唐　楊　李小生　羅　仁　趙曉山.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，江西贛州　4000；贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江西贛州　4000；.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東廣州　5055

循證復(fù)方芪丹地黃顆粒治療糖尿病腎病的臨床療效觀察

唐楊1李小生2羅仁3▲趙曉山3
1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，江西贛州341000；2贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江西贛州341000；3.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東廣州510515

目的探討循證復(fù)方芪丹地黃顆粒對(duì)糖尿病腎病Ⅲ期的治療作用。方法選取2013年9月～2015年9月期間在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科、內(nèi)分泌科及腎內(nèi)科門診及病房收治的Ⅲ期糖尿病腎病患者132例，隨機(jī)分為治療組66例及對(duì)照組66例。兩組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組給予西藥ACEI/ARB類加用中藥芪丹地黃顆粒，對(duì)照組僅給予西藥ACEI/ARB類口服，兩組均以30 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后對(duì)比兩組患者療效。結(jié)果兩組療效比較，治療組總有效率為84.85%，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后的中醫(yī)證候積分、治療前后24 h尿蛋白定量、糖化血紅蛋白以及腎功能比較，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 循證復(fù)方芪丹地黃顆粒聯(lián)合西醫(yī)治療糖尿病腎病Ⅲ期療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，值得臨床推廣運(yùn)用。

循證復(fù)方；芪丹地黃顆粒；糖尿病腎病；ACEI/ARB

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是指由糖尿病所引起的微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化，它是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）最重要和常見的并發(fā)癥之一。研究表明，2型糖尿病（T2DM）并發(fā)腎病的患病率為20%～60%［1］。DN引發(fā)的終末期腎功能衰竭（end stage renal disease，ESRD）已經(jīng)成為威脅糖尿病患者生命的非常主要的原因［2］。芪丹地黃顆粒是南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院課題組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則通過大量文獻(xiàn)調(diào)研和數(shù)據(jù)挖掘而來。通過分析2型糖尿病腎?、笃谧C治規(guī)律和用藥規(guī)律，應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，采用德爾菲法，向全國(guó)23家三甲醫(yī)院的著名糖尿病腎病專家發(fā)放調(diào)查問卷，發(fā)現(xiàn)DNⅢ期的病因病機(jī)是氣陰兩虛夾瘀為多，治則以益氣養(yǎng)陰活血為主，從而得出治療糖尿病腎?、笃谘C優(yōu)化的中藥復(fù)方：芪丹地黃顆粒（生地黃、黃芪、丹參、山藥、生甘草）。我院應(yīng)用該藥在治療糖尿病腎病中取得了較為良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年9月～2015年9月期間在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科、內(nèi)分泌科及腎內(nèi)科門診及病房收治的Ⅲ期糖尿病腎病患者132例，隨機(jī)分為治療組66例及對(duì)照組66例。其中治療組男 35例，女31例，年齡36～69歲，平均（51.66±9.23）歲；病程5～30年，平均（11.25±2.90）年。對(duì)照組男32例，女34例，年齡35～72歲，平均（52.28±9.18）歲；病程6～29年，平均（10.98±2.71）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷、評(píng)分及排除標(biāo)準(zhǔn)

132例臨床患者均符合2010年ADA制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并且符合Ⅲ期糖尿病腎病標(biāo)準(zhǔn)［4］，采用衛(wèi)生部疾病控制司及中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)所制定的《中國(guó)糖尿病防治臨床指南》［5］標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；已明確診斷為糖尿病，并且除外高血壓、動(dòng)脈硬化、急慢性腎炎、尿路感染、近期應(yīng)用過腎毒性藥物史或其他可引起尿蛋白增加的因素，具有持續(xù)性微量白蛋白尿，即在1～6個(gè)月內(nèi)2次測(cè)24 h尿微量白蛋白排泄率為（20～200）μg/min［（30～300）mg/24 h］，也稱之為早期糖尿病腎病。已經(jīng)進(jìn)行過飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法，或者飲食控制+運(yùn)動(dòng)療法+降糖西藥治療1周后，HbA1c≤12.5%，空腹血糖≤7.8 mmol/L或者餐后2 h血糖＜11 mmol/L者；估算eGFR值為（80～120）mL/min（按照改良MDRD公式計(jì)算）；自愿簽署知情同意書者；采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)辨證符合氣陰兩虛夾瘀證者（糖尿病分期辨證標(biāo)準(zhǔn)參照1992年在山東明水召開的中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)第三次大會(huì)所通過的《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)——消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》）進(jìn)行：中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：①氣虛證：a神疲乏力；b少氣懶言；c易自汗；d舌胖有??；e脈細(xì)無力。具備兩項(xiàng)可診斷。②陰虛證：a怕熱汗出，或有盜汗；b手足心熱或者五心煩熱；c舌瘦紅而裂；d脈細(xì)數(shù)。上述具備兩項(xiàng)可診斷。③血瘀證：a定位刺痛，夜間加重；b口唇舌暗，或紫暗、瘀斑，舌下脈紫怒張；c肌膚甲錯(cuò)等。有一項(xiàng)可診斷。具備氣虛、陰虛、血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)者即為氣陰兩虛夾瘀證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲性昏迷者、心衰、尿路感染、高血壓腎病等。

1.3方法

治療組及對(duì)照組均給予運(yùn)動(dòng)療法、飲食控制、常規(guī)降糖、降脂等基礎(chǔ)治療。具體方案為：治療組給予基礎(chǔ)治療+ACEI/ARB類+芪丹地黃免煎顆粒［廣東一方制藥廠生產(chǎn)的單味中藥免煎顆粒組方而成，規(guī)格為生地黃1袋×2.5 g（相當(dāng)于飲片10 g）、黃芪1袋×2.0 g（相當(dāng)于飲片15 g）、丹參1袋×1.8 g（相當(dāng)于飲片10 g）、山藥1.5袋×1.0 g（相當(dāng)于飲片15 g）、生甘草1袋× 0.5 g（相當(dāng)于飲片3 g），一日2次，開水沖服］，對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療+ACEI/ARB類，兩組均以30 d為1個(gè)療程，連續(xù)用藥2個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者治療前后臨床療效及進(jìn)行中醫(yī)證候積分進(jìn)行比較。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：24 h尿蛋白定量（TPU）、糖基化血紅蛋白（HbA1c）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）以及不良反應(yīng)等情況。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候療效判定，劃分為顯效、有效和無效［6］。

采用 ［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分× 100%］，以百分?jǐn)?shù)表示。（1）顯效：原有癥狀及體征大部分消失或者明顯減輕，總積分減少＞70%，24 h尿蛋白定量＜0.5 g，或24 h尿蛋白定量減少50%以上；（2）有效：原有癥狀、體征較治療前減輕，總積分減少70%～30%；糖化血紅蛋白＜7.0%，24 h尿蛋白定量＜1.0 g，或24 h尿蛋白定量減少30%以上；（3）無效：原有癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，總積分減少＜30%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查無明顯改變。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，所有統(tǒng)計(jì)推斷均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，參數(shù)采用95%CI。計(jì)量資料用ONE-WAY ANOVA分析；計(jì)數(shù)資料用Pearson χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者療效比較

見表1。治療組的總有效率為84.85%，對(duì)照組為65.15%；治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2兩組患者中醫(yī)證候積分比較

見表2。兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2　兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，分）

表2　兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，分）

注：*與治療前比較，P＜0.01；△與對(duì)照組比較P＜0.01

組別　n　治療前　治療后　t值　P治療組對(duì)照組t值P 66 66 13.87±2.58 13.96±2.65 0.1977 ＞0.05 6.53±2.08*△9.83±1.98*9.3356 ＜0.01 17.9933 10.1428 ＜0.01 ＜0.01

2.3兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、糖化血紅蛋白比較

見表3。治療組治療后24 h尿蛋白及糖化血紅蛋白均有顯著下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表3　兩組患者治療前后的24 h尿蛋白定量、糖化血紅蛋白比較（，n=66）

表3　兩組患者治療前后的24 h尿蛋白定量、糖化血紅蛋白比較（，n=66）

注：*與治療前比較，P＜0.01；△與對(duì)照組比較，P＜0.01

組別　24 h尿蛋白（mg/24 h）　HbA1c（%）治療組對(duì)照組治療前治療后t值P治療前治療后t值P t組間治療后比較P組間治療后比較115.0±37.09 82.0±26.45*△5.8850 ＜0.01 113.0±36.45 108.0±34.83 0.8057 ＞0.05 4.8297 ＜0.01 8.7±0.8 6.2±0.7*△19.1061 ＜0.01 8.6±0.9 7.2±0.8*9.4453 ＜0.01 7.6425 ＜0.01

2.4兩組患者治療前后BUN及Cr比較

見表4。治療組治療后BUN及Cr均顯著下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表4　兩組患者治療前后BUN及Cr比較（，n=66）

表4　兩組患者治療前后BUN及Cr比較（，n=66）

注：*與治療前比較，P＜0.01；△與對(duì)照組比較，P＜0.01

組別　BUN（mmol/L）　Cr（μmol/L）治療組對(duì)照組治療前治療后t值P治療前治療后t值P t組間治療后比較P組間治療后比較11.4±3.9 7.1±2.3*△7.7155 ＜0.01 11.7±3.8 8.8±2.8*4.9913 ＜0.01 3.8114 ＜0.01 148.02±14.75 103.6±13.43*△18.0904 ＜0.01 142.03±12.42 131.45±12.38*4.9014 ＜0.01 12.3870 ＜0.01

2.5用藥安全性

兩組均未出現(xiàn)明顯血常規(guī)、電解質(zhì)及心電圖等的異常。兩組治療后均未發(fā)生明顯不良事件。

3　討論

糖尿病腎?。―N）是糖尿病最為常見及最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一［7］，其主要的微血管并發(fā)癥是引起慢性腎衰竭的主要病因，其發(fā)病率隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人均壽命的延長(zhǎng)逐漸提高［8］。目前糖尿病腎病的治療措施主要包括了糖尿病的常規(guī)藥物治療、生活方式干預(yù)及腎保護(hù)藥（ACEI/ARB類藥物）的運(yùn)用，但臨床療效相對(duì)有限，腎損害仍在持續(xù)進(jìn)展，因此，優(yōu)化糖尿病腎病的治療方案為一個(gè)亟待研究的方向。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN的病因主要有先天不足、后天飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體弱、臟腑虛弱、氣陰損耗、勞倦內(nèi)傷以及久病及腎、陰損及陽等，而其主要的病機(jī)多為氣陰兩虛［9］。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中所記載的“消渴”即主要對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病，其病機(jī)多為陰虛燥熱，本虛標(biāo)實(shí)，其病變部位多為肺脾腎。有文獻(xiàn)［10］研究顯示，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰和活血化瘀散結(jié)之法，可以改善早期糖尿病腎病患者的臨床癥狀。近年來，在關(guān)于益氣養(yǎng)陰活血法為主治療糖尿病腎病在改善腎功能、尿蛋白、血糖方面有頗多研究［11-13］。本課題研究選用通過向全國(guó)23家三甲醫(yī)院的著名糖尿病腎病專家發(fā)放調(diào)查問卷，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則通過大量文獻(xiàn)調(diào)研，分析DNⅢ期證治規(guī)律和用藥規(guī)律［14-15］發(fā)現(xiàn)DNⅢ期的病因病機(jī)是氣陰兩虛夾瘀為多，治則以益氣養(yǎng)陰活血為主，從而得出治療糖尿病腎病Ⅲ期循證優(yōu)化的中藥復(fù)方芪丹地黃顆粒，其組方為生地黃、黃芪、丹參、山藥、生甘草，中醫(yī)的功效可以滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀及益氣固精?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［16］，黃芪可以增加和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，具有防止和逆轉(zhuǎn)尿蛋白的作用；生地黃有降低血糖、降血壓及利尿的作用；丹參能夠增強(qiáng)耐缺氧能力，可以抑制血小板發(fā)生聚集，改善微循環(huán)，從而改善糖尿病患者的高凝狀態(tài)［17］，全方能夠通過多途徑降低血糖水平，改善及緩解糖尿病患者的腎功能損害。糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，本課題組進(jìn)行了2型糖尿病腎?、笃谘C優(yōu)化的中藥復(fù)方臨床研究，治療組的總有效率為84.85%，對(duì)照組為65.15%；治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組治療后24 h尿蛋白及糖化血紅蛋白均顯著下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者治療前后BUN及Cr比較顯示：治療組治療后BUN及Cr均顯著下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組。

中醫(yī)學(xué)是屬于一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，在糖尿病腎病的防治過程中，很多中醫(yī)專家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，而通過調(diào)查問卷，對(duì)前人的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，挖掘和提煉出有用的信息，得出循征醫(yī)學(xué)的中藥復(fù)方，對(duì)臨床治療及科研有很好的指導(dǎo)作用。本次研究即根據(jù)既往糖尿病腎病專家的調(diào)查問卷及大量文獻(xiàn)調(diào)研而得出的循證復(fù)方芪丹地黃顆粒，在臨床上聯(lián)合西醫(yī)治療糖尿病腎?、笃?，結(jié)果表明，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，為中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病開辟了一條較為有效的治療思路，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值，為今后進(jìn)一步研究與推廣打下基礎(chǔ)。

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Observation of clinical effects of evidence-based compound Qidan dihuang granules in the treatment of diabetic nephropathy

TANG Yang1LI Xiaosheng2LUO Ren3ZHAO Xiaoshan3
1.Department of TCM，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou341000，China；2.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou341000，China；3.School of TCM Medicine，Southern Medical University，Guangzhou510515，China

Objective To explore the curative effects of evidence-based Compound Qidan Dihuang granules in the treatment of stageⅢdiabetic nephrology.Methods A total of 132 patients with stageⅢdiabetic nephrology who were admitted to the outpatient clinic and inpatient ward from the Department of TCM，the Department of Endocrinology，the Department of Nephrology in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from September 2013 to September 2015 were selected.They were randomly assigned to the treatment group and the control group，with 66 patients in each group.On the basis of regular treatment，the treatment group was given Western medicine of ACEI/ARB type combined with TCM of Qidan Dihuang granules，while the control group was only orally given Western medicine of ACEI/ARB type.One course of treatment was 30 days in both groups.Curative effects were compared between the two groups of patients after two courses of treatment.Results The curative effects were compared between the two groups.The total effective rate in the treatment group was 84.85%，better than that in the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；TCM scores after treatment，quantitative volume of 24 h urine protein before and after treatment，glycosylated hemoglobin and nephrotic function in the treatment group were all better than those in the control group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The curative effects of evidence-based Compound Qidan Dihuang granules combined with Western medicine in the treatment of stage Ⅲdiabetic nephrology is better than single Western medicine treatment，which is worthy of clinical promotion and application.

Evidence-based compound；Qidan Dihuang granules；Diabetic nephrology；ACEI/ARB

R259

B

1673-9701（2016）14-0136-04

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃（20155426）；江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金課題（2013A005）