錢翠娟，姚　軍

（臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 臺州 318000）

PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式在臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)中的應(yīng)用

錢翠娟，姚軍*

（臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 臺州 318000）

目的 為達(dá)到提高臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量的目的，將以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）聯(lián)合應(yīng)用于臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)中。方法 隨機(jī)抽取2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個班（128人），隨機(jī)分為實驗組（64人）和對照組（64人）。實驗組采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)方法完成臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)任務(wù)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法完成臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)任務(wù)。授課結(jié)束后，對兩組學(xué)生的期末實踐操作技能考試成績、授課滿意度、授課教師評優(yōu)率及教學(xué)效果進(jìn)行比較。結(jié)果 實驗組比對照組的臨床診斷學(xué)實踐操作技能成績高（P〈0.05），實驗組對課程的滿意度及教師評優(yōu)率高于對照組（P〈0.05），實驗組對教學(xué)效果的評價優(yōu)于對照組（P〈0.05）。結(jié)論 PBL結(jié)合CBL教學(xué)方法應(yīng)用于臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)中的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，可顯著提高學(xué)生的臨床診斷實踐技能及綜合學(xué)習(xí)能力，可達(dá)到提高臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量的目的。

PBL教學(xué)法；CBL教學(xué)法；臨床診斷學(xué)；實踐教學(xué)

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）是以問題為基礎(chǔ)，在教師的整體把握指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，讓學(xué)生通過小組討論，共同解決實際問題的討論式教學(xué)方法［1-3］，PBL教學(xué)法目前已成為國際上一種流行的教學(xué)方法［4］。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是以臨床病例為引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生研究、討論病例，讓學(xué)生分析、理解和解決問題的教學(xué)方法［5］。CBL教學(xué)法通過模擬臨床工作程序，使學(xué)生盡快實現(xiàn)從疾病到癥狀和體征的教科書思維模式向癥狀和體征到疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而提高解決臨床問題的能力［5］。CBL教學(xué)法涉及面廣，包括疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)生發(fā)展、診斷、治療及護(hù)理必然涉及的基礎(chǔ)與臨床等多學(xué)科知識，采用該教學(xué)法，有助于培養(yǎng)學(xué)生綜合運用所學(xué)知識的能力。

臨床診斷學(xué)作為高等醫(yī)學(xué)教育臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所學(xué)課程的重要組成部分，是為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科過渡到臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科而設(shè)立的一門實踐性非常強(qiáng)的課程，是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。然而臨床診斷學(xué)教學(xué)課時偏少，講授的內(nèi)容卻涵蓋臨床醫(yī)學(xué)的各門學(xué)科，知識龐雜，教學(xué)難度較大。在傳統(tǒng)的臨床診斷學(xué)教學(xué)中，實踐教學(xué)內(nèi)容比較單一，不利于學(xué)生臨床實踐能力的提高，且學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動性，過分依賴于教師的講授，實踐能力較差。PBL教學(xué)法將以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性；而CBL教學(xué)法則可提高學(xué)生思考、分析和解決問題的能力。但是，PBL和CBL教學(xué)法均有自身的優(yōu)勢和不足，兩者的有機(jī)結(jié)合對于培養(yǎng)實用型臨床專業(yè)人才具有重要意義。因此，我們在教學(xué)中應(yīng)靈活掌握、綜合運用，努力把這兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢發(fā)揮到最大，逐步尋找出一種適合學(xué)生發(fā)展的教學(xué)模式。為提高臨床診斷學(xué)的實踐教學(xué)效果，我們在臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)中采用PBL與CBL教學(xué)法結(jié)合的教學(xué)模式，收到了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

隨機(jī)選擇臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個教學(xué)班的128名學(xué)生作為研究對象，并隨機(jī)將其分為實驗組（64人）和對照組（64人）。兩組學(xué)生在臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)中均使用相同的實踐教材、實踐教學(xué)大綱、授課計劃，學(xué)時數(shù)也相同。

1.2教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即預(yù)先將實驗?zāi)康摹⒃砗筒僮鞑襟E、注意事項等寫在黑板上，由實驗指導(dǎo)教師講一遍，配以適當(dāng)?shù)难菔?，然后由學(xué)生按照既定的模式操作一遍。實驗組則采用PBL結(jié)合CBL教學(xué)法，具體如下。1.2.1精選實驗內(nèi)容臨床診斷學(xué)實驗課學(xué)時相對于理論課少。為了加強(qiáng)對學(xué)生實踐、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，我們對驗證性實驗進(jìn)行精選、合并，減少驗證性實驗，增加設(shè)計性和綜合性實驗。1.2.2前期準(zhǔn)備 在授課活動前一周，首先告知學(xué)生下一次課程的教學(xué)內(nèi)容，要求學(xué)生根據(jù)教材內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)。教師要詳細(xì)說明本次教學(xué)計劃和過程，并在正式授課前預(yù)演一次，在預(yù)演過程中明確根據(jù)病例設(shè)計的問題是否實用，能否激發(fā)學(xué)生運用所學(xué)知識查閱資料、分工合作并進(jìn)行討論。

1.2.3教學(xué)步驟（1）案例選擇。教師根據(jù)教學(xué)大綱選擇合適的案例，在選擇案例時必須注意實用性，要能激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能讓學(xué)生掌握大綱要求的重點內(nèi)容，而且必須與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試緊密結(jié)合。通過網(wǎng)絡(luò)和附屬臨床醫(yī)院收集合適的案例，也可將現(xiàn)有的臨床案例改編或根據(jù)教學(xué)目的自行設(shè)計。案例的選擇應(yīng)遵循以下原則：①按照實踐教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容選擇臨床常見的、多發(fā)的疾病，如肺炎、胃炎、結(jié)核、腫瘤等；②盡量選用近期來自臨床的實際案例，如果是學(xué)生親自接觸過的案例更好；③盡可能完善所選案例的實驗室檢查、影像學(xué)檢查等資料，也可使用視頻資料，使疾病的癥狀、體征更具啟發(fā)性；④較為翔實地記錄所選案例的診療過程，使學(xué)生經(jīng)過思考，能運用所學(xué)的臨床相關(guān)知識初步推斷出正確結(jié)論。

（2）提出問題。在實施過程中，教師不以講授為主，而主要是提出問題。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)及案例，課前師生一起提出問題或教研室教師共同討論后提出問題，教師提前1周將案例及問題發(fā)給學(xué)生。設(shè)置合適的問題是PBL教學(xué)的關(guān)鍵，它關(guān)系著整個教學(xué)過程能否成功。針對教學(xué)大綱來設(shè)計問題，有的問題可以在教科書中找到相應(yīng)的答案，有的則需要通過查閱學(xué)術(shù)期刊才能總結(jié)出合適的答案。

（3）學(xué)生分組。在實驗組學(xué)生中選出8名工作能力較強(qiáng)的學(xué)生為小組長，其余學(xué)生隨機(jī)平均分成8組。學(xué)生以小組為單位提前預(yù)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自學(xué)，通過參考書、圖書館及網(wǎng)絡(luò)來查閱文獻(xiàn)及相關(guān)資料，為上課討論做準(zhǔn)備。在教師的幫助下，抽取優(yōu)秀學(xué)生進(jìn)行模擬病人的培訓(xùn)，經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)后，這些學(xué)生能準(zhǔn)確、逼真地扮演各種特定的病人，如不同疾病、不同年齡、不同職業(yè)、不同文化程度的病人。最后進(jìn)行場景式教學(xué)，由學(xué)生扮演醫(yī)生，針對模擬病人進(jìn)行問診、查體、病歷書寫等，或者由教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行床旁問診，通過與真實病人的交流來獲取病史資料。

（4）分組討論。各組學(xué)生在小組長的組織下，針對收集的案例信息及問題進(jìn)行討論分析，共同解決案例中的問題，并做好記錄。上課時各小組分別選派1名代表回答問題，其余組根據(jù)情況補(bǔ)充及糾錯，并組織學(xué)生討論。經(jīng)過查閱資料、小組討論后，全體學(xué)生集中在一起，將自己獲取的知識和想法與其他學(xué)生進(jìn)行討論，相互傾聽、相互學(xué)習(xí)，在討論過程中提出新的問題并加以解決。為了控制討論的方向，教師可適當(dāng)參與討論，對于討論過程中學(xué)生新提出的專業(yè)問題要適當(dāng)講解，使討論順利進(jìn)行。教師應(yīng)設(shè)置具有啟發(fā)性的問題，提供相關(guān)的資料和資源，引導(dǎo)學(xué)生提出相關(guān)的、更為細(xì)化的問題以及解決問題的方法。

（5）總結(jié)和評價。討論結(jié)束后，教師根據(jù)學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行總結(jié)，并對各小組做出全面、客觀及公正的評價。教師總結(jié)時要對新課的內(nèi)容進(jìn)行講解和梳理，強(qiáng)調(diào)重點內(nèi)容，對學(xué)生遺漏的問題，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱著重強(qiáng)調(diào)，并從多方面對學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力做出評價。綜合學(xué)習(xí)能力評價應(yīng)包括學(xué)習(xí)的積極性、查閱資料能力、實踐操作能力、小組討論時的表現(xiàn)、診斷報告、臨床病歷書寫等，主要目的是幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)缺點，促進(jìn)其綜合學(xué)習(xí)能力的提升。

1.3評價方法

實驗組及對照組在期末進(jìn)行臨床診斷學(xué)實踐操作技能考試，成績實行百分制。根據(jù)學(xué)校每學(xué)期期末統(tǒng)一組織的對各課程教師的評優(yōu)活動，比較臨床診斷學(xué)教師評優(yōu)率。

1.4臨床診斷學(xué)課程滿意度調(diào)查問卷［6］

課程結(jié)束時，以無記名形式向?qū)嶒灲M和對照組學(xué)生發(fā)放臨床診斷學(xué)課程的滿意度調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括是否激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣、是否提高了協(xié)作能力、是否增強(qiáng)了理論聯(lián)系實際的能力、是否提高了表達(dá)溝通能力、是否提高了自學(xué)能力、是否提高了創(chuàng)新實踐能力、是否提高了文獻(xiàn)檢索能力、是否提高了歸納總結(jié)能力、是否提高了分析及解決問題的能力9項內(nèi)容，在同一時間要求學(xué)生當(dāng)場填寫“是”或“否”，并當(dāng)場收回。共發(fā)放調(diào)查問卷128份，回收有效問卷128份，有效問卷回收率為100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

實踐操作技能考試成績采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理并進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P〈0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1實驗組與對照組臨床診斷學(xué)期末實踐操作技能考試成績比較（見表1）

表1　兩組臨床診斷學(xué)實踐操作技能考試成績比較（x±s，分）

結(jié)果顯示，實驗組臨床診斷學(xué)期末實踐操作技能考試成績高于對照組（P〈0.05）。

2.2實驗組與對照組對臨床診斷學(xué)課程的滿意程度及教師評優(yōu)情況的比較（見表2）

表2　兩組對臨床診斷學(xué)課程的滿意程度及教師評優(yōu)情況的比較［n（%）］

結(jié)果顯示，實驗組對課程的滿意度及教師的評優(yōu)率顯著高于對照組（P〈0.05）。

2.3兩組對各自教學(xué)效果評價的比較

實驗組學(xué)生中認(rèn)為PBL結(jié)合CBL教學(xué)法能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高協(xié)作能力，增強(qiáng)理論聯(lián)系實際的能力，提高表達(dá)溝通能力、自學(xué)能力、分析及解決問題的能力、創(chuàng)新實踐能力、文獻(xiàn)檢索能力和歸納總結(jié)能力的人數(shù)顯著多于對照組（P〈0.05），見表3。

3　討論

臨床診斷學(xué)包括問診、癥狀學(xué)、體格檢查、實驗室輔助檢查、病歷書寫等，內(nèi)容繁多，各內(nèi)容相對孤立、分散，面對內(nèi)容繁多、概念抽象、專業(yè)性強(qiáng)的臨床診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容，不少臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生往往抱著消極的態(tài)度對待學(xué)習(xí)，嚴(yán)重影響了教學(xué)和學(xué)習(xí)效果［7］。因此，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能適應(yīng)新形勢發(fā)展的需要。臺州學(xué)院作為一所新升格的本科普通全日制醫(yī)學(xué)院校，臨床醫(yī)學(xué)是其的主要專業(yè)，隨著學(xué)校的升格、教育層次的提高，對臨床醫(yī)學(xué)的本科教學(xué)提出了新的、更高的要求。因此，需要我們在教學(xué)改革實踐中與時俱進(jìn)，大力推進(jìn)教學(xué)創(chuàng)新，適應(yīng)新形勢發(fā)展的需要。

PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)“填鴨式”的教學(xué)模式，以結(jié)合知識點的案例為基礎(chǔ)，提出問題，學(xué)生積極、主動地通過參考書、圖書館及網(wǎng)絡(luò)查閱相關(guān)資料，尋求問題答案，然后在教師引導(dǎo)下進(jìn)行討論。在整個教學(xué)過程中，學(xué)生均處在輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍中，從而能積極表達(dá)自己的觀點，相互交流、相互討論，并能得到教師的指導(dǎo)。在這種學(xué)習(xí)氛圍中，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性得以提高，團(tuán)體協(xié)作能力明顯增強(qiáng)。學(xué)生通過對問題的探究，不僅獲得了知識，文獻(xiàn)檢索、溝通及表達(dá)能力，自主學(xué)習(xí)能力，科研能力，創(chuàng)新能力等均明顯提高，同時也掌握了問題的解決思路，達(dá)到“授人以魚，不如授人以漁”的教學(xué)效果［8］。進(jìn)行PBL教學(xué)時，教師可以認(rèn)真總結(jié)學(xué)生未能解決好的問題，再以CBL教學(xué)形式進(jìn)行講授；而進(jìn)行CBL教學(xué)時，教師未能涉及的問題，學(xué)生可在PBL教學(xué)時提出并集中討論。教師將兩種教學(xué)模式同時應(yīng)用，能顯著提高學(xué)生的臨床診斷實踐技能及綜合學(xué)習(xí)能力，達(dá)到了提高臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量的目的。我們的研究結(jié)果顯示，PBL結(jié)合CBL教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，可顯著提高教學(xué)效果和學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力，是一種有效的教學(xué)方法。雖然PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式存在一定的局限性，但是PBL 與CBL的有機(jī)結(jié)合能有效促進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)模式的改革，為培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的具有創(chuàng)新能力的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才提供了一條全新的途徑。

傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)模式長期統(tǒng)治著教育界，學(xué)生長期被知識“填塞”，已經(jīng)適應(yīng)這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式，表現(xiàn)為自主學(xué)習(xí)能力較弱、學(xué)習(xí)積極性低，對PBL、CBL等新的教學(xué)法表現(xiàn)出不適應(yīng)，甚至抵觸［9-10］。因此，需要教師打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，用更多的努力和耐心去引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，保證學(xué)生在課前就熟悉案例的相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)過充分準(zhǔn)備后再參與討論，只有這樣，才能保證整個討論過程順利進(jìn)行。此外，學(xué)校還需要建設(shè)好相應(yīng)的配套設(shè)施，這些資源是保證PBL、CBL等新型教學(xué)方法順利實施必不可少的條件。

PBL結(jié)合CBL教學(xué)法對教師素質(zhì)及師資力量也提出了更高要求［11］：（1）要求教師熟練掌握本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的知識，具備一定的臨床知識，學(xué)會將臨床案例與教材結(jié)合，并通過合適的方式展示給學(xué)生，加深學(xué)生對于理論的理解和記憶。（2）要求教師具有一定的課堂掌控能力，可隨時調(diào)節(jié)討論氣氛，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，促進(jìn)學(xué)生靈活應(yīng)用知識，做到計劃性和靈活性的統(tǒng)一。教師應(yīng)充分熟悉教學(xué)大綱和學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，這樣才能規(guī)劃好學(xué)習(xí)重點和難點。同時，選擇好恰當(dāng)?shù)陌咐?，有針對性地開展討論，因為討論過程是PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，教師必須熟悉案例，并能預(yù)測學(xué)生對該案例可能的反應(yīng)。（3）教師不僅要熟練掌握本專業(yè)、本課程的內(nèi)容，還應(yīng)當(dāng)扎實掌握相關(guān)學(xué)科的知識，并要具備提出問題和解決問題的能力、靈活運用知識的能力、控制課堂節(jié)奏的能力；不僅要對臨床診斷學(xué)專業(yè)內(nèi)容熟練掌握，還要不斷更新知識，提高自身的教學(xué)能力、教學(xué)素質(zhì)和臨床實踐水平。

本次教改研究表明，PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式對臨床診斷學(xué)實踐教學(xué)改革發(fā)揮了積極作用，深受教師及學(xué)生的歡迎，在實際教學(xué)中取得了良好的效果，教師的自身素質(zhì)和教學(xué)技能以及學(xué)生的臨床診斷技能和綜合學(xué)習(xí)能力都得到了很大的提升，值得在今后的教學(xué)工作中進(jìn)一步推廣。然而，PBL結(jié)合CBL教學(xué)模式中還存在一些問題，需要在實踐中不斷探索，使之成為更加科學(xué)、成熟、高效的教學(xué)模式?？傊?，我們只有在不斷變化的教學(xué)環(huán)境中不斷更新教學(xué)理念，不斷進(jìn)行教學(xué)方法改革，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和興趣，調(diào)動學(xué)生的積極性，才能培養(yǎng)出適應(yīng)社會發(fā)展的合格人才。

表3　兩組對各自教學(xué)效果評價的比較［n（%）］

［1］Taylor D，Miflin B.Problem-based learning：where are we now［J］.Med Teach，2008，30（8）：742-763.

［2］劉莉，于澎濤，宋紅生，等.醫(yī)學(xué)英漢雙語角在七年制組織學(xué)與胚胎學(xué)PBL教學(xué)中的應(yīng)用［J］.解剖學(xué)雜志，2013，36（2）：262-264.

［3］陶中英，龐蘭.PBL教學(xué)法在神經(jīng)外科臨床護(hù)理帶教中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（4）：896-897.

［4］Bosse HM，Huwendiek S，Skelin S，et al.Interactive film scenes for tutor training in problem based learning（PBL）：dealing with difficult situations ［J］.BMC Med Educ，2010，10（1）：52.

［5］Ciraj AM，Vinod P，Ramnarayan K.Enhancing active learning in microbiology through case based learning：experiences from an Indian medical school［J］.Indian J Pathol Microbi，2010，53（4）：729-733.

［6］王彥霞.PBL教學(xué)法在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，30（3）：102-103.

［7］李俊玲.PBL結(jié)合多媒體教學(xué)模式在實驗診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果分析［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（11）：89-90.

［8］段顯亮.PBL教學(xué)法在骨科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2014，26（23）：101-104.

［9］安立.PBL教學(xué)法在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國病案，2013，14（5）：68-70.

［10］彭公永，周玉民.PBL教學(xué)法在呼吸科臨床教學(xué)中的應(yīng)用及體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（1）：200-201.

［11］張培.PBL在診斷學(xué)教學(xué)中的運用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（8）：104-105.

（*通訊作者：姚軍）■

G526.5

B

1671-1246（2016）16-0115-03

浙江省自然科學(xué)基金資助項目（LY16H160033）；浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究項目（2016C33189）