莫麗亞　王翎

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老年卒中相關(guān)性肺炎病多重耐藥菌特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

莫麗亞王翎

目的探討老年卒中相關(guān)性肺炎(SAP) 多重耐藥病原菌(MDR)特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析我院老年科2012年1月至2014年12月住院的132例老年SAP患者,了解痰液MDR構(gòu)成情況及耐藥性特點(diǎn),并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果在132例患者中,分離出65株MRD,其中革蘭陰性菌占優(yōu)勢(shì)。排名前6位的依次是:銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌、糞腸球菌。單因素分析顯示,年齡、卒中類型、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、機(jī)械通氣等因素與MDR感染有關(guān)(P<0.05),多因素回歸分析顯示,年齡、意識(shí)水平、機(jī)械通氣是SAP患者發(fā)生MDR感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)論老年科病房SAP主要的MDR為革蘭陰性桿菌,金黃色葡萄球菌亦為重要的MDR。年齡、意識(shí)水平、機(jī)械通氣是SAP發(fā)生MDR感染的危險(xiǎn)因素。

卒中相關(guān)性肺炎; 多重耐藥菌; 病原學(xué); 危險(xiǎn)因素

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia, SAP)是指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%,是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素之一,并導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的極劇增加[1-3]。本研究旨在探討老年SAP的多重耐藥病原菌(MDR)的感染特點(diǎn)及其相關(guān)因素，為臨床早期預(yù)防和預(yù)測(cè)老年SAP提供依據(jù),以改善腦卒中患者預(yù)后和生活質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年12月在我院老年科住院治療的132例腦卒中患者,男68例,女64例,年齡65～88歲,平均(78.2±4.3)歲,其中發(fā)生MDR感染的患者54例,分離出65株MDR。診斷標(biāo)準(zhǔn):腦卒中符合2010年的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],全部病例均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。SAP符合2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》SAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變,同時(shí)合并≥2個(gè)臨床感染癥狀:(1) 發(fā)熱≥38 ℃;(2) 新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重,伴或不伴胸痛;(3) 肺實(shí)變的體征和(或)濕性啰音; (4) 外周血白細(xì)胞(WBC)≥10×109/L 或≤4×109/L,伴或不伴核左移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等[6];(2) 腦卒中發(fā)病前已有肺部感染的患者。MDR定義為對(duì)臨床使用的≥3類以上的抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[7]。

1.2研究方法

1.2.1痰液收集:患者均清晨留取深部咳嗽痰液,若不能自行咳嗽留痰,可清潔口腔后用無(wú)菌吸痰管從氣管或氣管套管深部取痰,放入無(wú)菌試管內(nèi)及時(shí)送檢。

1.2.2病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn):采集的痰液標(biāo)本送微生物室,立即常規(guī)分離,采用鄭州安圖生物工程有限公司提供的微生物自動(dòng)分析儀進(jìn)行細(xì)菌學(xué)鑒定。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)采用肉湯稀釋法,使用賽默飛世爾科技中國(guó)有限公司提供的MH培養(yǎng)基及抗菌藥物oxoid紙片,試驗(yàn)方法與結(jié)果判定按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)CLSI制定的藥敏標(biāo)準(zhǔn)(2013年)進(jìn)行,記錄耐藥情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,采用χ2檢驗(yàn)比較不同組SAP患者M(jìn)DR感染的發(fā)生率;采用多因素Logistic分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病原學(xué)調(diào)查65株MDR菌株中，革蘭陰性桿菌49株,占75.38%, 革蘭陽(yáng)性球菌16株,占24.62%。其中,革蘭陰性桿菌前3位是銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌,革蘭陽(yáng)性球菌前3位是金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌。

2.2主要MDR的耐藥情況銅綠假單胞菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟的耐藥率高達(dá)94.4%、93.9%,對(duì)阿米卡星耐藥率最低。肺炎克雷白菌對(duì)哌拉西林、頭孢噻肟耐藥率較高,對(duì)阿米卡星、亞胺培南、比阿培南耐藥率最低；大腸埃希氏菌對(duì)哌拉西林、頭孢噻肟耐藥率較高,對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南、比阿培南耐藥率最低。革蘭陽(yáng)性球菌中,金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林耐藥率>95%;糞腸球菌對(duì)唑芐西林、四環(huán)素、紅霉素耐藥率較高,見表1～2。

2.3發(fā)生MDR感染的單因素分析單因素分析顯示，年齡、卒中類型、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、機(jī)械通氣是發(fā)生MDR感染的相關(guān)因素,見表3。

2.4發(fā)生MDR感染的多因素Logistic分析選出單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic分析,結(jié)果提示,年齡、意識(shí)水平、機(jī)械通氣3個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,是發(fā)生MDR感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表1　主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表2　主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

3　討論

近年來(lái),SAP病原菌耐藥現(xiàn)象頻繁出現(xiàn),尤其是MDR和廣泛耐藥菌株的出現(xiàn),這使得感染呈現(xiàn)出復(fù)雜性、難治性的特點(diǎn),常常導(dǎo)致臨床治療無(wú)效,加重患者的病情,增加住院周期、醫(yī)療費(fèi)用及病死率[7]。

表3　SAP發(fā)生MDR的危險(xiǎn)因素單因素分析

表4　SAP發(fā)生MDR感染的多因素Logistic分析

本研究132例SAP患者中,發(fā)生MDR感染的患者有54例,共分離出65株MDR,革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)。排名前6位的菌株分別是:銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌、糞腸球菌。非發(fā)酵革蘭陰性菌銅綠假單胞菌為條件致病菌,常分離自免疫力低下、伴基礎(chǔ)疾病的患者。第三代頭孢菌素中的頭孢他啶是經(jīng)典的抗銅綠假單胞菌藥物,在本研究中耐藥率也達(dá)到了30%,對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率接近50%,提示可能與細(xì)菌產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶[8]或外排泵機(jī)制所致。因此，應(yīng)重視SAP合并銅綠假單胞菌等感染,在提高患者機(jī)體免疫力同時(shí),積極使用相對(duì)敏感藥物。關(guān)于腸桿菌科耐藥情況,大腸埃希氏菌、肺炎克雷白桿菌是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLS)的主要菌株[9],對(duì)非β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑如哌拉西林、第三、第四代頭孢類抗生素耐藥率較高。革蘭陽(yáng)性球菌中,金黃色葡萄球菌、糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺完全敏感,但近年來(lái)時(shí)有對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)的報(bào)道,2002 年從1例透析患者標(biāo)本中分離到1株高水平VRSA[10]。

綜合本研究單因素分析及多因素分析結(jié)果,年齡、意識(shí)水平和機(jī)械通氣與發(fā)生MDR感染的相關(guān)性更大。(1)年齡:隨著年齡的增長(zhǎng),發(fā)生MDR感染比例增多,老年人唾液分泌減少,口腔衛(wèi)生條件差,導(dǎo)致細(xì)菌在口咽部繁殖易蔓延至肺部[11],且老年人呼吸系統(tǒng)退化 、胸廓彈性降低 、呼吸肌收縮無(wú)力,引起肺容量和肺活量減少,纖毛運(yùn)動(dòng)減弱[12],“ 炎性衰老” 和“ 免疫衰老”[13],使呼吸功能低下,咳嗽無(wú)力、排痰困難,加之老年人往往合并基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下,不能有效控制炎癥[12]。(2)意識(shí)水平:腦卒中可導(dǎo)致球麻痹和吞咽肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙引起吞咽困難,增加誤吸[14],也有研究認(rèn)為,卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率較高,可能與多巴胺遞質(zhì)異常有關(guān)。雙側(cè)腦梗死以及多發(fā)性腦梗死常導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元受損,神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺產(chǎn)生減少,導(dǎo)致舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和頸部副交感神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)纖維釋放的神經(jīng)肽P物質(zhì)減少,引起吞咽反射和咳嗽反射減弱,從而導(dǎo)致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增高[15]。誤吸入肺的細(xì)菌多為條件致病菌,平素經(jīng)常接觸抗生素的選擇性壓力,易誘導(dǎo)耐藥基因的突變,同時(shí)耐藥基因可通過(guò)耐藥基因元件的轉(zhuǎn)移、整合等方式,構(gòu)成多重耐藥基因的復(fù)合體,導(dǎo)致多重耐藥性的產(chǎn)生[15-17]。(3)機(jī)械通氣:機(jī)械通氣包括氣管切開、氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣,這些操作會(huì)直接損傷呼吸道黏膜屏障,阻礙纖毛運(yùn)動(dòng),加速口咽部細(xì)菌下移,引起下呼吸道感染,而且這些患者一般轉(zhuǎn)往ICU病房,病房?jī)?nèi)危重患者較密集,空間相對(duì)狹小,人員流動(dòng)量大,侵入性操作多,未實(shí)施嚴(yán)格的隔離措施,且ICU病房中抗菌藥物使用頻率高,大大促進(jìn)了MDR的產(chǎn)生[18-19]。

SAP 是卒中嚴(yán)重的并發(fā)癥, 也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一,這就要求臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中提高警惕,重視SAP的危險(xiǎn)因素,對(duì)高危卒中患者主動(dòng)加強(qiáng)干預(yù)措施,降低 SAP 發(fā)生率, 治療應(yīng)根據(jù)病原菌及其藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗菌藥物,加強(qiáng)SAP相關(guān)病原菌構(gòu)成及耐藥性監(jiān)測(cè),了解抗菌藥物耐藥性及敏感性,為臨床治療提供依據(jù),優(yōu)化抗菌藥物使用,避免MDR甚至泛耐藥菌的形成,改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸,提高患者回歸社會(huì)的能力,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),避免醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。

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Etiology and risk factors of stroke-associated pneumonia in elderly patients with multiple drug-resistant bacterial infections

MOLi-ya.

DepartmentofGeriatrics,SuzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215002,China;WANGLing.DepartmentofSpecialProcurementWard,theFirstAffiliatedHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou215006,China

ObjectiveTo discuss the etiology and risk factors of stroke-associated pneumonia(SAP) in elderly patients with multiple drug-resistant(MDR) bacterial infections.MethodsThe data of 132 elderly inpatients with SAP from January 2012 to December 2014 were analyzed retrospectively, and the composition and characteristics of MDR bacteria and the risk factors were observed and analyzed.ResultsThere were 65 MDR strains in 132 patients, and gram-negative bacteria was predominated. The top six stains were pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, klebsiella pneumonia bacillus, e. coli bacteria, gas enterbacteriaceae and dung enterococcus. Univariate analysis indicated that there was statistical difference between the two groups in age, type of stroke, level of consciousness, feeding way, and mechanical ventilation. Multivariable regression analysis indicated that age, level of consciousness, mechanical ventilation were associated with MDR.ConclusionsGram-negative bacillus predominated in MDR, staphylococcus aureus is also an important MDR. Age, level of consciousness, mechanical ventilation are risk factors of MDR bacterial infections in elderly patients.

stroke associated pneumonia; multiple drug-resistant bacteria; etiology; risk factors

215002江蘇省蘇州市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院老年科(莫麗亞);215006江蘇省蘇州市，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院特需病房(王翎)

王翎，Email：Wangling40@126.com

R 563.19

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.018

2015-09-16)