李亞娟　江鐘立

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老年卒中患者認(rèn)知功能障礙對(duì)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響

李亞娟江鐘立

認(rèn)知,是指人在對(duì)客觀事物的認(rèn)識(shí)過程中對(duì)感覺輸入信息的獲取、編碼、操作、提取和使用的過程,是輸入和輸出之間發(fā)生的內(nèi)部心理過程,包括知覺、注意、記憶及思維等[1-2]。卒中后患者不但存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙,而且一部分病人可伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙[3]。在各種認(rèn)知功能障礙中,注意障礙的發(fā)生率高達(dá)60.61%,且注意障礙常與記憶障礙同時(shí)存在[4-5]。有研究結(jié)果顯示，注意和記憶狀態(tài)好者其運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)好[6-7],本研究旨在探討認(rèn)知功能障礙對(duì)腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響。

1　對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象隨機(jī)抽取本院2012年1月至2014年12月康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中患者362例,均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)首次發(fā)病,經(jīng)CT或MRI證實(shí)為單發(fā)病灶;(2)首次接受康復(fù)治療;(3)年齡<75歲[8];(4)腦出血或腦梗死;(5)發(fā)病到康復(fù)治療的時(shí)間間隔(onset-admission interval,OAI)≤6月;(6)所有患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練;(7)無明顯語言障礙,理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有多發(fā)性硬化、癲癇、脊髓損傷等其他神經(jīng)肌肉疾病;(2)病例資料不完整或無效;(3)缺乏足夠的交流能力;(4)病例資料顯示入院及出院Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)的評(píng)定者不是同一人。

1.2分組方法采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分為分組標(biāo)準(zhǔn),該量表由20個(gè)問題共30項(xiàng)組成,最高30分,評(píng)定內(nèi)容包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、瞬時(shí)記憶、注意力和計(jì)算能力、短期記憶、物品命名、語言復(fù)述、閱讀理解、語言理解、語言表達(dá)能力、描圖方面的能力[9]。文化程度為文盲者量表分≤17分，小學(xué)程度者量表分≤20分，中學(xué)程度者量表分≤22分，大學(xué)程度者量表分≤23分者為認(rèn)知功能障礙[10]。其中對(duì)于認(rèn)知功能的評(píng)定主要為量表中的第3、4、5分項(xiàng)目,總分11分[10]。根據(jù)李春波等[11]及Brent等[12]對(duì)研究結(jié)果第3、4、5項(xiàng)正常的基線分?jǐn)?shù)總和為9分,以此作為分組的標(biāo)準(zhǔn),中學(xué)及以上程度者<9分為試驗(yàn)組,≥9分為對(duì)照組,小學(xué)文化程度者<7分為試驗(yàn)組,≥7分為對(duì)照組。符合以上標(biāo)準(zhǔn)患者共182例,其中男128例,女54例,年齡50～75歲,其中腦梗死92例,腦出血90例。右側(cè)偏癱患者84例,左側(cè)偏癱患者98例。文化程度:大學(xué)30例,中學(xué)106例,小學(xué)46例。其中試驗(yàn)組106例,對(duì)照組76例,平均受教育年限試驗(yàn)組為(7.44±2.56)年,對(duì)照組為(8.04±3.06)年。2組一般情況比較除出血類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.3研究方法采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表全面系統(tǒng)地評(píng)價(jià)卒中患者的功能、訓(xùn)練效果及預(yù)后[13]。量表包括上肢33項(xiàng)檢查項(xiàng)目,共66分;下肢17項(xiàng)檢查項(xiàng)目,共34分,總分100分。在入院1周內(nèi)及出院前3 d通過該量表評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)功能,通過對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組入院及出院時(shí)Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能及Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能總分值作差比較,分別得到

FMS增加、FMX增加、FMZ增加分值。采用Mann-Whitney Test非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行差異性比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,設(shè)定顯著性水平為P<0.05。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距來表示,記為M(Q),采用Mann-Whitney Test非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

本研究結(jié)果顯示: (1) 試驗(yàn)組FMS增加的平均秩次為35.06,對(duì)照組為58.97,2組FMS增加差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);(2) 2組FMX增加差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;(3) 試驗(yàn)組FMZ增加的平均秩次為36.02,對(duì)照組為57.62,2組FMZ增加差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　試驗(yàn)組與對(duì)照組基本資料比較

表2　2組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分比較[M(Q),分]

3　討論

注意代表了基本的思維水平,記憶、交流、解決問題和其他較高水平的認(rèn)知和知覺功能性活動(dòng)都需要注意的參與。注意障礙是指當(dāng)進(jìn)行一項(xiàng)工作時(shí),注意持續(xù)時(shí)間短暫,容易分散,是腦損傷常見的后遺癥[14-15]。卒中患者常突出表現(xiàn)在注意的質(zhì)量下降, 選擇性、集中性減退, 排除無關(guān)刺激,關(guān)注、追蹤既定目標(biāo)的能力下降[5]。記憶障礙主要表現(xiàn)為遺忘,指部分或完全地失去回憶和再認(rèn)的能力[16]。二者作為常見的認(rèn)知功能障礙,影響腦卒中患者的康復(fù)療效,是其功能恢復(fù)較差的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[4,17]。

本研究結(jié)果顯示,認(rèn)知功能障礙對(duì)腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的改善有影響。2組病人肢體運(yùn)動(dòng)功能總體上的恢復(fù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)優(yōu)于試驗(yàn)組,說明認(rèn)知功能障礙影響腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。雖然影響腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的因素有很多,如入院時(shí)的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、年齡、病程的長(zhǎng)短等[18],但是本文研究更進(jìn)一步細(xì)化了認(rèn)知功能對(duì)腦卒中康復(fù)預(yù)后的決定性影響。這類患者由于記憶力減退,注意力不集中,在訓(xùn)練中難以長(zhǎng)時(shí)間維持一定的動(dòng)作姿勢(shì),對(duì)學(xué)習(xí)新的東西并且記住感到非常困難[14,16]。肢體運(yùn)動(dòng)功能再學(xué)習(xí)亦如此,以前建立的運(yùn)動(dòng)模式隨著病變消失了,新的運(yùn)動(dòng)模式的建立要經(jīng)過很長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)訓(xùn)練,反復(fù)學(xué)習(xí)才能掌握和鞏固,所以較對(duì)照組相比,他們的康復(fù)效率低,肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)慢。

2組患者下肢肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)差異不明顯,說明與下肢肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)相比,上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)更容易受到認(rèn)知功能的影響。這與Cirstea等[19]認(rèn)為的對(duì)偏癱患者認(rèn)知功能的干預(yù)程度影響腦卒中患者上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)這一觀點(diǎn)相似。上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)以作業(yè)活動(dòng)為主要康復(fù)訓(xùn)練方法,需要更多認(rèn)知功能的參與,有效利用運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵信息及調(diào)整運(yùn)動(dòng)行為以提高效率。與下肢粗大運(yùn)動(dòng)相比,側(cè)重于精細(xì)作業(yè)活動(dòng)的上肢運(yùn)動(dòng)與注意的目標(biāo)指向性有關(guān),更需要高級(jí)腦功能的參與,如需要患者集中注意力,在不受環(huán)境影響的前提下完成作業(yè)活動(dòng)。但是這并不意味著在康復(fù)訓(xùn)練中只需關(guān)注認(rèn)知功能對(duì)腦卒中患者上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響,而忽略其對(duì)下肢肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用。不論是上肢還是下肢的康復(fù)訓(xùn)練,患者對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容的注意程度及記住一個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目所花費(fèi)的時(shí)間都將對(duì)肢體功能的恢復(fù)程度產(chǎn)生影響。

綜上所述,認(rèn)知功能障礙影響腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的改善,而其對(duì)上肢肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響更明顯。所以,對(duì)于腦卒中患者來說,有必要評(píng)定其認(rèn)知功能,并且對(duì)于存在認(rèn)知功能障礙的患者,在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)該選擇更適合的治療方法,減少其對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果的影響,例如每次訓(xùn)練前,在給予口令、建議、提供信息或改變活動(dòng)時(shí),應(yīng)確信病人有注意,如果可能,要求復(fù)述已說過的話;治療的時(shí)間和任務(wù)難度隨著病人認(rèn)知的改善逐漸增加等[14]。此外,治療師本身應(yīng)該提高對(duì)認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識(shí)及重視程度,在康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容中適當(dāng)結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練,如應(yīng)用特殊的記憶方法強(qiáng)化練習(xí)或?qū)⒂洃浘毩?xí)與日?；顒?dòng)相結(jié)合[20],以便更大程度地提高康復(fù)訓(xùn)練效果,促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。無論是上肢還是下肢的肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練,都應(yīng)該充分考慮認(rèn)知功能的影響,并將其融入到訓(xùn)練計(jì)劃中,以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)

江鐘立，Email：jiangzh3721@163.com

R 749.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.025

2015-07-30)