施衛(wèi)華　李建有浙江省湖州市中心醫(yī)院手術(shù)室，浙江湖州　313000

自體松質(zhì)骨漿復(fù)合人工骨修復(fù)四肢局限性骨缺損護(hù)理分析

施衛(wèi)華李建有
浙江省湖州市中心醫(yī)院手術(shù)室，浙江湖州313000

目的探討四肢局限性骨缺損采用自體松質(zhì)骨漿與人工骨復(fù)合修復(fù)治療的臨床護(hù)理。方法選取四肢局限性骨缺損患者20例，均為我院骨科2013年1月～2016年1月收治，采用自體松質(zhì)骨漿與人工骨復(fù)合修復(fù)治療，重視圍手術(shù)期整體、精心護(hù)理干預(yù)，并對(duì)護(hù)理效果回顧。結(jié)果20例患者手術(shù)結(jié)束后均無(wú)骨質(zhì)與周圍軟組織感染、毒性反應(yīng)、高熱等并發(fā)癥；植骨區(qū)和取骨區(qū)骨質(zhì)均良好愈合；骨質(zhì)愈合時(shí)間平均（10.5±1.5）周；相較干預(yù)前，患者自我效能感評(píng)分明顯升高，心理狀況評(píng)分明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論四肢局限性骨缺損采用自體松質(zhì)骨與人工骨復(fù)合修復(fù)過程中，重視整體、全面護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，對(duì)保障預(yù)后、改善患者身心狀況意義顯著。

自體松質(zhì)骨漿復(fù)合人工骨；修復(fù)；四肢局限性骨缺損；護(hù)理分析

骨作為人體最大的組織器官，承擔(dān)著生命活動(dòng)的重要職責(zé)，卻最容易引起缺損，每年有數(shù)百萬(wàn)的骨組織缺損患者需要接受手術(shù)治療。四肢局限性骨缺損在骨科領(lǐng)域較為常見，近年來隨著公眾社會(huì)活動(dòng)的多元化，高能量創(chuàng)傷明顯增多，促使其發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)，自體松質(zhì)骨漿與人工骨復(fù)合修復(fù)為現(xiàn)階段有效治療骨缺損的手段，為保障預(yù)后，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理有較高要求［1-3］。本次研究選取四肢局限性骨缺損病例，就修復(fù)過程中的護(hù)理措施實(shí)施情況展開回顧，臨床療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院骨科2013年1月～2016年1月收治的四肢局限性骨缺損患者20例，男13例，女7例，年齡10～57歲，平均（38.3±2.5）歲；缺損部位在跖骨、掌骨、跟骨、橈骨、尺骨等處；其中因骨病致骨缺損5例，四肢骨折致骨缺損15例。患者對(duì)本次研究均知情同意。

1.2手術(shù)方法

均采用自體松質(zhì)骨漿與人工骨復(fù)合修復(fù)方案治療，自體松質(zhì)骨漿于自體的髂骨翼提取，切口長(zhǎng)約3 cm。提取骨漿方法是鑿開一約3.0 cm×1.5 cm×0.3 cm大小薄層髂嵴小骨片，將骨片掀開后對(duì)松質(zhì)骨暴露，后在髂骨內(nèi)外板間用刮匙由淺至深對(duì)松質(zhì)骨漿刮取。依據(jù)骨缺損大小確定刮取量，通常為3～5 g。結(jié)束刮取后，松質(zhì)骨創(chuàng)面用骨蠟涂抹仔細(xì)止血，將拆開的小骨片用1號(hào)可吸收縫線原位縫合，髂部切口逐層縫合。取β-TCP人工骨應(yīng)用，人工骨與松質(zhì)骨漿復(fù)合質(zhì)量比為1∶1［4］。針對(duì)骨缺損由四肢骨折引發(fā)的患者，先行復(fù)位鋼板內(nèi)固定；骨缺損由四肢骨病引起者，先將骨病灶清除，后行植骨治療［5，6］。

1.3護(hù)理方法

1.3.1術(shù)前干預(yù)（1）心理護(hù)理：需與其建立良好溝通，評(píng)估心理狀態(tài)，做好疾病基礎(chǔ)知識(shí)宣講。同時(shí)，告知手術(shù)優(yōu)勢(shì)，配合要點(diǎn)，康復(fù)過程，消除其顧慮。并介紹預(yù)后恢復(fù)良好的同類型病例，以提高患者遵醫(yī)依從，積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性。（2）術(shù)前檢查：除與一般骨外手術(shù)前檢查項(xiàng)目相同外，還需檢查HLA定型、心肺功能、肝功等，正確對(duì)患者手術(shù)耐受力及病情估計(jì)。（3）飲食干預(yù)：對(duì)飲食合理安排，使熱量供給充足，促機(jī)體修復(fù)愈合能力及抵抗力增強(qiáng)。進(jìn)食少者，可通過靜脈輸注途徑對(duì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，全身狀況差者，可在術(shù)前取新鮮血液少量多次輸入，有酸堿和水、電解質(zhì)平衡紊亂者，需積極糾正［7］。（4）術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：行對(duì)手術(shù)后變化適應(yīng)的預(yù)先訓(xùn)練，下肢植骨手術(shù)，因需臥床，有較高便秘風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)床上大小便不適應(yīng)者，在術(shù)前1周，需行床上大便訓(xùn)練，做有效咳嗽指導(dǎo)，防范因臥床引發(fā)的不適［8，9］。（5）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d對(duì)四肢術(shù)區(qū)及髂部供骨區(qū)仔細(xì)備皮，禁飲、禁食6～8 h，術(shù)前30 min取阿托品、苯巴比妥肌注，考慮需輸血者，需積極備血［10］。

1.3.2術(shù)中護(hù)理（1）巡回護(hù)士配合：巡回護(hù)士應(yīng)堅(jiān)守崗位，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，保持輸液和靜脈通路通暢，維持正常的血壓、脈搏和呼吸。術(shù)前做好安全核查，遵醫(yī)囑使用抗生素，并督促術(shù)者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)格控制手術(shù)參觀人員，盡量減少手術(shù)室內(nèi)人員流動(dòng)，杜絕感染。關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，術(shù)中及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。（2）洗手護(hù)士配合：洗手護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，術(shù)前了解病情及手術(shù)方案，提前準(zhǔn)備好一些特殊的手術(shù)材料及器械，熟悉器械性能及手術(shù)步驟，術(shù)中思路與術(shù)者手術(shù)步驟保持一致，精力集中，主動(dòng)無(wú)誤地傳遞合適的手術(shù)器械，使術(shù)者專心手術(shù)。將手術(shù)醫(yī)生髂骨取下的小骨片用生理鹽水紗布包裹，妥善保管，以防丟失。將同種異體骨移植材料置于生理鹽水中浸泡復(fù)水后植骨。遵循無(wú)菌原則，術(shù)中保持器械臺(tái)干燥清潔。手術(shù)結(jié)束后與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上物品，準(zhǔn)確無(wú)誤后配合醫(yī)生逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3.3術(shù)后干預(yù)（1）基礎(chǔ)干預(yù)：硬膜外麻醉或全麻者，在術(shù)后6 h需禁飲、禁食，去枕平臥。術(shù)后6 h需加強(qiáng)對(duì)生命體征及神志的觀察，尤其是尿量變化和有無(wú)心功能異常，如有心率加快、胸悶、體溫升高、氣促，需立即報(bào)告醫(yī)生［11，12］。（2）飲食指導(dǎo)：結(jié)束手術(shù)后6 h，可進(jìn)維生素豐富、清淡、含鈣、易消化、高熱量、高蛋白食物，以促骨折處和傷口愈合，并防范便秘。（3）健康宣教：患者在術(shù)后因懼怕疼痛，拒絕活動(dòng)患側(cè)肢體，護(hù)士需強(qiáng)調(diào)功能鍛煉早期開展對(duì)腫脹消退有促進(jìn)作用，可防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，加快供骨區(qū)及植骨區(qū)骨質(zhì)愈合等優(yōu)點(diǎn)，并就鍛煉方法進(jìn)行講解，以獲取患者信任，提高遵醫(yī)依從。（4）供骨區(qū)及患肢干預(yù)：取軟枕墊于患肢下，抬高患肢10～15 cm，以預(yù)防和減輕水腫。若有手術(shù)傷口及供骨區(qū)疼痛，可指導(dǎo)患者通過看電視、讀報(bào)等方式，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，達(dá)到緩解目的。依據(jù)需要，可取止痛藥物應(yīng)用，并對(duì)供骨區(qū)有無(wú)血腫及疝形成加以觀察。同時(shí)，可用支具對(duì)患肢有效固定，避免支具固定不安可能引發(fā)的神經(jīng)、血管損傷。需加強(qiáng)巡視，對(duì)患者主訴認(rèn)真傾聽，密切觀察患肢色澤、溫度，觸摸末梢動(dòng)脈博動(dòng)情況，若皮膚有疼痛、發(fā)冷、麻木、腫脹等異常，需緊急處理。（5）切口干預(yù)：觀察供骨及植骨區(qū)手術(shù)切口有無(wú)炎癥反應(yīng)，若滲液、滲血較多，敷料需及時(shí)更換，留置引流條者，需在24 h內(nèi)拔除。確保外敷料潔凈衛(wèi)生，視傷口愈合情況，10～14 d可完成拆線處理［13，14］。（6）人工骨生物相容性觀察：人工骨植入后，加強(qiáng)有無(wú)感染、過敏、高熱、毒性反應(yīng)等副作用觀察，及時(shí)處理異常。（7）并發(fā)癥預(yù)防：骨折術(shù)后下肢深靜脈栓塞（DVT）由血液高凝狀態(tài)和靜脈血液回流滯緩所致，需鼓勵(lì)患者作大聲咳嗽、深呼吸等動(dòng)作，以加快靜脈回流；飲食以易消化、高纖維、低脂食物為主，強(qiáng)調(diào)飲水重要性，以促血液黏稠度降低，進(jìn)而達(dá)到防范DVT的效果。

1.3.4功能鍛煉指導(dǎo)（1）康復(fù)干預(yù)：用沙袋對(duì)髂部供骨區(qū)壓迫24～72 h，以達(dá)止血目的，術(shù)后第2天，即用紅外線烤燈對(duì)患肢及供骨區(qū)手術(shù)切口照射理療，以促組織液吸收，改善局部血液循環(huán)，加快傷口愈合，減輕水腫。（2）功能鍛煉指導(dǎo)：需依據(jù)個(gè)體差異，針對(duì)一套適合的訓(xùn)練計(jì)劃制定［15］。（3）功能鍛煉內(nèi)容：術(shù)后24 h疼痛減輕，即可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等收縮鍛煉，做肌肉主動(dòng)舒縮活動(dòng)，上肢用力握拳，五指充分伸直，下肢伸出足趾，使踝關(guān)節(jié)背伸跖屈。術(shù)后1周，可在牽引架輔助下，對(duì)無(wú)重力的關(guān)節(jié)加以活動(dòng)，鍛煉強(qiáng)度漸增大，以防關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮的情況發(fā)生。（4）患肢負(fù)重時(shí)間確定：術(shù)后2周可在持續(xù)被動(dòng)裝置（CPM）協(xié)助下，行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，（20～30）min/次，每日1～2次，以使肌肉和骨髂肌系統(tǒng)穩(wěn)定性增強(qiáng)。后可棄拐負(fù)重行走，以促肢體活動(dòng)功能恢復(fù)［16］。

1.4觀察指標(biāo)

（1）觀察術(shù)后康復(fù)情況。（2）自我效能感：采用張建新和德國(guó)學(xué)者Schwarze共同研制的一般自我效能感量表（general selfefficacy scale，GSES）［17］中文版對(duì)患者一般自我效能感評(píng)分，GSES共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1～4分（4級(jí)），總分值越高，自我效能水平越高。（3）心理狀況：應(yīng)用Zung的焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）［18］對(duì)干預(yù)前后心理狀況評(píng)估，其中SAS＞50分為焦慮，SAS＞53分為抑郁。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

文中數(shù)據(jù)均輸入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間計(jì)量資料采用表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組選取的20例患者，手術(shù)結(jié)束后均無(wú)骨質(zhì)與周圍軟組織感染、毒性反應(yīng)、高熱等并發(fā)癥，所有植骨區(qū)和取骨區(qū)骨質(zhì)均良好愈合，根據(jù)《醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)》將切口等級(jí)分為三級(jí)：甲級(jí)為愈合優(yōu)良，乙級(jí)為愈合欠佳，丙級(jí)為切口化膿。手術(shù)切口均達(dá)甲級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)愈合時(shí)間平均（10.5±1.5）周。因骨病致骨缺損者，無(wú)復(fù)發(fā)情況。觀察髂部取骨區(qū)域，無(wú)明顯外觀改變，皮膚感覺無(wú)異常，日常生活無(wú)影響。相較干預(yù)前，干預(yù)后患者自我效能感評(píng)分［（28.2±1.5）分］明顯升高，心理狀況評(píng)分焦慮自評(píng)量表（SAS）干預(yù)后評(píng)估［（45.5± 4.2）分］明顯降低，抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)干預(yù)后心理狀況評(píng)估［（43.1±4.9）分］明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　自我效能感、心理狀況評(píng)分干預(yù)前后比較情況（，分）

表1　自我效能感、心理狀況評(píng)分干預(yù)前后比較情況（，分）

組別　n　自我效能　SAS　SDS干預(yù)前干預(yù)后t值P值20 20 23.3±2.7 28.2±1.5 7.095 0.000 50.1±6.2 45.5±4.2 2.747 0.009 62.3±4.4 43.1±4.9 13.038 0.000

3　討論

針對(duì)臨床收治的局限性四肢骨缺損病例，若無(wú)過高的對(duì)植入骨質(zhì)強(qiáng)度的要求，因自體松質(zhì)骨具豐富成骨因子及骨形態(tài)蛋白，為最好的骨移植來源，同時(shí)也被認(rèn)為是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一［19］。髂骨為最常用的供骨部位，對(duì)髂骨松質(zhì)骨提取植骨是對(duì)骨缺損及骨不連治療的常用方法。髂骨取骨漿手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中剝離髂骨板骨膜范圍較小，局部損傷及出血量少。②用小骨刀或刮匙插入髂骨內(nèi)外板之間刮取松質(zhì)骨漿，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全可靠。③取骨完成后將掀起的髂嵴骨片蓋回原位，用可吸收線原位縫合加周圍骨膜縫合固定，髂骨局部形狀恢復(fù)良好。但本次選取的四肢局限性骨缺損病例，在術(shù)后可能有供骨區(qū)髂骨外觀改變的情況發(fā)生，局部感覺異?；蛴刑弁锤?。應(yīng)用髂骨小開窗的方式對(duì)髂骨松質(zhì)骨漿提取，屬微創(chuàng)術(shù)式，通常未對(duì)髂骨局部外觀造成影響，且未影響日常生活功能［20］。

自體骨由于使用來源有限，人們不斷地探索其他生物材料來代替，人工骨修復(fù)材料在現(xiàn)今骨移植手術(shù)中有著不可取代的重要作用。傳統(tǒng)的異體骨移植及異種異體骨移植都存在著這樣或那樣的不足，而使其臨床應(yīng)用受到限制。與人工骨植入聯(lián)合，可對(duì)自體骨量不足的問題加以解決，在骨缺損修復(fù)中起暫時(shí)的骨性支架作用，能促進(jìn)骨組織生長(zhǎng)，但是有人工骨植入相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，如骨質(zhì)延遲愈合等，需重視圍術(shù)期護(hù)理工作的開展［21］。需對(duì)病情變化密切觀察，行體溫監(jiān)測(cè)，對(duì)患肢的疼痛程度、周徑記錄。1個(gè)觀察周期為4 h，對(duì)比前后體征、癥狀。遵醫(yī)取激素應(yīng)用，抗生素使用7～10 d后，可促進(jìn)反應(yīng)消除。局部有積液時(shí)，需將積液在無(wú)菌操作下抽出，以促腫脹消退，加大抗生素應(yīng)用劑量。術(shù)后重視體溫變化觀察，應(yīng)用免疫抑制劑。

本次研究中，在術(shù)前重視心理干預(yù)，可消除患者顧慮，提高遵醫(yī)依從性，行完善的術(shù)前準(zhǔn)備及適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)，可規(guī)避術(shù)中及術(shù)后不良事件。術(shù)中遵循無(wú)菌原則，將手術(shù)醫(yī)生髂骨取下的小骨片用生理鹽水紗布包裹，妥善保管，以防丟失。提前半小時(shí)將同種異體骨移植材料置于生理鹽水中浸泡復(fù)水后植骨。術(shù)后重視基礎(chǔ)干預(yù)和功能鍛煉指導(dǎo)，先被動(dòng)活動(dòng)，后向主動(dòng)活動(dòng)過渡，先做患肢遠(yuǎn)端功能鍛煉，再開展全身活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度由小至大，使患者逐漸適應(yīng)，不可做強(qiáng)迫動(dòng)作，以免使關(guān)節(jié)韌帶受損。可加速患者康復(fù)進(jìn)程，從而有利于取骨和供骨區(qū)傷口腫脹的消退，促進(jìn)了患肢功能的恢復(fù)，減少了植骨區(qū)及供骨區(qū)骨質(zhì)延遲或不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

本次研究結(jié)果示，所有病例植骨區(qū)和取骨區(qū)骨質(zhì)均良好愈合，手術(shù)切口達(dá)甲級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)愈合時(shí)間平均（10.5±1.5）周。同時(shí)，患者自我效能感明顯升高，心理狀況良好。

綜上所述，四肢局限性骨缺損采用自體松質(zhì)骨與人工骨復(fù)合修復(fù)過程中，重視整體、全面護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，對(duì)保障預(yù)后、改善患者身心狀況意義顯著。

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Nursing analysis of repairing bone defect with autogenous cancellous bone combined with artificial bone

SHI WeihuaLI Jianyou
Operation Room，Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province，Huzhou313000，China

Objective To study the nursing methods of repair of localized bone defect in extremities with the particulate of autogenous cancellous bone combined with artificialbone.Methods Twenty cases of localized bone defect in extremities in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected，defect was grafted with the particulate of autogenous cancellous bone combined with artificialbone.whole，careful peri operative care was given and to review of the clinical nursing effect.Results The 20 patients did not have bone and soft tissue infection，toxic reaction，high fever and other complications after operation.The bone-grafted area and the bone defect of donor sites recovered satisfactorily.The time of synostosis at theinterface between implants and the bone was（10.5±1.5）weeks.The scores of patients' self efficacy were significantly increased，and the scores of psychological status were significantly improved（P＜0.05）. Conclusion The implementation of nursing intervention in the process of repairing localized bone defect in extremities with the particulate of autogenous cancellous bone combined with artificialbone，which is significant to ensure the prognosis and improve the physical and mental status of patients.

Autogenous cancellous bone combined with artificial bone；Repair；Localized bone defect；Nursing analysis

R473.6

B

1673-9701（2016）14-0158-03

浙江省省部共建培育項(xiàng)目（2014PYA021）