZhujiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong, 510282, China

血液檢驗(yàn)是臨床疾病診斷的重要參考[1]。合格的血液標(biāo)本是確保血液檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的前提[2]。小兒尤其是低齡患兒由于靜脈血管細(xì)、配合性差，穿刺難度大，采血成功率低于成人。二次采血不僅給患兒帶來了痛苦，延誤了診斷和治療，而且增加了檢驗(yàn)工作量，甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。如何降低血液標(biāo)本回退率是兒科護(hù)理工作中亟待解決的問題。2014 年，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院兒科應(yīng)用 PDCA循環(huán)[3-5]對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行管理，取得了良好效果。

1　PDCA應(yīng)用實(shí)踐

1.1成立多學(xué)科協(xié)作質(zhì)量控制小組

2014年2月成立血液標(biāo)本質(zhì)量控制小組，以護(hù)士長為組長，4名護(hù)理組長、2名護(hù)士、1名兒科臨床醫(yī)師、1名檢驗(yàn)醫(yī)師和1名標(biāo)本送檢員為組員。護(hù)士和醫(yī)生負(fù)責(zé)流程改進(jìn)和血液標(biāo)本采集質(zhì)量控制，標(biāo)本送檢員負(fù)責(zé)標(biāo)本運(yùn)送途中的質(zhì)量控制，檢驗(yàn)醫(yī)師負(fù)責(zé)血液標(biāo)本送達(dá)檢驗(yàn)科后的質(zhì)量控制。

1.2現(xiàn)狀把握

2013年5月-2014年3月在兒科住院患兒血液標(biāo)本共13 206份，158份因不合格被回退，回退率為1.2%。對(duì)158份不合格回退標(biāo)本進(jìn)行分析，由表1可知，標(biāo)本有凝塊和溶血是標(biāo)本不合格的主要類別，占不合格標(biāo)本總數(shù)的74.05%。

1.3原因分析

采用頭腦風(fēng)暴法，從人員、管理、流程、設(shè)備與環(huán)境等方面進(jìn)行原因分析。經(jīng)組員反復(fù)討論和分析，找出導(dǎo)致血液標(biāo)本有凝塊和溶血的主要原因，并繪制魚骨圖(圖1)。由圖1可知，護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、未制定規(guī)范的工作指引、對(duì)家屬健康宣教不到位、護(hù)士長未及時(shí)反饋標(biāo)本回退情況并督導(dǎo)檢查是導(dǎo)致血液標(biāo)本不合格被回退的主要原因。

1.4制定對(duì)策并實(shí)施

1.4.1加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)(1)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。邀請(qǐng)檢驗(yàn)科專家為護(hù)士、送檢員進(jìn)行專題講座，講授實(shí)驗(yàn)室檢查知識(shí)，保證其能熟練掌握各種血液標(biāo)本的采集及運(yùn)送要求、方法和注意事項(xiàng)等。

(2)護(hù)士穿刺技術(shù)培訓(xùn)。新入職護(hù)士實(shí)行導(dǎo)師帶教制；加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，提高低年資護(hù)士穿刺水平；組織靜脈輸液競(jìng)賽和靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)等。同時(shí)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論和操作考核，不合格者重新培訓(xùn)，確保人人過關(guān)。

表1標(biāo)本不合格類別分布

類別份數(shù)(份)累計(jì)頻數(shù)(份)累計(jì)百分比(%)標(biāo)本有凝塊737346.20溶血4411774.05標(biāo)本量不足2814591.77標(biāo)本重復(fù)515094.94試管錯(cuò)誤315396.84標(biāo)本量過多115497.45其它4158100

圖1　血液標(biāo)本有凝塊和溶血的原因

1.4.2完善工作指引(1)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科編制《檢驗(yàn)項(xiàng)目總匯》手冊(cè)。內(nèi)容包括患者采集標(biāo)本前的準(zhǔn)備，檢驗(yàn)標(biāo)本容器的選擇，血液、尿液、糞便、體液及生殖道標(biāo)本采集的方法，標(biāo)本送檢的注意事項(xiàng)等。

(2)規(guī)范多管采血試管使用順序。多管采血試管使用順序?yàn)椋貉囵B(yǎng)瓶→無添加劑管→血凝管枸櫞酸鈉9:1→血沉管枸櫞酸鈉4:1→促凝管或/和分離膠促凝管→肝素鈉管(微量元素管)→肝素鋰管→EDTA.K2管或/和EDTA.K3管→血糖管。將該順序制作成圖文并茂的卡片，張貼于注射室，以便隨時(shí)查閱。

(3)明確工作要求。多管采血時(shí)選擇較大、彈性較好的血管，避免因靜脈壓力不足使采血時(shí)間延長引起血液凝固或溶血。囑患者握拳，采血前不要拍打采血部位，以避免因用力揉搓血管發(fā)生溶血。采血時(shí)待消毒液干燥后再穿刺，防止發(fā)生溶血。統(tǒng)一使用一次性采血針和真空采血管，避免使用一次性注射器。止血帶不能太緊，當(dāng)?shù)谝恢Р裳苡醒毫魅霑r(shí)立即松開止血帶，時(shí)間不超過1min。采血后立即將試管緩慢顛倒5～8次，并豎直放于試管架上。送檢員收送血液標(biāo)本時(shí)輕拿輕放，防止因操作幅度過大造成溶血,并保證血液標(biāo)本從采集完畢到送至檢驗(yàn)科不超過2h。

1.4.3加強(qiáng)溝通與交流告知患兒和家屬采血的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)等；手腳寒冷的患兒，建議家屬采取保暖措施；采血時(shí)，對(duì)年齡在3歲～6歲的患兒使用玩具及小紅花進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，爭(zhēng)取配合；肥胖、高度水腫、腹瀉、休克等患兒的血管隱匿、空癟，抽血前告知采血難度、失敗的可能等，取得患兒及家屬的理解。

1.4.4落實(shí)督導(dǎo)與反饋?zhàn)o(hù)士長、護(hù)理組長每周隨機(jī)抽查，了解血液標(biāo)本采集存在問題，動(dòng)態(tài)掌握改進(jìn)措施落實(shí)情況?？剖医ⅰ把簶?biāo)本回退情況登記本”，根據(jù)每天病區(qū)檢驗(yàn)標(biāo)本采集系統(tǒng)反饋信息，對(duì)不合格血液標(biāo)本進(jìn)行登記，記錄回退原因。質(zhì)量管理科每月將不合格標(biāo)本回退情況通過OA系統(tǒng)發(fā)給護(hù)士長，護(hù)士長通過微信平臺(tái)及時(shí)反饋給護(hù)士，并每月組織護(hù)士討論，找出原因并針對(duì)性改進(jìn)。

2　效果

經(jīng)PDCA循環(huán)管理后，統(tǒng)計(jì)2014年5月-2015年3月的住院患兒血液標(biāo)本，共送檢9 982份血液標(biāo)本，64份因不合格被回退，回退率為0.64%。64份不合格血液標(biāo)本中，因標(biāo)本有凝塊被回退為17份(26.56%)，因溶血被回退為14份(21.88%)，二者均有大幅度下降。經(jīng)X2檢驗(yàn)，應(yīng)用PDCA前后，血液標(biāo)本回退率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=18.4，P<0.005)。

3　討論

3.1應(yīng)用PDCA可有效降低血液標(biāo)本回退率

研究結(jié)果顯示，PDCA有效降低了血液標(biāo)本回退率，提示應(yīng)用PDCA能有效提高血液標(biāo)本采集合格率。PDCA的每一次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平，且具有連續(xù)性特點(diǎn)[6]。本研究將PDCA應(yīng)用于血液標(biāo)本管理，在工作中反復(fù)總結(jié)、反饋，找出導(dǎo)致血液標(biāo)本不合格被回退的主要原因，制定針對(duì)性改進(jìn)措施并落實(shí)，取得了一定成效。加強(qiáng)護(hù)士和送檢員的理論與操作培訓(xùn)，提高了其對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握水平，避免了因操作不當(dāng)導(dǎo)致血液標(biāo)本不合格的發(fā)生。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科編制《檢驗(yàn)項(xiàng)目總匯》手冊(cè)，科室制定小兒采血操作流程，使護(hù)理實(shí)踐有了統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士長、護(hù)理組長每周隨機(jī)抽查，動(dòng)態(tài)督導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.2加強(qiáng)多部門協(xié)作

據(jù)統(tǒng)計(jì)，血液標(biāo)本不合格原因中與護(hù)士采集標(biāo)本相關(guān)因素占65%，這意味著還有35%的原因來自送檢和檢驗(yàn)人員[7]。保證血液標(biāo)本及時(shí)、安全送檢，對(duì)提高血液標(biāo)本檢驗(yàn)質(zhì)量同樣重要。本研究中，醫(yī)技科室專業(yè)知識(shí)對(duì)護(hù)士、送檢員的工作發(fā)揮了指導(dǎo)作用；醫(yī)技科室、信息中心主動(dòng)與臨床科室溝通，充分發(fā)揮了醫(yī)技科室與信息科的優(yōu)勢(shì)；護(hù)士長通過微信平臺(tái)反饋信息，加強(qiáng)了上下級(jí)溝通與交流；科室與衛(wèi)勤中心溝通，解決了送檢過程中無固定架和送檢員收送標(biāo)本時(shí)操作幅度過大的問題。

3.3持續(xù)監(jiān)控并改進(jìn)

質(zhì)量控制的終極目標(biāo)是動(dòng)態(tài)監(jiān)控，持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施PDCA后，血液標(biāo)本回退率從1.2%下降到0.64%，但督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)，仍有部分護(hù)士習(xí)慣使用一次性注射器抽血，還有部分真空采血管負(fù)壓不準(zhǔn)確。這些問題在今后的工作中仍需持續(xù)監(jiān)控，把出現(xiàn)問題列入質(zhì)量控制關(guān)鍵點(diǎn)，采取針對(duì)性措施加以解決，并持續(xù)追蹤，從而確保血液標(biāo)本回退率持續(xù)下降。

[1]葛風(fēng)華，于雅寧，元琳，等.不合格血液標(biāo)本原因分析及預(yù)防措施[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2013，22(8)：611-612．

[2]苑瑞琴.290例血液標(biāo)本不合格原因分析及對(duì)策[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2011，13(2)：175-176．

[3]LIU J Y，LI Y Z.Effective communication in performance management system with PDCA cycle[J].Commercial Research，2006，49(23)：41-43.

[4]蘇偉倫.戴明管理思想核心讀本[M].北京：中國社會(huì)科學(xué)出版社，2003：192.

[5]趙紅梅，趙越，張海澄，等.PDCA循環(huán)在臨床路徑管理中的作用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(5)：5-7.

[6]陳文專，陳巧惠，郭澤雯，等.PDCA 循環(huán)引導(dǎo)的全程糖尿病健康教育[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(4)：362-364．

[7]李偉中，馬廣信.護(hù)理工作與實(shí)驗(yàn)室分析前的質(zhì)量控制[J].淮海醫(yī)藥，2004，22(4)：321-322．

通信作者：

胡艷群：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院兒科中心二區(qū)護(hù)士長，主管護(hù)師

E-mail：2445212483@qq.com

責(zé)任編輯：吳小紅

PDCA Cycle on Reducing Rollback Rate of Blood Specimens in Department of Pediatrics/LIANG Lichan,CHEN Xinxin,LIU Yi,et al.//Chinese Health Quality Management，2016,23(2):07-09

The multidisciplinary quality control team was established to analyze rollback causes of blood specimens in Department of Pediatrics following the principle of PDCA cycle from May 2013 to March 2014. The main causes were identified and targeted improvement measures were developed, and four aspects were improved which included strengthening of nurse training, improving work guidelines, strengthening communication, implementation of monitoring and feedback. Blood samples rollback rate was decreased from 1.2% to 0.64%, which achieved the continuous improvement of nurse care quality.

PDCA; Department of Pediatrics; Blood Specimen; Regression

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.03

胡艷群

2015-12-08

梁麗嬋陳欣欣劉怡張觀梅葉若蓮胡艷群*

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院廣東廣州510282