賁智勇　鄭杰　張華國

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右美托咪定持續(xù)泵注對老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者炎性因子及術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響研究

賁智勇鄭杰張華國

目的探討右美托咪定持續(xù)泵注用于老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時對患者炎性因子和術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法選擇我院2013年1月至2015年1月外科臨床擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的88例患者為研究對象,采用單盲、隨機(jī)法將其分為2組,每組44例,研究組患者于麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注負(fù)荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，并以0.1 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min,而對照組患者給予同等劑量的生理鹽水,均于術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d時采用簡明智能狀態(tài)量表(MMSE)評估患者認(rèn)知功能,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,采用散射比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,比較2組患者炎癥因子水平及認(rèn)知功能。結(jié)果(1)研究組術(shù)后1 d時MMSE評分為(25.67±2.83)分，較術(shù)前明顯降低(P<0.05),而術(shù)后3 d時MMSE評分為(28.49±3.23)分，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);研究組術(shù)前MMSE評分與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)后1 d和3 d,MMSE評分均明顯高于對照組(P<0.05)。(2)研究組患者術(shù)后3 d內(nèi)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率為11.36%,與對照組(29.54%)比較顯著降低(P<0.05)。(3)研究組術(shù)后1 d時IL-6、TNF-α、CRP均較術(shù)前1 d時有明顯增加(P<0.05),而術(shù)后3 d時各項炎癥指標(biāo)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前1 d,2組患者IL-6、TNF-α、CRP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1,3 d,研究組IL-6、TNF-α、CRP均較對照組明顯降低(P<0.05)。(4)研究組患者拔管時間為(14.65±2.43) min，應(yīng)答時間為(18.55±2.76) min，均較對照組明顯縮短(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定持續(xù)泵注用于老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時能夠減少患者炎性因子的分泌,抑制炎癥反應(yīng),且有利于患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的恢復(fù),值得臨床借鑒和應(yīng)用。

右美托咪定; 腹腔鏡; 直腸癌根治術(shù); 炎性因子; 認(rèn)知功能

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是麻醉手術(shù)患者最為常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,其對患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響已成為臨床關(guān)注的重點,因此應(yīng)積極探討有效的預(yù)防措施[1]。手術(shù)患者由于創(chuàng)傷造成炎癥因子大量釋放,炎癥反應(yīng)加劇,大量研究均表明,血清中炎癥因子高表達(dá)與POCD發(fā)病密切相關(guān)[2-3]。右美托咪定是臨床麻醉常用的一種高選擇性腎上腺素能α2受體激動劑,近些年相關(guān)研究已發(fā)現(xiàn)其有較好的抗炎效應(yīng),能夠減少炎性因子的分泌,抑制炎癥反應(yīng)[4-5]。本研究探討了右美托咪定持續(xù)泵注對老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能和炎性因子水平的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年1月至2015年1月臨床擬行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的88例患者為研究對象,其中男52例,女36例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級,患者年齡61～78歲,平均(68.55±4.54)歲;體質(zhì)量44～74 kg,平均(60.76±3.65) kg;文盲14例,小學(xué)26例,高中及以上48例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬均知情并簽署書面同意書。均排除術(shù)前有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病史者,嚴(yán)重聽力、視力異常而影響交流者,意識不清或意識障礙者等等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組,每組44例,2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前認(rèn)知功能以及文化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法入選患者均于入室后開放上肢外周靜脈通道,并連接多功能監(jiān)測儀以持續(xù)觀察患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度、心電圖等生命體征,麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg+芬太尼2～3 μg/kg+維庫溴銨0.1～0.2 mg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg。研究組患者于麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注負(fù)荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg并以0.1 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min,而對照組患者給予同等劑量的生理鹽水代替。氣管插管后連接呼吸機(jī),并調(diào)整呼吸參數(shù),術(shù)中靜脈注射異丙酚2～4 mg/(kg·min)+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉誘導(dǎo),并間斷靜注維庫溴銨以維持肌松。

1.3評價指標(biāo)抽取患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d、3 d靜脈血液3 ml靜置后, 3000 r/min離心10 min,取血清保存于-80 ℃,待集中檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,采用散射比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。對比觀察2組麻醉時間、拔管時間和應(yīng)答時間,其中拔管時間是指停止輸注麻醉用藥后到拔出呼吸機(jī)氣管的時間,應(yīng)答時間是指拔管后能夠用語言做出應(yīng)答的時間。

患者術(shù)前1 d和術(shù)后1 d、3 d時采用簡明智能狀態(tài)量表(MMSE)評估患者認(rèn)知功能,總分為30分,按文化程度區(qū)分的評分標(biāo)準(zhǔn):中學(xué)以上MMSE得分≤23分、小學(xué)≤19分、文盲≤16分即為POCD。記錄2組患者麻醉恢復(fù)情況及術(shù)后3 d內(nèi)POCD的發(fā)生情況并進(jìn)行比較。

2　結(jié)果

2.1患者術(shù)前和術(shù)后各時間點MMSE評分比較2組患者術(shù)前1 d時MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d和術(shù)后3 d,研究組MMSE評分明顯高于對照組(P<0.05)。研究組術(shù)后1 d時MMSE評分較術(shù)前1 d明顯降低(P<0.05),而術(shù)后3 d,MMSE評分逐漸回升,且與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);對照組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d,MMSE評分均較術(shù)前1 d降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

組別術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d對照組28.56±3.1123.34±2.65△26.20±3.27△研究組29.02±2.7625.67±2.83*△28.49±3.23*

注:與對照組比較,*P<0.05;與術(shù)前1 d比較,△P<0.05

2.2患者術(shù)后3 d內(nèi)POCD發(fā)生率比較研究組患者術(shù)后3 d內(nèi)POCD發(fā)生率為11.36%(5/44),較對照組29.54%(13/44)有顯著降低(χ2=10.20,P<0.05)。

2.3患者麻醉恢復(fù)情況比較研究組患者拔管時間和應(yīng)答時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)。見表2。

2.4患者術(shù)前和術(shù)后各時間點IL-6、TNF-α、CRP水平比較術(shù)前1 d,2組患者IL-6、TNF-α、CRP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1,3 d,研究組IL-6、TNF-α、CRP均較對照組明顯降低(P<0.05)。術(shù)后1 d,2組IL-6、TNF-α、CRP水平均較術(shù)前1 d升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而術(shù)后3 d時,研究組IL-6、TNF-α、CRP水平逐漸回落,且與術(shù)前1 d時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而對照組術(shù)后3 d時各項指標(biāo)均明顯高于術(shù)前1 d時的水平(P<0.05)。見表3。

表2　患者麻醉恢復(fù)情況比較

注:與對照組比較,*P<0.05

表3　患者術(shù)前和術(shù)后各時間點IL-6、TNF-α、CRP水平比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與術(shù)前1 d比較,△P<0.05

3　討論

3.1POCD的臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點POCD主要臨床表現(xiàn)為焦慮、抑郁、精神錯亂、人格改變以及社交能力和記憶受損等,是大多數(shù)患者術(shù)后較為常見的問題,尤其是≥60歲的老年人發(fā)生率大大增加,不僅影響患者術(shù)后恢復(fù),還會增加其他并發(fā)癥的發(fā)生,延長患者住院時間,加重其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至?xí)l(fā)展為永久性的認(rèn)知功能障礙,導(dǎo)致患者預(yù)后較差[6-8]。近些年,麻醉藥物的廣泛使用以及術(shù)后疼痛對患者認(rèn)知功能的影響已成為臨床高度關(guān)注的問題,尤其是老年患者因年齡增長而導(dǎo)致多器官功能弱化,手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物會促進(jìn)其產(chǎn)生不同程度的炎癥反應(yīng),因此,應(yīng)選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉藥物[9-10]。

3.2右美托咪定持續(xù)泵注對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響臨床研究認(rèn)為,POCD的發(fā)生涉及免疫系統(tǒng)紊亂,且與其他多種因素有一定的相關(guān)性,而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及選擇合適的麻醉方式,可減輕患者術(shù)后認(rèn)知功能損害[11-12]。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和穩(wěn)定血液動力學(xué)的作用,被廣泛用于外科手術(shù)時的臨床麻醉,且有研究已證實采用右美托咪定進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)靜,可顯著降低患者術(shù)后POCD的發(fā)生率[13-15]。本研究選擇老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者為研究對象采用右美托咪定持續(xù)泵注,結(jié)果顯示研究組患者術(shù)后1 d時MMSE評分較術(shù)前1 d時有明顯降低,而術(shù)后3 d時MMSE評分逐漸回升,且術(shù)后各時間點MMSE評分均明顯高于對照組。另外患者術(shù)后3 d內(nèi)POCD發(fā)生率與對照組比較有顯著降低。老年患者體質(zhì)弱,對手術(shù)和麻醉應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng),部分人群已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知功能減退,而手術(shù)麻醉等會增加膽堿能反應(yīng),抑制神經(jīng)功能,右美托咪定持續(xù)靜脈泵注能夠有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能的早期恢復(fù),分析可能與其能夠減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量,抑制膽堿能反應(yīng)及潛在神經(jīng)保護(hù)作用等有一定相關(guān)性。

3.3右美托咪定持續(xù)泵注對患者炎性因子的影響手術(shù)創(chuàng)傷會激活患者機(jī)體的免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生炎性反應(yīng),而炎性反應(yīng)過程又會影響突觸的傳遞功能,而造成認(rèn)知功能受損。老年患者對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈,術(shù)中炎癥介質(zhì)釋放更多,加上營養(yǎng)不良,凝血功能減退,術(shù)后不能快速恢復(fù),炎癥反應(yīng)強(qiáng)度更大,持續(xù)時間更長,對術(shù)后認(rèn)知功能的影響更大。右美托咪定在臨床中常被用作麻醉的輔助用藥,且臨床已經(jīng)證實,右美托咪定術(shù)前鎮(zhèn)靜還能在一定程度上抑制炎性反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定持續(xù)泵注用于老年腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)能調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,減輕炎癥介質(zhì)過度釋放,抑制炎性反應(yīng)的產(chǎn)生,降低炎癥反應(yīng)程度,分析可能與其影響巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子有關(guān)。

綜合上述研究,右美托咪定持續(xù)泵注用于老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時能夠減少患者炎性因子的分泌,抑制炎癥反應(yīng),且有利于患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的恢復(fù),值得臨床借鑒和應(yīng)用。

[1]Cremer J,Stoppe C,Fahlenkamp AV,et al. Early cognitive function,recovery and well-being after sevoflurane and Xenon anaesthesia in the elderly: a double-blinded randomized controlled trial[J].Med Gas Res,2011,1(1):9.

[2]梁春榮,劉雨輝,王葉冉,等.阿爾茨海默病患者外周血炎癥因子水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2014,39(2):133-137.

[3]楊帆,楊立,許旌,等.老年2型糖尿病患者的炎癥因子水平與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系[J].卒中與神經(jīng)疾病,2014,21(3):169-173.

[4]佟凱. 不同劑量右美托咪定對腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)蘇醒期躁動及早期認(rèn)知功能影響的研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(4):356-359.

[5]劉曉華. 右美托咪啶對腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響[J]. 實用癌癥雜志,2013,28(5):527-529.

[6]Mohorn PL,Vakkalanka JP,Rushton W,et al. Evaluation of dexmedetomidine therapy for sedation in patients with toxicological events at an academic medical center[J]. Clin Toxicol (Phila),2014,52(5):525-530.

[7]幸志強(qiáng),陶明哲.右美托咪啶對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(2):18-19.

[8]張旭,宋延軍,張錦. 鹽酸右美托咪定對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]. 實用老年醫(yī)學(xué),2014,28(11):910-913,917.

[9]羅艷萍,方敏,鄔子林.右美托咪啶對老年患者全麻術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012,18(6):568-571.

[10]鄭慧芬,董靖德,詹貞,等. 帕金森病伴輕度認(rèn)知障礙患者生活質(zhì)量及影響因素分析[J]. 實用老年醫(yī)學(xué),2015,29(6):500-503.

[11]Bindu B,Pasupuleti S,Gowd UP,et al. A double blind,randomized, controlled trial to study the effect of dexmedetomidine on hemodynamic and recovery responses during tracheal extubation [J]. J Anaesthesiol Clin Pharmaco,2013,29(2):162-167.

[12]方梅,黃小冬,禚海成,等.右美托咪定對老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者早期認(rèn)知功能和炎癥因子的影響[J].放射免疫學(xué)雜志,2012,25(5):548-551.

[13]張奕文,邢祖民,徐穎華,等.不同劑量右美托咪定對老年患者腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,34(5):743-746.

[14]薛利軍,高彥東,李繼周. 右美托咪定對老年患者胃癌根治術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(7):822-823.

[15]丁翠霞,石海霞,陳冬梅,等. 不同劑量右美托咪定對硬膜外麻醉的老年患者鎮(zhèn)靜遺忘效應(yīng)[J]. 實用老年醫(yī)學(xué),2015,29(6):484-486.

Study on the effects of continuous infusion of dexmedetomidine on inflammatory factors and early postoperative cognitive function of elderly patients receiving laparoscopic radical resection of rectal cancer

BENZhi-yong,ZHENGJie,ZHANGHua-guo.

DepartmentofAnesthesiology,GaoyouPeople’sHospital,Yangzhou225600,China

ObjectiveTo explore the effects of continuous infusion of dexmedetomidine on inflammatory factors and early postoperative cognitive function of elderly patients receiving laparoscopic radical resection of rectal cancer.MethodsEighty-eight patients umdergoing laparoscopic radical gastrectomy for rectal cancer in our hospital from January 2013 to January 2015 were enrolled as the research object. They were randomly divided into 2 groups using the single blind method, with 44 cases in each group. Patients in the study group received intravenous infusion of loading dose of dexmedetomidine 0.5 μg/kg before anesthesia induction and continuous infusion of a dose of 0.1 g/(kg·h) to 30 min before the end of operation, while the control group was given the same dose of saline. The mini mental state scale (MMSE) was used to assess the cognitive function, and the levels of interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor alpha (TNF-α), and C reactive protein (CRP) were detected and compared between the two groups before or 1,3 d after operation.ResultsThe MMSE score in the study group after operation was 25.67±2.83, which was significantly lower than that before operation (P<0.05), but 3 d after operation, the MMSE score was 28.49±3.23,which had no significant difference with that before operation (P>0.05). The MMSE score 1 d and 3 d after operation in the study group were significantly higher than those in the control group (P<0.05). The incidence rate of POCD in the study group was 11.36%, which was significantly lower than that of the control group (29.54%). The levels of IL-6, TNF-α, CRP 1d after operation were 32.18±4.33 ng/ml, 17.45±1.56 pg/ml and 16.28±2.19 mg/L in the study group, which were significantly higher than those before operation (P<0.05). And 3 d after operation, the levels were 20.32±2.54 ng/ml, 14.49±1.43 pg/ml and 9.14±1.42 mg/L respectively, which had no significant difference with those before operation (P>0.05). The levels of IL-6, TNF-α, CRP in control group were significantly higher 1,3 d after operation than those before operation, and were significantly higher than those in study group. In the study group, the time of extubation was 14.65±2.43 min and the response time was 18.55±2.76 min,which were significantly lower than those in the control group (P<0.05).ConclusionsContinuous infusion of dexmedetomidine for elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer can reduce the secretion of inflammatory factors, inhibiting the inflammatory response,which is beneficial to patients with early cognitive function recovery, and is worthy of reference and application.

dexmedetomidine; laparoscopy; rectal cancer; inflammatory factors; cognitive function

225600江蘇省揚(yáng)州市，高郵市人民醫(yī)院麻醉科

R 749.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.021

2015-09-09)