楊開華　冉啟山　文遠(yuǎn)超　王　飛　余云湖

(遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義　563000)

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對沖性重型顱腦損傷雙側(cè)去骨瓣減壓臨床療效分析*

楊開華冉啟山文遠(yuǎn)超王飛余云湖

(遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義563000)

摘要：目的探討雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療對沖性重型顱腦損傷的臨床療效。方法選取60例對沖性重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為研究組與對照組。研究組30例，行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，對照組行標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣開顱術(shù)。記錄患者不同時(shí)期的顱內(nèi)壓及GCS評分，并觀察急性腦膨出和切口疝發(fā)生情況，術(shù)后隨訪3個(gè)月，比較臨床療效。結(jié)果術(shù)后第1天開始，研究組顱內(nèi)壓均顯著低于對照組，術(shù)后第7天開始，研究組GCS顯著高于對照組，P<0.05。研究組良好率明顯高于對照組，死亡率顯著低于對照組，臨床療效更好，P<0.05。結(jié)論雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于對沖性重型顱腦損傷臨床治療中，意識恢復(fù)速度快，臨床療效肯定，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性更高。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；雙側(cè)；去骨瓣；減壓

對沖性重型顱腦損傷多系外界暴力作用頭部所致，病死率及致殘率極高。極易繼發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，而血腫在兩側(cè)大腦半球不均衡壓力作用下，極易致使腦中線移位而發(fā)生腦疝。臨床治療多采取開顱術(shù)，術(shù)式的不同對治療和預(yù)后效果、不良反應(yīng)等均有一定影響。我院將雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于臨床治療中，并與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行療效比較，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。以下為研究過程回顧。

1資料與方法

1.1一般資料本研究對象為我院2013年1月—2015年6月所收治60例對沖性重型顱腦損傷患者，隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組30例，男19例，女11例，平均年齡(31.5±11.1)歲。對照組30例，男20例，女10例，平均年齡(31.4±10.7)歲。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查及?？茩z查確診為對沖性重型顱腦損傷；(2)有明確外傷史，病因?yàn)閴嬄鋫?、跌倒傷、車禍傷、打擊傷?3)GCS低于9分；(4)有明確手術(shù)指征；(5)患者或家屬已簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性腦干損傷；(2)多發(fā)傷或復(fù)合傷；(3)血液性疾病。

1.2方法研究組：采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，首先，在顱內(nèi)壓高側(cè)行去骨瓣減壓操作，要求骨窗均小于15cm×12cm、大于11cm×10 cm，再根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓變化情況于次側(cè)進(jìn)行去骨瓣減壓操作，骨窗大小視臨床情況而定，在行去骨瓣操作時(shí)，雙側(cè)均應(yīng)咬至顱中窩底為最好，盡量在顱頂部留出3～5cm骨橋，全面清除壞死梗死腦組織與血腫。對照組：采用標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣開顱術(shù)，根據(jù)患者梗死部位和腦腫脹情況選擇骨瓣開顱減壓，骨窗大小為12cm×12cm，清除血腫，切除壞死組織。

于術(shù)后第1天、3天、7天、10天由特定人員檢查患者的顱內(nèi)壓及GCS評分，并觀察急性腦膨出和切口疝發(fā)生情況，比較組間差異。術(shù)后隨訪3個(gè)月，比較臨床療效。

1.3評判標(biāo)準(zhǔn)[2]采用格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評價(jià)患者的意識障礙程度，從患者的睜眼活動、語言能力、運(yùn)動反應(yīng)三個(gè)方面考察。分值在3～15分之間。以格拉斯哥分級評分法(GOS)評價(jià)治療結(jié)果，將患者的預(yù)后分為恢復(fù)良好、中殘、重殘、長期昏迷和死亡五個(gè)等級。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組顱內(nèi)壓及GCS評分比較由表1可知，兩組患者術(shù)前顱內(nèi)壓、GCS評分無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后，兩組顱內(nèi)壓均逐漸下降、GCS評分均逐漸升高。術(shù)后第1天開始，研究組顱內(nèi)壓均顯著低于對照組，術(shù)后第7天開始，研究組GCS顯著高于對照組，P<0.05。

表1　顱內(nèi)壓及GCS評分對比

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況研究組出現(xiàn)5例(16.7%)急性腦膨出、6例(20%)切口疝，顯著低于對照組的16例(53.3%)及17例(56.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.326，7.051，P<0.05)。

2.3兩組臨床療效情況研究組恢復(fù)良好率顯著高于對照組(P<0.05)，死亡率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組臨床療效情況[n(%)]

3討論

對沖性重型顱腦損傷患者常因兩側(cè)半腦壓力不平衡而發(fā)生急性腦膨出、顱內(nèi)壓嚴(yán)重偏高等癥狀[3]。因此，如何在術(shù)中充分減壓、保護(hù)腦組織是關(guān)鍵。傳統(tǒng)治療以標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)外傷大骨瓣開顱術(shù)為主，療效較好。但相關(guān)研究指出[4-5]，傳統(tǒng)單側(cè)大骨瓣開顱術(shù)骨窗下緣位置偏高且骨窗面積偏小，不利于術(shù)中探查和徹底清除血腫，且術(shù)中產(chǎn)生的外力會引起腦橋藍(lán)斑核、中腦網(wǎng)狀組織及丘腦等運(yùn)動中樞受損。另外，術(shù)后清除血腫后，由于腦血管壓力突然消失，極易引起急性腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生急性腦膨出[6]。本組研究中，研究組采用雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，同時(shí)擴(kuò)大了骨窗，利于減壓和探查，也減少了術(shù)野和操作的限制；而傳統(tǒng)術(shù)式因減壓不徹底易使膨出腦組織在骨窗嵌頓，易導(dǎo)致切口疝的形成。另有學(xué)者[7]指出，由于兩側(cè)腦組織損傷情況不對稱，受壓不均勻，重側(cè)可選取去大骨瓣減壓，次側(cè)可根據(jù)病情選取較小骨瓣，可有效防止腦中線結(jié)構(gòu)移位，降低腦干受壓程度。

本研究顯示，兩組患者術(shù)前顱內(nèi)壓、GCS評分無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后，兩組顱內(nèi)壓均逐漸下降、GCS評分均逐漸升高。術(shù)后第1天開始，研究組顱內(nèi)壓均顯著低于對照組，術(shù)后第7天開始，研究組GCS顯著高于對照組，P<0.05。說明研究組降顱內(nèi)壓效果更好、意識恢復(fù)速度更快。另外，研究組良好率明顯高于對照組，死亡率顯著低于對照組，臨床療效更好，P<0.05。說明研究組療效更好、并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于對沖性重型顱腦損傷臨床治療中，意識恢復(fù)速度快，臨床療效肯定，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性更高，可在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]丘學(xué)才，常魏，張麗娟，等.雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療對沖性重型顱腦損傷療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50(2):60-61.

[2]劉洪敬，張連志.雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療雙側(cè)對沖性重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35(17):4-7.

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[5]劉永生,宋來君.兩種不同術(shù)式治療重型顱腦損傷合并腦腫脹的臨床療效分析[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4(7):11-13.

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[7]李緒雄，許海兵，楊春福，等.對沖性重型顱腦損傷雙側(cè)去骨瓣減壓療效分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，33(6):902-904.

*作者簡介：楊開華(1983—)，男，貴州綏陽人，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷工作。

中圖分類號：R651.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-7115(2016)07-0779-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.07.021

(收稿日期2016-03-13)

Clinical effect analysis of bilateral bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral injury

YANG Kai-hua RAN Qi-shan WEN Yuan-chao WANG Fei YU Yun-hu

(The First People's Hospital of Zhunyi, Zunyi 563000, China)

Abstract:Objective: To investigate the clinical effect of bilateral bilateral bone flap decompression in the treatment of severe craniocerebral injury.Methods: Sixty patients with severe brain injury were randomly divided into study group and control group. In the study group, 30 cases were treated with bilateral decompression of the bone flap, and the control group were treated with large bone flap. Intracranial pressure and Glasgow Coma Scale (GCS) were recorded in different periods to observe the acute brain swelling and incisional hernia incidence, postoperative follow-up was 3months, the clinical efficacy was compared.Results: Since the first day after operation, the intracranial pressure in the study group was significantly lower than that in the control group. After the seventh days after the operation, the study group GCS was significantly higher than that in the control group, P<0.05. The good rate of the study group was significantly higher than that of the control group, the mortality rate was significantly lower than that of the control group, and the clinical effect was better, P<0.05.Conclusion: Bilateral decompression of the bone flap in the treatment of severe traumatic brain injury in clinical treatment proves to have the fast recovery rate, clinical efficacy, low incidence of complications and high safety.

Key words:craniocerebral injury; bilateral; bone flap; decompression