劉斌

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托伐普坦治療嚴(yán)重心力衰竭伴乙型肝炎肝硬化腹水的療效評(píng)價(jià)

劉斌

2006年3月至2014年12月, 我科共收治臨床資料較為完整的重度心力衰竭伴乙型肝炎肝硬化大量腹水的患者18例,其中有8例病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時(shí)加用托伐普坦治療,與常規(guī)治療相比,臨床療效非常顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料加用托伐普坦治療的8例重度心力衰竭伴乙型肝炎肝硬化大量腹水的患者設(shè)為觀察組,其中男6例,女2例,平均年齡(70±11)歲;另常規(guī)治療的10例患者設(shè)為對(duì)照組,其中男6例,女4例,平均年齡(67±12)歲。2組均為NYHA標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅳ級(jí)的重度心力衰竭患者, 其中慢性肺源性心臟病2例, 缺血性心臟病8例, 高血壓性心臟病4例,擴(kuò)張型心肌病4例。合并肺部感染2例、慢性輕度腎功能不全3例, 合并糖尿病5例。全部病例經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線、生化等檢查, 排除腦血管病變、顱內(nèi)占位性病變、內(nèi)分泌疾病引起的低鈉血癥以及嚴(yán)重高脂血癥、高蛋白血癥導(dǎo)致的假性低鈉血癥。

1.2治療方法對(duì)照組采用常規(guī)治療,個(gè)體化合理應(yīng)用降壓藥、洋地黃、呋塞米、螺內(nèi)酯以及保肝降酶藥等;觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用托伐普坦。治療期間,觀察組在常規(guī)足量利尿藥治療的情況下,早餐后 1次/d服用托伐普坦15 mg,共治療10 d。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì),根據(jù)血鈉濃度的變化情況調(diào)整服藥劑量。血鈉濃度>155 mmol/L時(shí),暫停使用托伐普坦。

1.3觀察指標(biāo)除定期監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀等電解質(zhì)外,同時(shí)觀察2組治療前后患者的心率、血壓、尿量、腹圍、腦鈉素(BNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等變化。

2　結(jié)果

2.12組治療前后主要指標(biāo)變化治療前各項(xiàng)臨床指標(biāo)2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后觀察組尿量明顯多于對(duì)照組,血鈉濃度和LVEF明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組BNP水平和腹圍下降明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2血壓及心率的變化2組患者治療前后血壓和心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組治療前后主要指標(biāo)的變化±s)

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

表2　2組患者治療前后血壓和心率的變化±s)

2.3不良反應(yīng)觀察組僅有4例出現(xiàn)口干,3～5 d后癥狀趨于緩解,無(wú)其他不良反應(yīng)。肝、腎功能、血常規(guī)和尿常規(guī)與服藥前后無(wú)明顯變化。無(wú)1例因血鈉過(guò)高而停藥,也未見(jiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3　討論

心臟、肝臟以及腎臟作為人體重要的代謝器官在血流動(dòng)力學(xué)和激素調(diào)節(jié)等方面存在密切聯(lián)系。因此,在心力衰竭和肝硬化治療進(jìn)程中,都有2個(gè)因素不能忽略:一個(gè)是腎功能狀態(tài)、一個(gè)是神經(jīng)激素的作用,且兩者彼此有相關(guān)性。心力衰竭合并肝硬化患者的心腎綜合征、肝腎綜合征在病理生理方面相互影響,互相促進(jìn),甚至在許多機(jī)制方面互為因果,最終也必然使患者的病情陷入到惡性循環(huán)的怪圈,病情也因此在不斷地惡化,乃至最終失控。要打破這個(gè)惡性循環(huán),建立良性循環(huán),必須把消除體液潴留作為最重要的切入點(diǎn)之一。事實(shí)證明,與傳統(tǒng)的大劑量襻利尿劑相比，托伐普坦在消除體液潴留這方面發(fā)揮了獨(dú)特并近乎神奇的療效。它是一種選擇性血管加壓素V2受體拮抗藥,可以升高血漿中鈉離子濃度,幫助多余的水分從尿液排出[1]。最近相繼有許多研究顯示托伐普坦在肝硬化腹水[2]、抗利尿激素分泌異常綜合征,心力衰竭等領(lǐng)域都有良好的應(yīng)用前景,與襻利尿劑相反,托伐普坦對(duì)心衰的容量負(fù)荷發(fā)揮有益的作用而不會(huì)引起低血鉀或腎功能紊亂[3]。鄭俊福等[4]研究結(jié)果顯示托伐普坦對(duì)于終末期肝病合并頑固性腹水療效顯著,可同時(shí)糾正低鈉血癥,短期應(yīng)用對(duì)肝功能無(wú)明顯影響。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,觀察組尿量明顯增加,腹圍明顯減少,BNP明顯下降,LVEF明顯升高,并且有效提升了血鈉濃度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)未見(jiàn)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。說(shuō)明托伐普坦可以有效減少心力衰竭伴乙型肝炎肝硬化患者的腹水,明顯改善心臟功能,且耐受性好,為治療心力衰竭伴乙型肝炎肝硬化并大量腹水患者,特別在消除頑固性水潴留方面開(kāi)辟了一個(gè)新途徑、新思路。但由于本研究樣本量太少,觀察時(shí)間也較短,故仍需臨床大樣本作深入研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]郭俊,馮燦,陸陽(yáng),等.心腎綜合征的診治及研究進(jìn)展[J].國(guó)際心血管病雜志,2015,42(1):19-22.

[2]Dasta JF,Chiong JR,Christian R, et al. Update on tolvaptan for the treatment of hyponatremia[J]. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 2012, 12(4): 399-410.

[3]張炳蓉.托伐普坦在心衰治療中的臨床研究進(jìn)展[J].實(shí)用藥物與臨床,2011,14 (2):156-158.

[4]鄭俊福,張?chǎng)?趙文敏,等.托伐普坦治療頑固性腹水療效及安全性分析[J].實(shí)用肝臟病雜志,2014,17(6):623-627.

225000江蘇省揚(yáng)州市，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬揚(yáng)州友好醫(yī)院心內(nèi)科

R 541.61； R 575.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.026

2015-10-19)