傅晨曉,孫婉玲

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 血液科,北京,101100; 2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 血液科,北京,100053)

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急性白血病患者感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究

傅晨曉1,孫婉玲2

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 血液科,北京,101100; 2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 血液科,北京,100053)

關(guān)鍵詞:急性白血病; 感染; 危險(xiǎn)因素

急性白血病(AL)是血液系統(tǒng)的惡性克隆性疾病，白血病細(xì)胞大量增生累積，使正常造血受抑制。感染是急性白血病患者的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可危及生命。本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院血液科病房近2年收治的急性白血病患者的臨床資料，篩選感染危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院血液科病房2013年12月—2015年12月收治的762例急性白血病患者為研究對(duì)象，其中急性髓系白血病(AML)621例，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)141例；男360例，女402例，年齡14～87歲，中位年齡51歲。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

急性白血病病例均符合張之楠急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，化療后粒細(xì)胞缺乏時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (試行)》執(zhí)行。社區(qū)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院外罹患的感染或具有明顯潛伏期的病原體感染在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的感染。感染部位的確定:根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)、病原學(xué)及其他輔助檢查結(jié)果來確定，參考出院診斷。感染病原:對(duì)有感染的患者，根據(jù)細(xì)菌室的報(bào)告結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，排除污染而確定。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用NRS2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3研究方法

采用回顧性分析，采集762例次急性白血病患者住院期間感染的發(fā)生情況，分析感染的發(fā)生與住院時(shí)間、粒細(xì)胞數(shù)量、粒缺持續(xù)時(shí)間、年齡、化療方案、化療次數(shù)、留置導(dǎo)管、急性白血病分型、既往合并癥、應(yīng)用激素、是否有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、是否預(yù)防感染、感染菌株等的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用雙側(cè)χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。兩個(gè)獨(dú)立樣本均數(shù)(非正態(tài)分布)的比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析采用非條件概率Logistic回歸分析。

2結(jié)果

762例急性白血病患者中，住院期間發(fā)生感染共365例，感染率為47.90%。其中醫(yī)院感染232例(30.45 %)，社區(qū)感染133例(17.45%)。單一菌感染226例(61.9%),雙重感染78例(21.4%)，多重感染61例(16.7%)。見表1。粒細(xì)胞缺乏合并感染患者共241例，其中預(yù)防應(yīng)用抗生素組67例，住院時(shí)間4～33 d,平均住院時(shí)間為18.3 d; 未預(yù)防應(yīng)用抗生素組174例，住院時(shí)間6～54 d,平均住院時(shí)間為25.6 d。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。166例社區(qū)感染的急性白血病患者中，上呼吸道感染58例，占34.94%; 下呼吸道感染52例，占31.31%; 口腔感染21例，占12.65%; 腸道感染13例，占12.65%; 血液感染10例，占6.02%; 泌尿系感染6例，占3.62%; 肛周感染4例，占2.42%; 其他2例，占1.20%。326例醫(yī)院感染患者中，下呼吸道感染118例(36.20%),上呼吸道93例(28.53%),腸道感染33例(10.12%),口腔感染27例(8.28%),血液感染25例(7.67%),泌尿道感染13例(4.00%),肛周感染12例(3.68%),其他5例(1.53%)。365 例感染中，共送檢492例標(biāo)本，檢出176病原菌，檢出率35.89%,其中痰標(biāo)本94例(53.41%),口腔分泌物22例(12.50%),糞便21例(11.94%),血標(biāo)本14例(7.95%),皮膚分泌物11例(6.25%),尿標(biāo)本5例(2.84%),其他9例(5.11%)。

表1　發(fā)生感染的住院急性白血病患者臨床特征

社區(qū)感染53例，占10.77%,革蘭陽性(G+)菌24例，革蘭陰性(G-)菌 26例，真菌3例，其中金黃色葡萄球菌9例(16.98%),表皮葡萄球菌8例(15.10%)，副流感嗜血桿菌8例(15.10%),肺炎克雷伯菌7例(13.21%),腸球菌5例(9.43%),銅綠假單胞菌4例(7.55%),大腸埃希菌2例(3.77%),陰溝腸桿菌2例(3.77%),其他革蘭陽性球菌2例(3.77%),其他革蘭陰性桿菌3例(5.66%),白色念珠菌3例(5.66%)。醫(yī)院感染123例，占25.12%,G+菌40例,G-菌 71例，真菌12例，其中銅綠假單胞菌23例(18.70%),肺炎克雷伯菌18例(14.63%),金黃色葡萄球菌14例(11.38%),大腸埃希菌12例(9.76%),表皮葡萄球菌10例(8.13%),腸球菌8例(6.50%),陰溝腸桿菌8例(6.50%),肺炎鏈球菌6例(4.88%),鮑曼不動(dòng)桿菌5例(4.06%),嗜麥芽窄食單胞菌2例(1.63%)，其他革蘭陽性球菌2例(1.63%),其他革蘭陰性干菌3例(2.44%),白色念珠菌8例(6.50%),光滑念珠菌2例(1.63%),曲霉菌2例(1.63%)。

培養(yǎng)出的176株病原菌中，社區(qū)感染53株，以金黃色葡萄球菌菌為主；醫(yī)院感染123株，以銅綠假單胞菌為主。社區(qū)感染G-菌對(duì)亞胺培南均敏感，G+菌均對(duì)萬古霉素敏感，醫(yī)院感染G-菌對(duì)亞胺培南的敏感率最高，僅3例對(duì)亞胺培南耐藥(4.23%),但對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感,G+菌中僅2例對(duì)萬古霉素耐藥(5%)，但對(duì)利奈唑胺敏感。真菌在院內(nèi)感染比例明顯高于社區(qū)感染，培養(yǎng)出的12株真菌分別為白色念珠菌8株、熱帶念珠菌2株、曲霉菌2株，仍以白色念珠菌為主，社區(qū)感染培養(yǎng)出3株真菌均為白色念珠菌。均對(duì)兩性霉素B及伏立康唑敏感。感染治療后328例有效，有效率為89.86%。死亡21例，醫(yī)院感染死亡17例，死亡率7.32%; 社區(qū)感染死亡4例，死亡率3.01%。醫(yī)院感染和社區(qū)感染死亡率無顯著差異(P=0.088)。

以上13個(gè)因素與感染發(fā)生的單因素分析結(jié)果顯示，影響急性白血病患者感染因素為年齡、住院時(shí)間、白血病狀態(tài)、粒缺組粒缺時(shí)間、化療劑量、化療次數(shù)、粒細(xì)胞數(shù)量、合并糖尿病、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防應(yīng)用抗生素。將上述篩選出的相關(guān)因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示住院時(shí)間、粒細(xì)胞數(shù)量、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、粒缺持續(xù)時(shí)間為急性白血病感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2　院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素非條件Logistic多元回歸分析

3討論

感染是急性白血病死亡及治療失敗的主要原因之一[3-4],白血病患者本身體質(zhì)差，免疫功能下降，抵抗力明顯減低，多次及長時(shí)間化療后反復(fù)感染，感染后使用大量多種抗生素，尤其是廣譜抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)，使真菌得以生長[5]。白血病患者合并感染后極易感染擴(kuò)散，病情進(jìn)展迅速，病死率高[6]。

粒細(xì)胞缺乏程度及持續(xù)時(shí)間是急性白血病患者感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與吳康麗等[7]的報(bào)道一致。粒細(xì)胞缺乏時(shí)間大于7 d的患者感染率明顯增加，及時(shí)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子升粒細(xì)胞治療，促進(jìn)造血干細(xì)胞、造血祖細(xì)胞向中性粒細(xì)胞分化和增殖，促進(jìn)成熟的粒細(xì)胞向外周血釋放，增強(qiáng)粒細(xì)胞的趨化、吞噬功能[8],可明顯縮短粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間以及粒細(xì)胞細(xì)胞缺乏的成度，減少感染的發(fā)生。

住院時(shí)間的增多是院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9],住院時(shí)間延長，院內(nèi)感染發(fā)生率明顯增高[10],患者感染病原菌的概率也隨之升高[11]?；熀蠡颊呖杉皶r(shí)出院，部分患者于家中注射G-CSF升粒細(xì)胞治療，家中環(huán)境清潔、無交叉感染，可順利度過骨髓抑制期，減少住院感染發(fā)生率。另一方面，部分患者住院時(shí)間增多為自身疾病較嚴(yán)重所致，疾病嚴(yán)重程度可導(dǎo)致免疫力進(jìn)一步低下，抵抗能力減低，增加感染機(jī)會(huì)，加重感染程度。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是急性白血病患者感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南中推薦NRS2002作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具，將NRS2002評(píng)分≥3分定義為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者感染率明顯增加，這與朱董宏艷等[12]的報(bào)道一致，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者機(jī)體免疫力低，更易合并感染，感染亦致機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，使機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激和高分解狀態(tài)，增加了機(jī)體對(duì)營養(yǎng)和能量的需求和消耗，加重了營養(yǎng)不足及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者建議營養(yǎng)干預(yù)。

患者在初次化療及復(fù)發(fā)后化療比緩解后鞏固化療患者感染機(jī)率更高，這同楊明珍等[13]的報(bào)道一致?？赡芘c患者在初次化療及復(fù)發(fā)后化療，疾病本身未得到有效的控制，機(jī)體免疫力低下有關(guān)。感染時(shí)臨床癥狀多不典型，很容易造成診斷上的困難，容易延誤感染治療的最佳時(shí)期[14]。所以白血病患者在初次及復(fù)發(fā)后化療時(shí)，如果出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，應(yīng)提高警惕，及時(shí)采取有效抗感染治療，防止患者發(fā)生重癥感染。大劑量及多次化療后易并發(fā)感染，大劑量及多次化療會(huì)導(dǎo)致骨髓干細(xì)胞及骨髓微環(huán)境受損加劇，骨髓恢復(fù)進(jìn)一步減慢。為減低患者感染的發(fā)生，如果有條件，大劑量化療及多次化療后可入住層流病房，清潔無菌的環(huán)境可減少感染的發(fā)生[15]。老年病人易發(fā)生感染，與其骨髓造血能力低，粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間長有關(guān)，老年患者應(yīng)減小化療用藥的劑量，化療后及早應(yīng)用 G-CSF升粒細(xì)胞治療，從而減低粒細(xì)胞缺乏程度、縮短粒細(xì)胞缺乏時(shí)間，以減少感染的發(fā)生[16]。合并糖尿病的白血病患者更易發(fā)生感染[17],這可能因?yàn)樘悄虿』颊呙庖吡Φ拖?、并且癥狀多不典型，尤其血糖控制不良時(shí)高糖環(huán)境使細(xì)菌生長、繁殖加速，容易發(fā)生難以控制的細(xì)菌、真菌等雙重感染[18],白血病患者合并糖尿病應(yīng)加強(qiáng)血糖的監(jiān)控，積極預(yù)防和控制感染。

在粒細(xì)胞缺乏時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素是有效的，可縮短平均住院時(shí)間，即使合并感染，感染亦相對(duì)減輕，較易控制[19]。感染在體內(nèi)任何部位均可發(fā)生[20-21],以呼吸道感染和口腔感染多見，與相關(guān)報(bào)道一致[22-23]。由于患者本身機(jī)體抵抗力低下，口腔、呼吸道始終與外界環(huán)境相通，環(huán)境中出現(xiàn)飛沫傳播的病原體，就會(huì)引發(fā)呼吸系統(tǒng)的感染[24]。本次調(diào)查中送檢標(biāo)本檢出率為35.89%，同李玉巧等[25]報(bào)道相近。社區(qū)感染以金黃色葡萄球菌等G+球菌感染為主，醫(yī)院感染以銅綠假單胞菌等G-桿菌為主要致病菌[23，26-28]。真菌在院內(nèi)感染比例明顯高于社區(qū)感染。高危感染患者應(yīng)考慮真菌感染可能，可給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌的治療[29]。采取有效的防護(hù)措施對(duì)預(yù)防感染是必要的。

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收稿日期:2016-04-02

中圖分類號(hào):R 733.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-159-04

DOI:10.7619/jcmp.201615059