王永平，何昌棟

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折治療的療效分析

王永平，何昌棟

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；加長(zhǎng)柄人工雙動(dòng)股骨頭置換；髓內(nèi)釘固定；高齡

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加劇及骨質(zhì)疏松發(fā)病率的升高，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率日漸增高。高齡患者大部分伴有骨質(zhì)疏松，大多數(shù)患者伴有內(nèi)分泌疾病、心血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而且個(gè)體因素存在差異，給治療帶來(lái)一定困難。2010年6月至2015年6月，我院采用加長(zhǎng)柄人工雙動(dòng)股骨頭置換或髓內(nèi)釘固定治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折43例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對(duì)2010年6月至2015年6月期間治療的43例高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者的資料進(jìn)行回顧性分析，其中男19例，女24例；年齡75～93歲，平均81歲；按Evans分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型15例；按治療方法分為：置換組（加長(zhǎng)柄人工雙動(dòng)股骨頭置換）20例和固定組（髓內(nèi)釘固定）23例；合并高血壓9例，合并冠心病4例，合并腦梗死2例，合并糖尿病6例，合并呼吸系統(tǒng)疾病4例，均有不同程度的骨質(zhì)疏松。

1.2治療方法

1.2.1圍手術(shù)期治療 所有患者入院后常規(guī)行皮膚牽引，進(jìn)行全面細(xì)致的體查，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)合并疾病請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療，排除手術(shù)禁忌證。

1.2.2手術(shù)方法兩組患者采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。置換組：患者取健側(cè)臥位，采取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，在股骨頭下截骨，在大小粗隆上鉆孔，用鋼絲捆扎固定。以髓腔銼為支撐，整復(fù)股骨距及大小粗隆骨片后用鋼絲捆扎，骨塊修剪后塑形，使之與缺損形態(tài)相契合，置于小粗隆上方重建股骨距，修復(fù)缺損［1］。經(jīng)測(cè)試后植入比測(cè)量股骨頭短1～2 mm的雙動(dòng)加長(zhǎng)股骨頭，安裝球頭并復(fù)位后，檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)度。固定組：采用閉合復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視下選定進(jìn)釘切口，于大轉(zhuǎn)子尖開(kāi)口，擴(kuò)髓置入主釘、股骨頸拉力螺釘和遠(yuǎn)端鎖釘。C型臂X線機(jī)檢查骨折復(fù)位及髓內(nèi)釘位置，滿意后沖洗切口，放置負(fù)壓引流后關(guān)閉切口。

1.2.3術(shù)后處理置換組患者術(shù)后即行康復(fù)鍛煉，3天內(nèi)下地活動(dòng)；固定組術(shù)后即行不負(fù)重康復(fù)鍛煉，不負(fù)重時(shí)間為3個(gè)月。

2　結(jié)果

對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間1～2年，平均1.5年。隨訪期間所有患者骨折均愈合，愈合時(shí)間為4.5～10.0個(gè)月，平均5.8個(gè)月。末次隨訪時(shí)固定組和置換組患者根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：固定組優(yōu)10例，良8例，可5例，優(yōu)良率78.3%；置換組優(yōu)15例，良3例，可2例，優(yōu)良率90.0%。置換組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于固定組（P〈0.05）。術(shù)后并發(fā)癥：固定組患者中傷口延遲愈合1例，肺部感染2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，髖內(nèi)翻畸形1例，內(nèi)固定失效1例，褥瘡3例；置換組患者中肢體不等長(zhǎng)2例，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，置換組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于固定組（P〈0.05）。具體見(jiàn)表1。

表1　兩組術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較［n（%）］

3　討論

3.1高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)與治療原則

隨著社會(huì)人口的老齡化，高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。幾乎每位高齡患者都有不同程度的骨質(zhì)疏松，因此往往為粉碎性骨折。本組病例中全部為骨折Evans分型中的Ⅲ型、Ⅳ型。老年人由于身體機(jī)能的衰退，容易發(fā)生多臟器的退化和疾病。本組病例全部合并一種以上的內(nèi)科疾病，其中并存兩種以上疾病者4例。保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，極易引起心肺功能衰退，褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，死亡率極高。為延長(zhǎng)壽命，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，手術(shù)治療成為高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的首選治療方法。

3.2手術(shù)方法的選擇

常規(guī)治療股骨粗隆間骨折的方法是采用髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)，對(duì)于高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，由于骨質(zhì)疏松較重、骨量減少和骨強(qiáng)度下降，使內(nèi)固定與骨的把持力降低，容易發(fā)生內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。我們使用加長(zhǎng)柄人工雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折則避免了上述的弊端，骨水泥的容積填充和微內(nèi)鎖機(jī)制使其具有較強(qiáng)的機(jī)械穩(wěn)定作用，避免了髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，達(dá)到了術(shù)后早期下床活動(dòng)的效果，大大降低了臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。Chan等［2］采用隨機(jī)的方法分別對(duì)股骨粗隆間骨折患者行人工股骨頭置換術(shù)和傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療，并進(jìn)行綜合比較，認(rèn)為兩者在各方面均相似。因此，人工股骨頭置換術(shù)可作為傳統(tǒng)內(nèi)固定的良好替代。

3.3手術(shù)適應(yīng)證

并非所有老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折均可行人工股骨頭置換術(shù)，必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。綜合文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，只要具備以下指征，則首選人工股骨頭置換術(shù)：（1）EvansⅢ型、Ⅳ型骨折；（2）年齡≥75歲；（3）患者傷前活動(dòng)能力尚可，強(qiáng)調(diào)術(shù)后護(hù)理和生活質(zhì)量改善者；（4）骨密度T值〈-2.5；（5）采用內(nèi)固定達(dá)不到效果者［3］。

3.4人工股骨頭假體的選擇

合理選擇股骨柄長(zhǎng)度對(duì)保障術(shù)后骨折固定及假體放置穩(wěn)定至關(guān)重要。按照骨質(zhì)情況選擇骨水泥型加長(zhǎng)柄雙動(dòng)假體可獲得置換后即刻穩(wěn)定，因此更適合絕大多數(shù)老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折［4］。本組全部采用骨水泥型雙動(dòng)人工股骨頭加長(zhǎng)柄假體，股骨柄假體長(zhǎng)度在140～170 mm之間。因股骨近端粉碎嚴(yán)重，標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度股骨柄假體固定強(qiáng)度欠穩(wěn)定，加長(zhǎng)柄假體可有效增加固定面積和力臂長(zhǎng)度，增強(qiáng)骨折固定及假體穩(wěn)定性［5］。選擇加長(zhǎng)柄時(shí)，適當(dāng)增加1 cm遠(yuǎn)端骨水泥深度，以期加強(qiáng)骨與骨水泥界面抗剪切力及抗下沉力，增加穩(wěn)定性。

3.5治療體會(huì)

高齡患者股骨粗隆在骨質(zhì)疏松的情況下以不穩(wěn)定骨折居多，且骨折線較股骨頸骨折位置低。若合并小粗隆骨折，股骨矩部位常出現(xiàn)骨折塊，甚至粉碎骨折，移位明顯，一般認(rèn)為小粗隆及其上方的股骨矩是假體穩(wěn)定和防止術(shù)后下沉的重要因素，其骨折可導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)假體柄的穩(wěn)定性降低，容易出現(xiàn)松動(dòng)、內(nèi)翻、下沉。故股骨矩及小粗隆的修復(fù)、重建與假體的即刻及長(zhǎng)期穩(wěn)定密切相關(guān)，如何處理骨折移位的股骨矩及小粗隆，直接影響到假體的壽命［6］。采用股骨頭下截骨，先行股骨頸截骨，再行骨折復(fù)位，利于骨折復(fù)位的臨時(shí)固定。在擴(kuò)髓前保護(hù)好大小粗隆骨折塊與股骨相連的筋膜纖維，保留最長(zhǎng)的股骨頸并插入粗隆間髓腔，使短縮的股骨頸代替并加強(qiáng)股骨距骨量，可明顯修復(fù)股骨距缺損。預(yù)先在大小粗隆上鉆孔，以髓腔銼為支撐，整復(fù)股骨矩及大小粗隆骨片后，用鋼絲捆扎，在骨折間隙內(nèi)填充股骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨。當(dāng)股骨矩存在缺損或股骨矩粉碎性骨折無(wú)法理想復(fù)位時(shí)，可根據(jù)缺損大小，用股骨頭頸部帶皮質(zhì)的骨塊修剪后塑形，使之與缺損形態(tài)相契合，置于小粗隆上方重建股骨矩。需要注意的是，在骨水泥成團(tuán)時(shí)再?gòu)?fù)位大小粗隆，防止骨水泥流入骨折線內(nèi)而影響骨折愈合。對(duì)于股骨距內(nèi)后側(cè)粉碎缺損明顯者，取出股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，植入并壓實(shí)，在促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)進(jìn)一步保留了骨量。避免使用骨水泥成形替代股骨距，因?yàn)楣撬嗪蛢?nèi)后側(cè)骨斷端界面抗水平剪切力差，容易松動(dòng)。前傾角的確定是術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素，由于股骨頸的壓縮移位旋轉(zhuǎn)，使得參照股骨髁冠狀面成為術(shù)中確定股骨頸前傾角的唯一方法。常規(guī)方法是以大小粗隆為標(biāo)志來(lái)確定前傾角，若小粗隆缺損，則可以股骨內(nèi)外髁連線（通髁線）前傾10°～15°來(lái)確定。將大粗隆復(fù)位后，假體置入深度參考健側(cè)X線片，以大粗隆頂點(diǎn)為標(biāo)志，將大粗隆頂端水平線延伸經(jīng)過(guò)人工股骨頭中心，才能避免出現(xiàn)肢體短縮或過(guò)長(zhǎng)。

本研究的患者經(jīng)過(guò)1.5年隨訪，置換組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于固定組患者（P〈0.05），而末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分置換組高于固定組患者（P〈0.05），且按照髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，置換組優(yōu)良率高于固定組（P〈0.05）。由此可見(jiàn)，高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折采用人工雙動(dòng)加長(zhǎng)柄股骨頭置換術(shù)，可以獲得良好的關(guān)節(jié)功能，并能使患者盡早下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、具備熟練的關(guān)節(jié)置換技能的前提下，人工雙動(dòng)加長(zhǎng)柄股骨頭置換術(shù)是治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的理想方法。

［1］朱建煒，劉璠，張烽，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22（11）：1400-1401.

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1671-1246（2016）16-0146-02