程正亮

（陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，安康　725000）

前后入路減壓內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷的療效比較

程正亮

（陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，安康725000）

【摘要】目的：比較前、后入路減壓內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷的臨床療效。方法：以我院2012 年1月～2014年7月收治的64例胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同入路方式將其分為前入路組與后入路組，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)前后后凸Cobb角、傷椎高度及Frankel分級(jí)情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前入路組植骨融合時(shí)間、隨訪12個(gè)月后凸Cobb角分別為（3.5±1.2）月、（4.7±2.0）°，均明顯低于后入路組的（4.9±1.2）月、（7.1±2.3）°。兩組隨訪12個(gè)月Frankel分級(jí)較術(shù)前明顯改善，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：前入路、后入路減壓內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂合并脊髓損傷療效均較好，前者植骨融合時(shí)間明顯更短，后凸Cobb角丟失相對(duì)少，臨床需根據(jù)適應(yīng)證選擇合適術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】減壓內(nèi)固定術(shù)；不同入路方式；胸腰椎爆裂骨折；脊髓損傷

胸腰椎爆裂骨折通常由嚴(yán)重交通事故及其他高能量暴力引起，對(duì)脊髓破壞及壓迫，多伴有脊髓損傷，治療以糾正傷椎高度、后凸畸形，減壓并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性為主要目的［1］。目前臨床治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷以減壓內(nèi)固定術(shù)為主，其中前入路手術(shù)可對(duì)椎管直接減壓，能有效恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性［2］，但有學(xué)者認(rèn)為后路手術(shù)在該疾病治療中療效也較好，關(guān)于內(nèi)固定入路方式選擇存在一定的爭(zhēng)議。本研究通過(guò)比較分析前、后入路減壓內(nèi)固定對(duì)胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷患者的治療效果，以為臨床治療提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集我院2012年1月～2014年7月收治的胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷患者共64例，經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查、手術(shù)病理證實(shí)，患者知情并簽訂手術(shù)同意書(shū)。根據(jù)不同入路方式將患者分為前入路組（n=34）、后入路組（n=30），前入路組中男24例，女10例；年齡27～68歲，平均（41.5±5.0）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間7d內(nèi)，平均（1.5±0.6）d。受傷原因：車(chē)禍16例，高處墜落11例，其他7例。損傷節(jié)段：L112例，L29例，T1213例。后入路組中男21例，女9例；年齡29～68歲，平均（42.0±4.8）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間平均（1.6±0.5）d。受傷原因：車(chē)禍14例，高處墜落10例，其他6例。損傷節(jié)段：L111例，L25例，T129例，T115例。對(duì)比兩組年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、受傷原因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2方法所有患者均行減壓內(nèi)固定術(shù)，氣管插管全身麻醉。前入路組：取右側(cè)臥位，從左側(cè)第12肋行18～22cm切口，將其切除但豎脊肌不能切斷，于肋尖處分離至腹膜外且前推，于左側(cè)膈肌腳、12肋床找尋胸膜反折不且上推之，將左側(cè)膈肌腳切斷以暴露傷椎、上下椎體，離斷并結(jié)扎腰橫動(dòng)脈，減壓程度及范圍以骨折部位為依據(jù)。將傷椎后方骨塊、破損椎間盤(pán)切除，徹底減壓椎管。于鄰近上下椎體置入螺釘并適當(dāng)撐開(kāi)，傷椎高度恢復(fù)滿意后經(jīng)由12肋（取下的）或髂骨植骨，前路鈦板固定。手術(shù)完成后徹底沖洗切口，留置1根負(fù)壓引流管，逐一縫合切口。后入路組：取俯臥位，從胸腰椎后正中行切口，將傷椎、上下椎椎板、小關(guān)節(jié)突顯露，X線C型臂機(jī)下行短節(jié)段椎弓根螺釘固定，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查完成全或單側(cè)椎板減壓，椎體適當(dāng)撐開(kāi)以對(duì)傷椎高度恢復(fù)，同時(shí)非突入椎管內(nèi)骨塊復(fù)位。減壓滿意后把自體髂骨經(jīng)由單側(cè)椎弓根植入傷椎。手術(shù)完成后徹底沖洗切口，留置1根負(fù)壓引流管，逐一縫合切口。兩組患者術(shù)后均行2～3d抗生素治療，術(shù)后48h拔除引流管，同時(shí)早期行功能鍛煉。前入路組患者臥床6～8周后在腰背支架下活動(dòng)，后入路組患者臥床2～4周后于支具保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)觀察和記錄兩組患者兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、植骨融合時(shí)間）、手術(shù)前后后凸Cobb角、傷椎高度及Frankel分級(jí)情況。其中后凸Cobb角、傷椎高度通過(guò)脊柱正、側(cè)位X線片檢查獲取，術(shù)前、術(shù)后1周測(cè)定。術(shù)后隨訪12個(gè)月，X線片復(fù)查，統(tǒng)計(jì)兩組患者后凸Cobb角及Frankel分級(jí)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以mean±SD表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較前入路組植骨融合時(shí)間明顯短于后入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后傷椎高度及后凸Cobb角比較兩組術(shù)后1周前緣高度、后緣高度較術(shù)前均明顯上升，后凸Cobb角較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　　　兩組手術(shù)前后傷椎高度后后凸Cobb角比較

2.3隨訪12個(gè)月后凸Cobb角及Frankel分級(jí)情況隨訪12個(gè)月，前入路組后凸Cobb角（4.7±2.0）°，后入路組（7.1±2.3）°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05）。另外兩組術(shù)前、隨訪12個(gè)月Frankel分級(jí)具體情況見(jiàn)表3。

表3　　　兩組術(shù)前、隨訪12個(gè)月Frankel分級(jí)比較［例（%）］

3　討論

胸腰椎爆裂骨折通常指的是胸11～12至腰1～2椎體損傷，大多數(shù)患者脊髓穩(wěn)定性被破壞［3］，骨折塊對(duì)椎管侵占，壓迫脊髓或神經(jīng)，易合并脊髓損傷。目前臨床治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷以外科手術(shù)為主，主要目的為對(duì)脊髓神經(jīng)減壓，恢復(fù)脊髓穩(wěn)定性及生理曲度。臨床實(shí)踐表明減壓內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷療效明顯，但關(guān)于手術(shù)入路方式選擇有一定的爭(zhēng)論。

目前臨床手術(shù)入路方式主要包括前入路、后入路、前后聯(lián)合入路等，其中前入路手術(shù)主要是通過(guò)對(duì)椎體直接減壓，解除對(duì)脊髓、神經(jīng)根壓迫，同時(shí)對(duì)脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)達(dá)到促進(jìn)脊柱骨性愈合的目的［4］。而后入路手術(shù)則主要是采取拉伸、撐開(kāi)牽引方式對(duì)骨折端復(fù)位、固定達(dá)到治療的目的［5］。相比后入路手術(shù)，前入路手術(shù)在椎體壓縮嚴(yán)重（75%以上）、椎管占位明顯（50%以上）、后凸畸形嚴(yán)重（30%以上）、骨折時(shí)間至少14d等骨折治療中更有優(yōu)勢(shì)。但前入路手術(shù)難度相對(duì)大，暴露困難，術(shù)中可能干擾胸腹腔臟器功能，對(duì)術(shù)者操作技術(shù)提出高要求［6］。后入路手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血量相對(duì)少，適用于椎體骨折伴椎板骨折塌陷、全癱、多節(jié)段骨折、椎體前緣高度壓縮60%以下或受傷時(shí)間14d內(nèi)新鮮骨折患者［7-8］。需嚴(yán)格掌握前入路、后入路手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)前行全面影像學(xué)（CT、X線片或MRI）檢查，了解骨折節(jié)段、椎管壓迫等情況，同時(shí)還需了解患者脊髓損傷程度，在此基礎(chǔ)上結(jié)合適應(yīng)證選擇合適術(shù)式［9-10］。

本文結(jié)果顯示，前入路、后入路手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與手術(shù)醫(yī)師操作水平高、病例選擇等有關(guān)。兩組患者術(shù)后1周傷椎高度、后凸Cobb角較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪12個(gè)月Frankel分級(jí)較術(shù)前明顯改善，但兩組間比較均無(wú)顯著差異，提示前入路、后入路治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷均能明顯改善患者脊髓神經(jīng)功能，促進(jìn)傷椎高度恢復(fù)，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)［11-12］研究結(jié)果基本一致。另外，前入路組患者植骨融合時(shí)間明顯短于后入路組，隨訪12個(gè)月后凸Cobb角明顯小于后入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示后入路植骨融合相對(duì)慢，后凸Cobb角丟失相對(duì)大，這與后入路減壓不徹底、植骨質(zhì)量相對(duì)差、前方支撐承受能力相對(duì)差等有關(guān)。

綜上所述，前后路手術(shù)在胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷治療中療效類似，但前者后凸Cobb角丟失明顯少，術(shù)者需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，選擇適宜手術(shù)治療，臨床值得進(jìn)一步研究。

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【中圖分類號(hào)】R687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-016X（2016）03-0072-03

收稿日期：2016-03-10

通訊作者：程正亮，E-mail：czl19711227@163.com

Comparison of the therapeutic effect of anterior and posterior approach decompression and internal fixation for thoracolumbar burst fracture with spinal cord injury

Cheng Zheng-liang
（Chinese Medicine Hospital of Ankang, Shaanxi , Ankang 725000,China）

［Abstract］Objective To compare the clinical effect of anterior and posterior approach decompression and internal fixation for thoracolumbar burst fracture with spinal cord injury. Methods From Jan 2012 to 2014 July, 64 cases of thoracolumbar burst fracture combined with spinal cord injury patients as the research object, according to the different ways will be divided into the anterior approach group and into the road group, compared two groups of operation related index, pre - and post-operative Cobb angle, vertebral height and Frankel grade. Results There was no significant difference between the two groups. In the anterior approach group and bone graft fusion time and followed up for 12 months after Cobb angle respectively （3.5±1.2） months, （4.7±2.0） degrees, were significantly lower than in group of Road （4.9±1.2） month, （7.1±2.3） degree, the difference was statistically significant. The two groups were followed up for 12 months, compared with preoperative Frankel grading, but there was no significant difference between the two groups. Conclusion Anterior approach, into the anterior decompression and internal fixation for thoracolumbar spinal burst with spinal cord injury and the effect was better in the former graft bone fusion time was significantly shorter, after Cobb angle loss is relatively small, clinical need according to the indications of the right choice of surgical procedure.

［Key words］decompression internal fixation； different approach； thoracolumbar burst fracture； spinal cord injury