陳延麗（天津市海河醫(yī)院普外科　天津　300350）

·綜述·

ERCP并發(fā)急性胰腺炎預(yù)防措施的進(jìn)展

陳延麗（天津市海河醫(yī)院普外科天津300350）

摘要：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）技術(shù)成為肝膽胰疾病診治的重要方法，已取代部分外科手術(shù)治療，具有療效滿意、創(chuàng)傷少、副作用小、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)，開(kāi)創(chuàng)了疾病診治的新局面。但是ERCP屬于侵入性操作，勢(shì)必存在風(fēng)險(xiǎn)，有發(fā)生并發(fā)癥的可能，其中，急性胰腺炎是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率并不高，但可危及患者生命。ERCP術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療關(guān)鍵在于:嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，患者基礎(chǔ)疾病的改善，術(shù)者的熟練操作和術(shù)中個(gè)體化問(wèn)題的判斷與處理，預(yù)防藥物的使用，并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和妥善處理。

關(guān)鍵詞：ERCP胰腺炎 預(yù)防

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是近年開(kāi)展的針對(duì)肝、膽、胰疾病診斷和治療的重要方法，具有療效滿意、創(chuàng)傷少、副作用小、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)，但也存在一些風(fēng)險(xiǎn)，有可能發(fā)生并發(fā)癥。ERCP術(shù)后2～24h出現(xiàn)高淀粉酶血癥，即血清淀粉酶高于正常3倍，如若再合并典型的胰腺疼痛，即可診斷為急性胰腺炎，高淀粉酶血癥發(fā)生率可達(dá)50%，是ERCP最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］。ERCP術(shù)后急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素包括患者自身危險(xiǎn)因素、手術(shù)操作者危險(xiǎn)因素和操作過(guò)程中相關(guān)的危險(xiǎn)因素三個(gè)方面［2］。本文就國(guó)內(nèi)外近年對(duì)ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的預(yù)防措施的研究作一介紹。

1嚴(yán)格掌握ERCP治療指征

內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，逆行顯影胰膽管的造影技術(shù)，肝外膽道系統(tǒng)及肝內(nèi)3～5級(jí)以內(nèi)的膽管可清晰顯示，是目前診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以用來(lái)評(píng)估胰腺和膽管疾病，或者用來(lái)確認(rèn)血液檢查或影像學(xué)（超聲或CT）檢查的異常結(jié)果。可在膽囊手術(shù)前或手術(shù)后用于協(xié)助診斷和治療膽囊手術(shù)的合并癥，診斷并清除膽管結(jié)石［3］。無(wú)論是良性還是惡性的腫瘤都可以用ERCP診斷，并使用內(nèi)置旁路的方式治療膽管堵塞。如果懷疑或者確認(rèn)患有胰腺疾病，ERCP可以用來(lái)幫助決定是否需要施行手術(shù)以及選擇最佳的手術(shù)方式。有時(shí)候，還可以用來(lái)清除胰腺結(jié)石。ERCP術(shù)后，根據(jù)情況可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下取石術(shù)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）及膽道支架置入術(shù)等介入治療［4］。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，ERCP術(shù)后易發(fā)生胰腺病變患者的特點(diǎn)包括：反復(fù)腹痛（尤其是婦女）而沒(méi)有膽道的堵塞性病變，如年輕患者、以前曾有過(guò)ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎病史、可疑結(jié)石或奧狄括約肌功能障礙等。多變量分析的結(jié)果顯示，危險(xiǎn)因素包括患者可疑括約肌功能不全［5］、年輕患者、膽紅素正常、曾有過(guò)ERCP術(shù)后胰腺炎病史、反復(fù)插管困難、胰管內(nèi)注射造影劑、胰管括約肌切開(kāi)病史、括約肌切開(kāi)及膽道括約肌氣囊擴(kuò)張史等。半定量分析：危險(xiǎn)因素包括女性、胰腺腺泡損傷、膽管無(wú)結(jié)石、ERCP操作例數(shù)較小。合并多種危險(xiǎn)因素的患者為特別高?；颊撸瑖?yán)格掌握ERCP診治的指征是避免術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。能用無(wú)創(chuàng)的磁共振胰膽管成像（MRCP）代替的要避免ERCP操作，可完全避免醫(yī)源性胰腺炎［6］。

2減少胰膽系感染因素

通過(guò)對(duì)患者ERCP的術(shù)中術(shù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析，ERCP引起胰膽系感染有很多方面因素，如患者抵抗力，操作過(guò)程污染，環(huán)境污染，無(wú)菌觀念，注入造影劑的壓力、量、濃度等。十二指腸鏡及附件的清洗消毒為最重要因素之一［7］。ERCP中所用的十二指腸鏡和內(nèi)鏡附件要經(jīng)過(guò)通道深入人體內(nèi)部，勢(shì)必接觸患者的體液、血液和組織，如若十二指腸鏡及附件污染，沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格消毒，就會(huì)造成術(shù)后感染及醫(yī)源性的交叉感染。另外清洗時(shí)增加酶洗液刷洗程序十分重要，清洗是決定消毒滅菌質(zhì)量的關(guān)鍵，酶洗液可有效地分解各種分泌物、蛋白質(zhì)、粘多糖、脂肪、碳水化合物等，可使內(nèi)窺鏡有效地與消毒液接觸，防止細(xì)菌蛋白凝固堵塞內(nèi)鏡孔道。

3藥物預(yù)防

藥物主要用來(lái)阻斷ERCP術(shù)后胰腺炎的各種可能發(fā)病途徑。

3.1生長(zhǎng)抑制素類似物奧曲肽可通過(guò)抑制消化酶的分泌和促胃液素及縮膽囊素的產(chǎn)生，影響胰腺的外分泌功能，還可以誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡從而減輕炎性反應(yīng)。ERCP術(shù)后大劑量低濃度靜脈滴注奧曲肽可減少ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥［8］。ERCP術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用小劑量生長(zhǎng)抑素能有效預(yù)防胰腺炎。

3.2 NSAIDs藥物中吲哚美辛是COX-1和COX-2的非選擇性抑制劑，可通過(guò)抑制磷脂酶A2（PLA2），對(duì)炎癥前介質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而使急性胰腺炎早期的炎癥反應(yīng)減輕［9］。

3.3中藥：在中醫(yī)藥領(lǐng)域中我們啟用清胰湯柴芍承氣湯，在防治ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎上取得了不錯(cuò)的療效［10，11］。

研究發(fā)現(xiàn)H2受體阻滯劑雷尼替丁、西咪替丁與奧曲肽一樣能有效地預(yù)防急性胰腺炎，硝酸甘油片也能降低急性胰腺炎的發(fā)生率［12］。術(shù)前應(yīng)用抗生素和低分子肝素改善胰腺微循環(huán)，術(shù)后禁食，補(bǔ)液，加強(qiáng)病例管理也是急性胰腺炎的預(yù)防措施［13］。

4器械在ERCP操作中發(fā)揮的作用

4.1掌握導(dǎo)絲的操作技巧靈活應(yīng)用導(dǎo)絲，能夠降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［14］。導(dǎo)絲前端有彈性，濕潤(rùn)時(shí)很光滑，對(duì)組織損傷很小，可以探索進(jìn)入膽管或胰管并穿過(guò)阻塞或狹窄處，并引導(dǎo)其他附件通過(guò)，從而提高手術(shù)成功率。超滑導(dǎo)絲可以超選進(jìn)入膽總管，避免了胰管腺泡損失，減少急性胰腺炎［15］。

4.2胰管支架適用于疑有奧狄括約肌功能障礙的年輕患者、先前有胰腺炎病史患者、插管困難者、乳頭預(yù)備切開(kāi)者和胰管括約肌切開(kāi)術(shù)者。支架可以在1wk內(nèi)移除。胰管支架可以降低急性胰腺炎的發(fā)生率［16、17］。經(jīng)胰管括約肌放置支架可以緩解器械造成的乳頭損傷，保證胰液的引流，并（或）排空腺泡內(nèi)酶激活的底物。與引流梗阻的膽道可預(yù)防膽管炎一樣，放置合適的胰管支架，可完全消除重癥或壞死性胰腺炎的發(fā)病危險(xiǎn)。

4.3術(shù)后放置鼻膽管引流可減輕奧狄括約肌水腫或痙攣，對(duì)膽汁胰液的引流，減輕膽管及胰管的壓力，可以緩解、減輕或治療ERCP術(shù)后急性胰腺炎。

如操作目的是膽管顯影，應(yīng)避免胰管顯影。若導(dǎo)絲進(jìn)入胰管時(shí)，應(yīng)改變插管方向，嚴(yán)禁過(guò)多、速度過(guò)快、壓力過(guò)高注射造影劑。當(dāng)目的是胰管顯影時(shí)，可采用“曲鏡法”，也應(yīng)避免過(guò)多過(guò)快在胰管內(nèi)注入造影劑。術(shù)中減少反復(fù)插管損傷乳頭，引起組織水腫，避免胰液流出受阻。另外乳頭切開(kāi)時(shí)十二指腸乳頭不宜大面積灼傷，應(yīng)使用切割電流，避免長(zhǎng)時(shí)間電凝，減輕乳頭術(shù)后水腫。避免損傷胰管開(kāi)口。乳頭大切開(kāi)或術(shù)后放置鼻膽管引流，保證膽汁引流通暢，減輕膽道壓力，避免膽汁流入胰管，造成胰管損傷。減少內(nèi)鏡操作時(shí)間，以20～25min內(nèi)完成為宜。

不管是從國(guó)內(nèi)外的資深ERCP從業(yè)者處還是從專業(yè)的文獻(xiàn)報(bào)告中，ERCP并發(fā)癥發(fā)生率有比較大的差異，但是在學(xué)術(shù)界有一個(gè)共識(shí)：急性胰腺炎是ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，這些并發(fā)癥應(yīng)重在預(yù)防。ERCP是一種有創(chuàng)性、侵入性診治操作方法，潛在風(fēng)險(xiǎn)大，一旦發(fā)生并發(fā)癥較為嚴(yán)重，所以術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后預(yù)防顯得尤其重要。操作醫(yī)師要充分認(rèn)識(shí)ERCP手術(shù)具有危害性，術(shù)后并發(fā)癥不可輕視；要提高對(duì)并發(fā)癥原因的認(rèn)知能力和分析能力，采取積極的預(yù)防措施，盡力避免并發(fā)癥和死亡，保證醫(yī)療安全。

參考文獻(xiàn)

［1］劉少鋒，袁鶴鳴，陳藤千，等.藥物預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎的臨床對(duì)照研究［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015（3）：207-211.

［2］徐俊榮，楚有良，宋瑛.逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的預(yù)防進(jìn)展［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（10）：1046-1049.

［3］林金水，馬小敏，李傳旺，等.ERCP、MRI、螺旋CT對(duì)胰膽管疾病診斷分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，10（1）:43-44.

［4］馬阿火.ERCP致膽管炎17例分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14 （6）：669-670.

［5］陳開(kāi)運(yùn)譯，汪謙.ERCP術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素前瞻性多中心研究［J］.中華普通外科文獻(xiàn)，2014，2（3）：237-243.

［6］陳圣開(kāi)，王濟(jì)明，鄭明友.ERCP后胰腺炎危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防［J］.內(nèi)分泌外科雜志，2012，2（5）：312-315.

［7］石澤亞，楊慶臨，李冬英，等.護(hù)理干預(yù)減少ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（7）:511-569.

［8］成詠.奧曲肽預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014（21）：179.

［9］梁艷秋.吲哚美辛栓預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎的效果分析［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，33（7）：173-174.

［10］陳敏捷，王玉玉.清胰湯在急性胰腺炎患者中的臨床療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（14）：85-87.

［11］張建新.清胰湯與內(nèi)鏡治療急性胰腺炎療效比較［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（28）：3125-3126：3131.

［12］侯森林，高永平，喬娜，等.導(dǎo)絲在降低逆行胰膽管造影并發(fā)癥中的意義［J］.世界華人消化雜志，2008，16（29）：3347-3350.

［13］Ding Jin X，Pan Y，et al.Glyeeryl trinitrate for prevention of post-ERCP pancreatitis and improve the rate of cannulation:a meta-a-nalysis of prospective，randomized，controllde trials［J］.PloS One，2013，8（10）：e75645.

［14］周紅兵，吳達(dá)軍，鐘燎原，等.超滑導(dǎo)絲超選聯(lián)合鼻膽管引流預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥 ［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（5）：520-522.

［15］Afghani E，Akshintala VS，Khashab MA，et al.5-Fr vs.3-Fr pancreatic stents for the prevention of post-ERCP pancreatitis in high-risk patients:a systematic review and network meta-analysis ［J］.Endoscopy，2014，46（7）：573-580.

［16］Sakai Y，Tsuyuguchi T，Yokosuka O.Clinical usefulness and current problems of pancreatic duct stenting for preventing post-ERCP pancreatitis［J］.Word J Clin Cases，2014，2（9）：426-431.

［17］韓民，孫誠(chéng)誼，胡韻，等.診斷性與治療性ERCP并發(fā)癥的原因分析及治療體會(huì)［J］.貴州醫(yī)藥，2008，32（3）：225-226.

中圖分類號(hào)：R576

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文章編號(hào)：1672-8351（2016）07-0127-02