曹鴻霞　章禮久

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Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年人非靜脈曲張性上消化道出血的臨床意義

曹鴻霞章禮久

目的探討B(tài)latchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年人非靜脈曲張性上消化道出血(NUGIB)再出血、輸血、平均住院日、介入和內(nèi)鏡干預(yù)措施及死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法收集2014年10月至2015年9月我院消化內(nèi)科住院的NUGIB患者192例,采用Blatchford評(píng)分對(duì)所有入選者進(jìn)行評(píng)分及危險(xiǎn)程度分級(jí),將其中86例老年患者和106例非老年患者進(jìn)行比較,運(yùn)用受試者特征(ROC)曲線來評(píng)估Blatchford評(píng)分對(duì)NUGIB患者再出血、輸血、死亡等的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果老年組患者再出血率為13.95%(12/86)，高于非老年組的2.83%(3/106),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。預(yù)測(cè)老年組和非老年組輸血率分別為39.53%(34/86)和11.3%(12/106),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以Blatchford評(píng)分=6分為臨界點(diǎn),預(yù)測(cè)老年組和非老年組再出血的靈敏度分別為91.7%和100%,特異度分別為78.4%和71.8%。老年組和非老年組輸血靈敏度分別為97.1%和100%,特異度分別為69.2%和65.1%。Blatchford評(píng)分對(duì)老年組輸血、再出血有較好預(yù)測(cè)價(jià)值,老年組和非老年組再出血曲線下面積(AUC)分別為0.676和0.673,2組輸血AUC分別為0.738和0.737,老年組死亡AUC為0.813。結(jié)論Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年組NUGIB患者輸血及死亡有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,對(duì)2組患者再出血無預(yù)測(cè)價(jià)值?？蓪?分作為截點(diǎn)判斷低危組和高危組人群。

Blatchford評(píng)分系統(tǒng); 非靜脈曲張性上消化道出血; 危險(xiǎn)性評(píng)估

上消化道出血是消化內(nèi)科及急診科常見急危重病之一,在老年患者中具有起病快,病情變化快,容易再次出血,多種疾病于一身,死亡率高等特點(diǎn),及時(shí)早期評(píng)估病情對(duì)臨床具有重大意義。2011年亞太共識(shí)意見采用Rockall和Blatchford評(píng)分量表對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血(NUGIB)患者進(jìn)行病情危險(xiǎn)程度、干預(yù)措施和預(yù)后情況的評(píng)估[1]。本文旨在研究Blatchford評(píng)分評(píng)估老年NUGIB患者病情和預(yù)后的臨床意義。

1　對(duì)象與方法

1.1一般資料我科2014年10月至2015年9月收住院的NUGIB患者192例,臨床表現(xiàn)以黑便和(或)嘔血為主。按年齡分為2組,年齡≥60歲為老年組,共86例,其中男56例,女30例,年齡60～93歲,平均(69.83±7.92)歲;年齡<60歲為非老年組,共106例,其中男90例,女16例,年齡16～59歲,平均(39.74±12.84)歲?；颊呷朐汉缶M(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸、止血和補(bǔ)液治療。采用Blatchford評(píng)分[2]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組NUGIB患者進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)分,采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估Blatchford評(píng)分對(duì)2組NUGIB患者再出血、需要輸血、平均住院日、介入及內(nèi)鏡干預(yù)和死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.2危險(xiǎn)度分級(jí)及相關(guān)定義和標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1危險(xiǎn)度分級(jí):收集所有入選者臨床資料和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),采用Blatchford評(píng)分對(duì)所有入選者進(jìn)行危險(xiǎn)程度評(píng)分,細(xì)則見表1。有再出血、需要內(nèi)鏡或介入干預(yù)、需要輸血和死亡其中任何1種情況者分為高危組,否則為低危組。Blatchford評(píng)分以6分為分界點(diǎn)進(jìn)行分組:>6分為高危組,≤6分為低危組。

表1　Blatchford 評(píng)分細(xì)則

1.2.2相關(guān)定義:(1)再出血指住院期間第1次出血停止后再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血。(2)死亡指在醫(yī)院內(nèi)死亡,不包括自動(dòng)出院和出院后死亡。(3)治愈和好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):治愈指內(nèi)鏡下出血停止和臨床出血停止,包括患者生命體征平穩(wěn)、病情平穩(wěn)、無活動(dòng)性出血、大便常規(guī)+隱血(OB)陰性,達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。好轉(zhuǎn)指住院經(jīng)過積極治療,臨床出血停止,生命體征平穩(wěn),未行內(nèi)鏡檢查或大便未轉(zhuǎn)黃,自動(dòng)出院。

1.2.3再出血標(biāo)準(zhǔn):臨床上出現(xiàn)以下情況之一,均考慮活動(dòng)性出血:(1)不停嘔血,黑便量增加,黑便越來越稀,顏色變紅,或伴有腸鳴音活躍;(2)經(jīng)積極采取抑酸、止血、補(bǔ)液等措施,生命體征仍不平穩(wěn);(3)積極補(bǔ)液情況下,尿量充足情況下,血尿素氮持續(xù)升高;(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)繼續(xù)升高;(5)胃管中引流出新鮮血液[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件,分別算出Blatchford評(píng)分對(duì)2組再出血、輸血、死亡的ROC曲線下面積(AUC),AUC≥0.60認(rèn)為評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高,2組間的比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者臨床資料比較老年組NUGIB原因:消化性潰瘍尤其以胃潰瘍和復(fù)合潰瘍居多,約占全部出血原因的62.79%(54例),惡性腫瘤引起出血約占13.95%(12例);非老年組NUGIB原因常以十二指腸潰瘍、胃潰瘍多見,約占全部出血原因的84.9%(90例),惡性腫瘤引起出血約占2.83%(30例)。合并其他疾病者在老年組中占58.14%(50/86),非老年組中約為21.7%(23/106),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年組的平均住院日為(8.84±5.29) d,非老年組為(6.05±2.53) d,2組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.22組患者再出血、輸血、介入和內(nèi)鏡干預(yù)處理和死亡情況比較老年組患者再出血率為13.95%(12/86)，高于非老年組的2.83%(3/106),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年組和非老年組輸血率分別為39.53%(34/86)和11.3%(12/106),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非老年組患者無死亡及干預(yù)處理患者,老年組死亡率為3.49%(3/86),內(nèi)鏡及介入處理率為2.32%(2/86)。以Blatchford評(píng)分6分為截點(diǎn),預(yù)測(cè)老年組和非老年組再出血靈敏度分別為91.7%和100%,特異度分別為78.4%和71.8%。老年組和非老年組輸血靈敏度分別為97.1%和100%,特異度分別為69.2%和65.1%。

2.3Blatchford評(píng)分預(yù)測(cè)再出血、輸血、內(nèi)鏡或介入處理及死亡情況比較老年組患者Blatchford評(píng)分>6分者輸血率較≤6分者明顯增多,以Blatchford評(píng)分6分為截點(diǎn)再分為高危組和低危組。在需要輸血方面,老年組中低危組和高危組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);非老年組中低危組和高危組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。再出血方面,老年組和非老年組中低危組和高危組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非老年組中低危組和高危組均無需要干預(yù)和死亡病例;老年組中低危組無需要干預(yù)和死亡病例,高危組需要采取干預(yù)措施2例,死亡3例。見表2。

表22組患者Blatchford評(píng)分與再出血,輸血,干預(yù)和死亡情況(n)

組別n再出血輸血干預(yù)死亡老年組 低危171100 高危691133*23非老年組 低危290000 高危77323*00

注：與低危組比較,*P<0.05

2.4Blatchford評(píng)分對(duì)2組患者再出血、輸血、干預(yù)和死亡評(píng)估價(jià)值采用Blatchford評(píng)分,對(duì)老年組及非老年組均能較好預(yù)測(cè)輸血;對(duì)再出血、內(nèi)鏡或介入干預(yù)和死亡預(yù)判價(jià)值不高。見表3。

表3　Blatchford評(píng)分在2組患者中預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估

3　討論

Blatchford 評(píng)分是英國(guó)學(xué)者通過對(duì)1748例上消化道出血患者臨床資料,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并設(shè)計(jì)得出,該評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單方便,易于操作,僅需要生命體征、臨床表現(xiàn)、既往史和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),無需內(nèi)鏡檢查結(jié)果。2011年亞太共識(shí)意見:用Blatchford和Rockall評(píng)分量表評(píng)估病情危險(xiǎn)程度,兩者均可預(yù)測(cè)需要進(jìn)行內(nèi)鏡處理患者,但Blatchford評(píng)分在預(yù)測(cè)需要內(nèi)鏡處理患者方面優(yōu)于Rockall評(píng)分,具有明確臨界點(diǎn)[1]。Blatchford評(píng)分是否更適用于老年NUGIB患者評(píng)估,相關(guān)數(shù)據(jù)不多。

本研究顯示，老年組再出血、輸血、死亡和需要采用干預(yù)措施者明顯高于非老年組。Blatchford評(píng)分越高,老年組患者中再出血、輸血、干預(yù)和死亡病例數(shù)明顯增多。老年患者常合并基礎(chǔ)疾病較多,尤其是合并心腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病等,本文老年組中2例死于失血性休克,另外1例死于肺部感染等共患疾病。老年組患者治療耐受性差,病情變化快,死亡率高,該人群對(duì)胃鏡檢查相對(duì)謹(jǐn)慎,而老年組患者NUGIB發(fā)病率和病死率高,是目前臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。了解老年患者NUGIB高危因素,及時(shí)干預(yù)是降低老年NUGIB患者病死率的關(guān)鍵。本組NUGIB患者再出血率為7.8%,與許勤等[3]報(bào)道的5.6%相近,有一部分出血原因是愈合期潰瘍,且內(nèi)鏡下出血高危征象少,內(nèi)鏡下干預(yù)病例較少,可能與早期內(nèi)鏡檢查率低,內(nèi)鏡檢查前使用PPI降低病灶危險(xiǎn)程度有關(guān)。本文結(jié)果顯示,以Blatchford評(píng)分6分為臨界點(diǎn)預(yù)測(cè)2組患者再出血、輸血靈敏度和特異度較高。邵穎等[4]將581例NUGIB患者分為2組,老年組270例,非老年組311例,采用Blatchford評(píng)分所有患者進(jìn)行病情評(píng)估及危險(xiǎn)度分級(jí),結(jié)果顯示Blatchford評(píng)分對(duì)2組患者輸血和死亡有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,對(duì)非老年組患者再出血有重要的臨床意義,但對(duì)老年組患者再出血無預(yù)判價(jià)值,對(duì)老年組進(jìn)行內(nèi)鏡或介入處理有較好的預(yù)判價(jià)值。Bryant 等[5]研究了888例上消化道出血住院患者,708例行胃鏡檢查,286例患者接受內(nèi)鏡下處理,29例手術(shù)處理,Blatchford評(píng)分在再出血、輸血和內(nèi)鏡處理方面預(yù)判價(jià)值優(yōu)于Rockall評(píng)分。相關(guān)研究還顯示,Blatchford評(píng)分在預(yù)判內(nèi)鏡處理優(yōu)于手術(shù)處理,對(duì)老年NUGIB患者是否需要手術(shù)干預(yù),還需進(jìn)一步研究。Blatchford評(píng)分對(duì)惡性腫瘤引起上消化道出血的再出血無意義,對(duì)腫瘤需要干預(yù)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,具有較高的敏感性[6]。本研究結(jié)果示Blatchford評(píng)分對(duì)2組輸血有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,但是對(duì)需要采用干預(yù)措施和再出血均無預(yù)測(cè)價(jià)值。這可能與樣本量較少,未納入門診及其他科室NUGIB住院患者等因素有關(guān),存在一定局限性,有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和深入研究。

綜上所述,Blatchford評(píng)分對(duì)老年組NUGIB患者能夠較好地預(yù)測(cè)輸血和死亡,早期識(shí)別危重患者,及時(shí)進(jìn)行輸血和內(nèi)鏡或介入干預(yù),降低死亡率,改善患者預(yù)后。

[1]侯曉華. 亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識(shí)意見解讀(二):風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、復(fù)蘇與內(nèi)鏡前處理[J].中華消化雜志,2012,32(1):12-13.

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Prognostic value of Blatchford score systems in elderly patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding

CAOHong-xia,ZHANGLi-jiu.

DepartmentofGastroenterology,theSecondHospitalAffilliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

ObjectiveTo explore the application of Blatchford score systems for assessing the risk of rebleeding, blood transfusion,average length of stay and death in elderly patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NUGIB).MethodsEighty-six elderly patients and 106 non-elderly patients with NUGIB enrolled from October 2014 to September 2015 were graded by Blatchford scoring systems. receiver operating characteristic(ROC) curve of Blatchford score was used to evaluate blood transfusion, rebleeding,intervention and death. ResultsThe rebleeding rate(13.95% vs 2.83%) and blood transfusion rate (39.53% vs 21.7%) was higher in eldery patients than that in non-elderly patients(P<0.05). The sensitivity of Blatchford score system with score 6 as the cut-off point for assessing of rebleeding rate was 91.7% or 100%, and the specificity was 78.4% or 71.8% in elderly or non-elderly patients with NUGIB, respectively. The sensitivity of Blatchford risk scoring system with score 6 as the cut-off point for assessing of blood transfusion rate was 97.1% or 100%, and the specificity was 69.2% or 65.1%in elderyly or non-elderly patients with NUGIB, respectively. The AUC of Blatchford score for the assessment of rebleeding was 0.676 or 0.673 respectively and the AUC for blood transfusion was 0.738 or 0.737 in elderyly or non-elderly patients with NUGIB respectively. The AUC of Blatchford score for assessment of the death in elderly patients was 0.813. ConclusionsBlatchford score system has good prognostic value on blood transfusion and death in elderly patients with NUGIB,but has no value for prediction of rebleeding in the two groups.Score 6 can be regarded as the cut-off point to judge the low or high risk of rebleeding in elderly patients with NUGIB.

Blatchford score systems, non-variceal upper gastrointestinal bleeding; risk assessment

230601安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

R 573.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.08.009

2016-01-17)