羅　昭林惠貞陳柳群賀新中陳建嫄齊青松（.東莞市厚街醫(yī)院藥學(xué)部　東莞　53960，.東莞市厚街醫(yī)院院感科　東莞　53960）

PDCA循環(huán)管理規(guī)范Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的效果分析

羅昭1林惠貞1陳柳群1賀新中1陳建嫄1齊青松（21.東莞市厚街醫(yī)院藥學(xué)部東莞523960，2.東莞市厚街醫(yī)院院感科東莞523960）

摘要：目的：探討PDCA循環(huán)管理規(guī)范Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的效果。方法：選取我院2013年1～12月所有I類切口手術(shù)出院病例1112例作為對(duì)照組，運(yùn)用PDCA循環(huán)方法收集資料，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總并進(jìn)行原因分析，制定并落實(shí)整改措施，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，反饋和持續(xù)改進(jìn)，選取2014年10月～2015年9月所有I類切口手術(shù)出院病例1348例作為干預(yù)組，對(duì)兩組患者預(yù)防用抗菌藥物的情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：經(jīng)過(guò)一系列干預(yù)，抗菌藥物使用率顯著下降，由干預(yù)前的54.77%下降為28.67%（P＜0.01），不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象明顯得到改善。結(jié)論：PDCA循環(huán)法用于規(guī)范I類切口手術(shù)抗菌藥物的使用效果顯著，顯著改善了我院抗菌藥物使用的合理性，但有些不合理的方面仍需持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán) I類切口手術(shù) 抗菌藥物 合理使用

大量研究顯示，給予圍術(shù)期患者預(yù)防性使用抗菌藥物能夠顯著降低患者術(shù)后發(fā)生感染等并發(fā)癥的情況，提高手術(shù)治療水平［1］。不過(guò)臨床上對(duì)于抗菌藥物的使用存在很多不合理情況，會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，進(jìn)而發(fā)生并發(fā)癥，同時(shí)也加重患者經(jīng)濟(jì)壓力，加大風(fēng)險(xiǎn)［2］。我院以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物為重點(diǎn)，采用PDCA循環(huán)進(jìn)行科學(xué)質(zhì)量管理，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)措施，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的規(guī)范化管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇我院在2013年1～12月所有進(jìn)行I類切口手術(shù)的患者，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，調(diào)查其用藥的合理性，將其設(shè)為對(duì)照組，運(yùn)用PDCA循環(huán)方法，對(duì)各種不合理情況進(jìn)行分析，制定并實(shí)施干預(yù)措施，選擇2014年10月～2015年9月所有Ι類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物用藥臨床資料，設(shè)為干預(yù)組，將干預(yù)組分為兩個(gè)階段：干預(yù)早期（2014年10月～2015年3月）和干預(yù)后期（2015年4～9月）。對(duì)于術(shù)前感染的患者、伴有基礎(chǔ)性疾病者予以排除。

1.2干預(yù)措施：①建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，健全監(jiān)督管理制度。每個(gè)月抽取上月所有進(jìn)行I類切口手術(shù)患者的出院病歷，點(diǎn)評(píng)各個(gè)科室圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況，并進(jìn)行討論，對(duì)于應(yīng)用不合理的科室或者個(gè)人反饋，并持續(xù)進(jìn)行跟蹤檢查，如果仍然存在不合理問(wèn)題，對(duì)個(gè)人和該科室的責(zé)任人扣罰。②加強(qiáng)抗菌藥物合理使用知識(shí)培訓(xùn)，建立科學(xué)的用藥觀念，規(guī)范臨床醫(yī)生的用藥行為，采取全員培訓(xùn)和重點(diǎn)培訓(xùn)相結(jié)合的方式，對(duì)臨床科室進(jìn)行宣講和培訓(xùn)，同時(shí)將《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》發(fā)至每個(gè)科室，對(duì)于抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的科室，在科室內(nèi)部進(jìn)行專題講座。③發(fā)揮臨床藥師的職能，安排臨床藥師深入病房，與醫(yī)師一起查房，充分利用專業(yè)知識(shí)，對(duì)手術(shù)前后用藥進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于醫(yī)師提出的有關(guān)抗菌藥物使用問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行解答，并幫助其制定合理的給藥方案，推進(jìn)臨床合理用藥［3～4］。

2結(jié)果

2.1抗菌藥物使用率：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理后，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用率逐漸下降，干預(yù)前對(duì)照組總的預(yù)防使用率為54.76%，干預(yù)早期降至34.57%，至干預(yù)后期為28.67%，較干預(yù)前顯著降低。（見(jiàn)表1）

表1干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的情況

2.2預(yù)防用藥指征：對(duì)照組中無(wú)適應(yīng)癥預(yù)防用藥的131例（21.51%）中多為骨科內(nèi)固定取出術(shù)、先天性耳前瘺管切除術(shù)、腫物切除術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，基礎(chǔ)狀況較好，手術(shù)時(shí)間短，不具有預(yù)防用藥指征，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)后，上述手術(shù)的預(yù)防用抗菌藥物的情況減少，無(wú)適應(yīng)癥使用率逐漸下降。（見(jiàn)表2）

表2干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期無(wú)適應(yīng)癥預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況

2.3預(yù)防用藥時(shí)機(jī)：最佳的給藥時(shí)機(jī)在術(shù)前半小時(shí)～2h內(nèi)或者麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。對(duì)照組中達(dá)到最佳預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的只有337例（55.34%），其中術(shù)前＞2h給藥者89例（14.61%），術(shù)前無(wú)預(yù)防，術(shù)后才應(yīng)用抗菌藥物80例。干預(yù)后抗菌藥物預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)有了明顯改善，術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥者的比例逐漸上升，在干預(yù)后期達(dá)到92.96%，較對(duì)照組的合理率顯著提高。（見(jiàn)表3）

表3干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

2.4預(yù)防用藥時(shí)間：對(duì)照組中預(yù)防用藥時(shí)間≤24h只有156例（25.62%），25～48h的有241例（39.57%），大于48h的有212例，占34.81%，存在較明顯預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象。干預(yù)后24h停藥率逐漸上升，干預(yù)后期達(dá)到60.09%，用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的情況明顯減少，具體情況見(jiàn)表4。

表4干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間

2.5預(yù)防用藥種類選擇：對(duì)照組的藥物選擇起點(diǎn)偏高，價(jià)格偏高，藥物選擇有頭孢菌素類、頭霉素類、氟喹諾酮類、克林霉素類，還存在應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦的情況，選擇左氧氟沙星作為預(yù)防用藥者有69例，均為不合理用藥。干預(yù)后，選擇第1代頭孢菌素共有99例，占46.48%，杜絕了使用左氧氟沙星和三代頭孢菌素以及酶抑制劑，顯著規(guī)范I類切口手術(shù)預(yù)防用藥選擇。（見(jiàn)表5）

表5干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物種類選擇

2.6感染率：干預(yù)前后我院I類切口手術(shù)的切口均為甲級(jí)愈合，手術(shù)部位的感染率并未隨著抗菌藥物預(yù)防使用的減少而上升，干預(yù)前后的感染率無(wú)顯著差異。

表6干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)的感染率

2.7抗菌藥物費(fèi)用：研究顯示，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用實(shí)施干預(yù)可以降低抗菌藥物費(fèi)用。本研究的持續(xù)改進(jìn)措施效果更顯著，使平均抗菌藥物費(fèi)用由220.01元下降到160.70元，至干預(yù)后期更下降到110.74元，僅為對(duì)照組的1/2?？梢?jiàn)，通過(guò)抗菌藥物整治，提高了抗菌藥物使用水平，大幅降低抗菌藥物費(fèi)用，減輕國(guó)家醫(yī)保及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3討論

預(yù)防手術(shù)部位感染，抗菌藥物的作用毋庸置疑。但盲目地使用抗菌藥物不僅不能起到預(yù)防的作用，還會(huì)加速細(xì)菌形成耐藥性［5］。按照PDCA循環(huán)管理方法，針對(duì)2013年調(diào)查我院I類切口手術(shù)存在各種不合理的現(xiàn)象，例如抗菌藥物的適應(yīng)癥、種類選擇、用藥時(shí)機(jī)以及療程等情況制定規(guī)范。加強(qiáng)對(duì)外科醫(yī)生圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)和管理，逐步清除抗菌藥物使用中的各種不規(guī)范行為，從而規(guī)范Ι類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用［6～8］。

3.1抗菌藥物的使用率顯著下降：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理后，Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率逐漸下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），各類手術(shù)的抗菌藥物使用率都有明顯降低。醫(yī)院感染發(fā)生率并未隨著抗菌藥物預(yù)防使用率的降低而上升。

3.2預(yù)防用藥指征把握嚴(yán)格：對(duì)照組中I類切口手術(shù)患者無(wú)適應(yīng)癥預(yù)防用抗菌藥物有131例（21.51%），說(shuō)明在I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物適應(yīng)癥的掌握有待提高。經(jīng)過(guò)一系列干預(yù)，我院無(wú)適應(yīng)癥預(yù)防用藥占比為5.16%，較規(guī)范，但仍需持續(xù)改進(jìn)。

3.3預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和療程明顯改善：抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，給藥的時(shí)機(jī)是關(guān)鍵，根據(jù)抗菌藥物使用規(guī)定，應(yīng)在患者術(shù)前0.5～1h或者麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，本研究中，對(duì)照組不重視用藥時(shí)機(jī)的選擇，存在術(shù)前沒(méi)有使用抗菌藥物、術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象。干預(yù)后，抗菌藥物的預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的把握得到明顯改善，總預(yù)防用藥時(shí)間明顯縮短。

3.4合理選擇預(yù)防用抗菌藥物品種：選擇何種抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防至關(guān)重要，大量研究證明，Ι類切口感染病原菌為葡萄球菌，規(guī)范要求圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)首選第一代、第二代頭孢菌素。本院預(yù)防用第一、二代頭孢菌素類應(yīng)用率由對(duì)照組的72.41%提升至干預(yù)早期的80.86%，到干預(yù)后期的95.77%?？梢?jiàn)，通過(guò)PDCA循環(huán)干預(yù)措施的落實(shí)，干預(yù)后抗菌藥物使用逐漸規(guī)范，抗菌藥物品種選擇的合理性明顯提高［9］。

4結(jié)論

綜上所述，PDCA循環(huán)管理辦法用于我院I類切口手術(shù)圍手術(shù)期合理預(yù)防使用抗菌藥物卓有成效。不僅提高了合理用藥水平，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，也提高了醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院的信譽(yù)。對(duì)于仍然存在部分不合理現(xiàn)象，可繼續(xù)深入分析原因，作為下一輪PDCA循環(huán)的根據(jù)，今后醫(yī)院將繼續(xù)實(shí)施監(jiān)控和干預(yù)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

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中圖分類號(hào)：R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）07-0176-02

Analysis PDCA cycle management practices classⅠincision surgery around the effect of prophylactic use of antimicrobials.

Luo Zhao1Lin Huizhen1Chen Liuqun1He Xinzhong1Chen Jianyuan1Qi Qingsong2（1.Department of Pharmacy，Houjie Hospital，Dongguan City，2.Department of Hospital infection Branch，Houjie Hospital，Dongguan City，Dongguan，Guangdong 523960）

Abstract：Objective：To investigate the PDCA cycle management practices classⅠ incision around the operative effect of prophylactic use of antibiotics.Methods：in our hospital inJanuary2013～December2013 all Class I incision discharge records 1112 cases as the control group，the PDCA cycle method to gather information，identify problems to aggregate and cause analysis，develop and implement corrective measures to strengthen supervision and inspection，feedback and continuous improvement，select October 2014～2015 during September all class I medical records of 1348 cases discharged from hospital incision intervention as a group，2 groups of patients were compared with a case of prevention of antimicrobial agents.Results：After a series of interventions，antibiotics use decreased significantly，down from 54.77%before intervention was 28.67%（P＜0.01），the phenomenon of irrational use of antibiotics has improved markedly.Conclusion：The PDCA cycle method for Class I specification incision rational use of antimicrobial agents significant effect，significantly improve the rationality of the use of antimicrobial agents，but some irrational aspects still need continuous improvement.

Key words：PDCA cycle Class I incision surgery Antimicrobial agents Rational use