張雪梅　宋文琦　朱艷麗　卓　越　杜井峰　劉千子.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，黑龍江佳木斯　54002；2.黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院藥劑科，黑龍江佳木斯54002；.黑龍江省佳木斯大學(xué)校醫(yī)院藥劑科，黑龍江佳木斯　54002

CYP2C19基因多態(tài)性對埃索美拉唑治療老年消化性潰瘍療效的影響

張雪梅1宋文琦2▲朱艷麗1卓越1杜井峰1劉千子3
1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，黑龍江佳木斯154002；2.黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院藥劑科，黑龍江佳木斯154002；3.黑龍江省佳木斯大學(xué)校醫(yī)院藥劑科，黑龍江佳木斯154002

目的探討CYP2C19基因多態(tài)性對埃索美拉唑治療老年消化性潰瘍療效的影響。 方法選取2014年8月～2015年8月我院老年消化性潰瘍患者80例，應(yīng)用埃索美拉唑+阿莫西林+甲硝唑三聯(lián)療法治療2周后，單用埃索美拉唑治療2周的方案。采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-限制性片段長度多態(tài)性（PCR-RFLP）分析方法對患者進(jìn)行基因分型，并按基因型分為三組，純合子強(qiáng)代謝者39例；雜合子強(qiáng)代謝者25例，弱代謝者16例。治療前后行胃鏡檢查比較治療效果。結(jié)果 純合子強(qiáng)代謝組、雜合子強(qiáng)代謝組和弱代謝組治療有效率分別為82.05%、88.00%和100.00%，純合子強(qiáng)代謝組的治愈率顯著低于弱代謝組（P＜0.05）。純合子強(qiáng)代謝組、雜合子強(qiáng)代謝組和弱代謝組Hp清除率別為46.15%、52.00%和82.15%，弱代謝型組患者的Hp清除率顯著高于純合子強(qiáng)代謝型和雜合子強(qiáng)代謝型（P＜0.05）。 結(jié)論埃索美拉唑治療老年消化性潰瘍的療效與CYP2C19基因多態(tài)性密切相關(guān)。CYP2C19基因分型檢測是評價臨床埃索美拉唑治療老年性消化性潰瘍療效的一個重要的工具。

埃索美拉唑曰消化性潰瘍曰CYP2C19曰基因多態(tài)性曰老年患者

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）是全球消化系統(tǒng)常見病，復(fù)發(fā)率高，由于所有的質(zhì)子泵抑制劑均能有效治療消化性潰瘍，過去幾乎沒有人注意到其在療效方面存在顯著的個體差異。隨著分子生物學(xué)、人類基因?qū)W和分子藥理學(xué)的飛速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑在藥動學(xué)、藥效學(xué)等方面高度依賴肝臟CYP同工酶系統(tǒng)（主要是細(xì)胞色素氧化酶P4502C19，即CYP2C19）進(jìn)行代謝，并受其基因多態(tài)性的影響。本研究以不同劑量埃索美拉唑治療CYP2C19不同基因型老年消化性潰瘍個體，研究其對不同基因型個體療效的影響，研究在制定高效價比的老年個體化的抗?jié)冎委煼桨赣猩钸h(yuǎn)意義，同時為臨床合理用藥，選擇最佳處方劑量，個體精準(zhǔn)治療提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年8月～2015年8月連續(xù)就診于佳木斯的大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科老年消化性潰瘍患者80例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，家屬知情同意參加臨床隨訪研究。80例老年患者，年齡為（60.0±2.5）歲，其中男47例，女33例，用藥前72 h內(nèi)經(jīng)胃鏡檢查診斷為消化性潰瘍（包括胃潰瘍36例及十二指腸潰瘍44例），且均處于活動期，潰瘍直徑均＜2.0 cm，無出血、梗阻、穿孔、癌變等并發(fā)癥，經(jīng)胃竇黏膜活檢Hp染色陽性證實(shí)為Hp感染。

1.2CYP2C19基因型鑒定

80例入選者取靜脈血4 mL，應(yīng)用常規(guī)飽和酚-氯仿抽提法提取外周血DNA。用聚合酶鏈限制性片斷長度多態(tài)性（PCR-RFLP）方法進(jìn)行基因型分析，設(shè)計CYP2C19*2與CYP2C19*3的引物。擴(kuò)增目的基因產(chǎn)物后，PCR產(chǎn)物用限制性內(nèi)切酶SmaI和BamHI進(jìn)行消化，之后電泳。按照基因型分為純合子強(qiáng)代謝型（homEM）、雜合子強(qiáng)代謝型（hetEM）、弱代謝型（PMs）三組［1］。強(qiáng)代謝者代謝速度快，有效血藥濃度持續(xù)時間短，從而影響藥物療效；弱代謝者由于基因突變造成表達(dá)產(chǎn)物酶分子改變，從而產(chǎn)生代謝缺陷，其代謝速度慢，雖不影響藥物療效，但易引起藥物蓄積，導(dǎo)致不良反應(yīng)

1.3治療方案

埃索美拉唑腸溶片（商品名：耐信，阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：20 mg×7片，國藥準(zhǔn)字H20046380）40 mg，每天2次；阿莫西林1.0 g，每天2次；甲硝唑0.2 g，每天2次，共14 d。然后繼續(xù)單獨(dú)服用埃索美拉唑腸溶片40 mg，每天2次。6周后復(fù)查胃鏡并觀察潰瘍愈合率、Hp根治率及藥物不良反應(yīng)。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1胃鏡檢查評定標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈（S2）：潰瘍及周圍炎癥全部消失；愈合（S1）：潰瘍消失，仍有炎癥；有效：潰瘍大小縮小50%以上；無效：潰瘍大小縮小不及50%。痊愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。愈合率=（痊愈例數(shù)+愈合例數(shù)）/總例數(shù)×100%。臨床有效率=（痊愈例數(shù)+愈合例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2Hp檢測[2]治療前于胃鏡下在胃竇取塊組織作快速尿素酶試驗(yàn)。結(jié)果為陽性定義為Hp陽性。用藥6周后復(fù)查胃鏡檢查了解潰瘍及糜爛愈合情況，并行13C呼氣試驗(yàn)。兩項(xiàng)結(jié)果均陰性為Hp根除，并計算Hp根除率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x依s）表示，多組間采用F檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基因分型結(jié)果

圖1為基因擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖；圖2為169 bp一條帶為CYP2C19*2/*2，120 bp和49 bp兩條帶的為CYP 2C19*1/*1。圖3為271 bp一條帶CYP2C19*3/*3，175 bp和96 bp兩條帶的為CYP2C19*1/*1，271 bp，175 bp和96 bp三條帶的為CYP2C19*1/*3［11］。

圖1　CYP2C19基因PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖

圖2　CYP2C19*2基因酶切產(chǎn)物電泳圖

圖3　CYP2C19*3基因酶切產(chǎn)物電泳圖

2.2一般情況

80例老年消化性潰瘍患者中，39例為純合子強(qiáng)代謝者；25例為雜合子強(qiáng)代謝者，16例為弱代謝者，并根據(jù)其基因型相應(yīng)分為三組。三組患者在年齡、體重、身高、BMI方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　三組受試者一般情況比較

表1　三組受試者一般情況比較

homEM hetEM PMs F值P 39 25 16 58.83±9.95 61.83±5.44 59.19±6.77 0.413 ＞0.05 61.33±7.12 60.33±12.91 58.39±10.76 0.571 ＞0.05 165.33±9.20 169.33±9.95 162.68±9.75 0.724 ＞0.05 23.60±2.64 23.66±2.82 23.46±2.72 0.165 ＞0.05組別　n　年齡（歲）　體重（kg）　身高（cm）　BMI（kg/m2）

2.3三組患者臨床療效比較

弱代謝組的鏡下潰瘍愈合率，臨床有效率及Hp根除率均優(yōu)于純合子強(qiáng)代謝組（χ2=5.697、5.395、4.876，P＜0.05）；弱代謝組的鏡下潰瘍愈合率，臨床有效率及Hp根除率均優(yōu)于雜合子強(qiáng)代謝組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.811、4.931、3.891，P＜0.05）。見表2。

表2　埃索美拉唑?qū)Σ煌珻YP2C19基因型老年消化性潰瘍患者療效

表2　埃索美拉唑?qū)Σ煌珻YP2C19基因型老年消化性潰瘍患者療效

注：與純合子強(qiáng)代謝型組比較，▲P＜0.05；與雜合子強(qiáng)代謝型組比較，#P＜0.05

homEM hetEM PMs 39 25 16 28（71.79）21（84.00）16（100.00）▲#32（82.05）22（88.00）16（100.00）▲#18（46.15）13（52.00）13（81.25）▲#組別　n　鏡下潰瘍愈合率　臨床有效率　Hp根除率

2.4不良反應(yīng)

各組患者治療期間均無肝、腎、心功能等指標(biāo)異常，無明顯不良反應(yīng)。

3　討論

近年來，老年消化性潰瘍的發(fā)病呈上升趨勢［2］，老年人感覺相對遲鈍，機(jī)體對侵襲因素反應(yīng)較差，所以癥狀不典型，多為無痛性潰瘍，常以出血、穿孔為首發(fā)表現(xiàn)，易癌變。隨著年齡的增長，老年人的各項(xiàng)生理功能出現(xiàn)退化，胃黏膜防御能力減弱，胃黏膜血流減少，黏膜萎縮，使患者體內(nèi)固有層細(xì)胞與胃底腺體減少，當(dāng)潰瘍出現(xiàn)后愈合能力差。因此老年消化性潰瘍具有難治性，易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，因此，需提高老年消化性潰瘍的愈合質(zhì)量.有學(xué)者提出低愈合質(zhì)量與高愈合質(zhì)量潰瘍的鑒別［3］；常規(guī)的PPI治療往往不能得到滿意的治療效果，潰瘍遷延不愈或多次復(fù)發(fā)大大提高了癌變幾率，但過長時間和過量應(yīng)用PPI又導(dǎo)致抑酸過度，易產(chǎn)生口干、便秘、惡心、腹脹，頭痛等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致肝功損害［4］，影響老年人生活質(zhì)量同時又加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于老年消化性潰瘍患者，制定安全、有效的個體化治療方案尤為重要。

近年藥物基因組學(xué)發(fā)展迅速，它是一門研究基因水平和藥物反應(yīng)個體差別的新學(xué)科，主要用來描述藥物靶分子的基因多態(tài)性、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)、藥物代謝和與藥物活性效應(yīng)或其他一些不良反應(yīng)之間的關(guān)系與聯(lián)系［5］CYP2C19是1993年Wrighton等從人類肝臟中分離出的一種酶，后經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)其存在基因多態(tài)性［6］。許多廣泛應(yīng)用的臨床藥物均受CYP2C19的影響，追溯此現(xiàn)象的原因，幾乎皆因其基因多態(tài)性。同一個體間和同一種族間對同一藥物表現(xiàn)出不同代謝能力的原因之一即為CYP2C19的基因多態(tài)性。抗癲癇藥［7］、質(zhì)子泵抑制劑［8］、抗抑郁藥［9］、鎮(zhèn)靜催眠藥［10］、抗真菌藥［11］等藥物均經(jīng)CYP2C19代謝。應(yīng)用美芬妥英或CYP2C19底物作為表型探劑藥物，可把人類表達(dá)的CYP2C19分為兩種表型，即強(qiáng)代謝型 （extensive metabolisers，EMs）和弱代謝型（poor metabolisers，PMs）。其中強(qiáng)代謝型又可以分為純合子強(qiáng)代謝型（himozygous extensive metabolisers，homEM）和雜合子強(qiáng)代謝型（heterozygous extensive etabolisers，hetEM），不同CYP2C19基因型個體間對藥物的絕對生物利用度存在顯著性差異［12］，不同基因型人群服用相同劑量的PPI，體內(nèi)藥代動力學(xué)參數(shù)有所不同，臨床療效也存在差異。我們采用PCR-RFLP方法進(jìn)行CYP2C19基因型檢測，此方法對人體危害小，操作簡單，僅需采血幾毫升即可。該方法經(jīng)過抽提DNA，PCR擴(kuò)增相關(guān)片段，限制性內(nèi)切酶酶切，瓊脂糖電泳，與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)記物（markers）對照即可明確基因型，這一方法目前已經(jīng)在臨床中廣泛應(yīng)用。以PPI為例，我們已通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)不同劑量泮托拉唑在不同CYP2C19基因型個體存在藥代動力學(xué)差異［13］。在眾多PPI中，埃索美拉唑是其中一種具有較好的選擇性CYP2C19抑制劑，能在體外和體內(nèi)均能有效地用于研究CYP2C19作用的診斷性探針，即我們能夠以泮托拉唑?yàn)楣ぞ邞?yīng)用PCR-RFLP等方法來進(jìn)一步探討CYP2C19基因分型在臨床消化性疾病中的價值［14-16］。

本研究中，將老年受試者進(jìn)行基因分型后給予相同劑量埃索美拉唑口服，發(fā)現(xiàn)PMs個體的鏡下潰瘍愈合率、臨床有效率、Hp根治率為100.00%、100.00%、81.25%均大于homEM和hetEM個體，在表明CYP2C19存在基因多態(tài)性的同時也表明相同劑量下PMs個體對埃索美拉唑的藥物敏感性更高，達(dá)到了更好療效。而EMs個體由于埃索美拉唑藥物在體內(nèi)代謝較快，總體療效欠佳。不同基因型老年消化性潰瘍個體的埃索美拉唑口服有效劑量有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，老年性潰瘍應(yīng)用埃索美拉唑治療前進(jìn)行基因分型是極其必要的，為臨床個體化藥物治療提供充分依據(jù)，值得臨床廣泛推廣。

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Effects of CYP2C19 gene polymorphism on esomeprazole in the treatment of elderly peptic ulcer

ZHANG Xuemei1SONG Wenqi2ZHU Yanli1ZHUO Yue1DU Jingfeng1LIU Qianzi3
1.Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Jiamusi University，Jiamusi154002，China；2.Department of Pharmacy，Jiamusi Central Hospital in Heilongjiang Province，Jiamusi154002，China；3.Department of Pharmacy，Jiamusi University School Infirmary in Heilongjiang Province，Jiamusi154002，China

Objective To explore the effects of CYP2C19 gene polymorphism on the curative effects of esomeprazole in the treatment of elderly peptic ulcer.Methods A total of 80 patients with elderly peptide ulcer in our hospital from August 2014 to August 2015 were selected.After the triple therapy of esomeprazole+amoxicillin+metronidazole was applied in the treatment for 2 weeks，the protocol of single administration of esomeprazole for 2 weeks was applied.An analyzing method of PCR-RFLP was applied to perform genetic typing in the patients，and the patients were divided into three groups according to the genotype:39 patients of homozygote extensive metabolizers；25 patients of heterozygote extensive metabolizers；16 patients of poor metabolizers.Gastroscopy was applied before and after the treatment，and curative effects were compared.Results The treatment effective rate in homozygote extensive metabolizer group，heterozygote extensive metabolizer group and poor metabolizer group was 82.05%，88.00%and 100.00%respectively.The recovery rate in the homozygote extensive metabolizer group was significantly lower than that in the poor metabolizer group（P＜0.05）.Hp clearance rate in homozygote extensive metabolizer group，heterozygote extensive metabolizer group and poor metabolizer group was 46.15%，52.00%and 82.15%respectively，and Hp clearance rate in poor metabolizer group was significantly higher than that in the homozygote extensive metabolizer group and heterozygote extensive metabolizer group（P＜0.05）.Conclusion The curative effect of esomeprazole in the treatment of elderly peptide ulcer is closely related to CYP2C19 gene polymorphism.CYP2C19 gene typing test is an important tool for esomeprazole in the clinical treatment of elderly peptide ulcer.

Esomeprazole；Peptic ulcer；CYP2C19；Gene polymorphism；Elderly patients

R573.1

A

1673-9701淵2016冤14-0001-04

黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（12531695）