毛士玉，黃天寶，熊大波，徐　亮，葉定偉，鄭軍華，姚旭東

(1.上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科，上?！?00072；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，上?！?00032)

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·臨床研究·

膀胱全切Bricker術(shù)與Studer原位膀胱術(shù)8年的隨訪和評價

毛士玉1，黃天寶1，熊大波1，徐亮1，葉定偉2，鄭軍華1，姚旭東1

(1.上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科，上海200072；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，上海200032)

摘要：目的本研究通過長期對患者各方面檢查和隨訪，評價兩種術(shù)式在膀胱癌全膀胱切除術(shù)中臨床應(yīng)用效果。方法從2005年4月至2013年8月,363例膀胱癌全膀胱切除術(shù)患者中行Studer原位膀胱術(shù)97例,Bricker術(shù)266例，比較不同術(shù)式患者的臨床基線資料、術(shù)后早期、晚期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果Studer組和Bricker組在不全腸梗阻、尿道腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后吻合口狹窄、低血鉀性行走無力方面差異無統(tǒng)計意義(P>0.05),2組在排尿困難、膀胱結(jié)石方面差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Studer組排尿情況：術(shù)后早期均有不同程度的尿失禁，6周后恢復(fù)控尿；有不同程度的排尿困難，3例臨時導(dǎo)尿，與黏液堵塞出口有關(guān)；新膀胱容量前3月100～200 mL，術(shù)后半年200～350 mL，1年后350～500 mL，平均450 mL；殘余尿量10～100 mL，平均30 mL。兩組患者隨訪腎功能、電解質(zhì)、肝功等，靜脈造影無明顯差異。結(jié)論相比Bricker術(shù)，Studer原位膀胱術(shù)在腫瘤特異生存和手術(shù)并發(fā)癥方面無明顯差別。然而，Studer原位膀胱術(shù)可達到極好地自主排尿，是一種生活質(zhì)量較高的尿流改道方式，因此是臨床可首先選擇的膀胱重建術(shù)。

關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤； 根治性膀胱切除術(shù)； 尿流改道； Studer原位新膀胱； Bricker回腸膀胱

根治性膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌和部分高危表淺性膀胱癌的標準治療方式,為了解決膀胱全切后膀胱的重建問題，不同手術(shù)方式與不同類型的尿流改道術(shù)被應(yīng)用于臨床[1]。尿流改道有約150年的歷史[2]。而Bricker回腸膀胱長期以來一直被認為是尿流改道的金標準。Bricker 回腸膀胱術(shù)是不可控性尿流改道的一種最常用術(shù)式, 手術(shù)操作相對簡單, 并發(fā)癥較少, 但是患者需腹壁造口、終生佩戴集尿袋, 術(shù)后生活質(zhì)量較差。1984年，由STUDER提出的原位回腸代膀胱術(shù)開始應(yīng)用于臨床[3]，與Bricker術(shù)相比，Studer 原位膀胱術(shù)的患者不需要腹壁造口,術(shù)后生活質(zhì)量較高,逐漸成為尿流改道的首選術(shù)式。Studer原位膀胱術(shù)在我國已開展10年左右，目前缺乏長期隨訪臨床報道，尤其是與Bricker術(shù)的比較。于2005年4月至2013年8月我院與復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院共收集363例膀胱癌全膀胱切除術(shù)患者隨訪資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料兩組共363例浸潤性膀胱癌患者,均無絕對手術(shù)禁忌證。Bricker術(shù)組266例，平均年齡72歲，男179例、女87例；Studer原位膀胱術(shù)97例，平均年齡56歲，男94例、女3例(表1)。所有患者術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡活檢確診, 并行靜脈腎盂造影明確上尿路情況(均未見明顯異常), CT 檢查明確膀胱周圍器官和盆腔情況(未發(fā)現(xiàn)侵及周圍器官)。手術(shù)嚴格遵照2種術(shù)式各自的手術(shù)適應(yīng)證施行，手術(shù)前后均未行放療、化療及其他腫瘤輔助治療。所有患者診斷均由術(shù)后病理檢查證實。兩組術(shù)后臨床分期見表1，病理報告無1例切緣陽性。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2手術(shù)方法

1.2.1開放性膀胱癌逆行全膀胱切除術(shù)所有患者均采用開放性膀胱癌逆行全膀胱切除術(shù)。選擇下腹正中切口，顯露膀胱外空間；盆腔淋巴結(jié)清掃；游離雙側(cè)輸尿管，近膀胱處離斷，遠端送病理活檢；離斷盆內(nèi)筋膜，處理陰莖背深靜脈復(fù)合體；游離前列腺尿道、前列腺、精囊；處理膀胱側(cè)韌帶，游離腹膜面膀胱區(qū)；完整切除膀胱。

1.2.2Studer回腸原位膀胱術(shù)步驟距回盲部約15 cm 始切取一段約60 cm 回腸，恢復(fù)小腸連續(xù)性，其中30～40 cm腸管去管化以后再以U 形側(cè)方排列腸管，沿對系膜緣切開，U形腸襻兩內(nèi)側(cè)緣3-0 可吸收線鎖邊縫合，兩端對折形成一個球型儲尿囊，輸尿管植于回腸膀胱、輸尿管內(nèi)置入雙J 管，然后將膀胱造瘺管置入儲尿囊，之后再將新膀胱底部開口與膜部尿道吻合，將腹膜與新膀胱系膜縫合關(guān)閉腹腔，經(jīng)尿道留置Foley尿管引流尿液，盆腔留置雙套管和負壓引流管。

1.2.3Bricker回腸代膀胱術(shù)步驟距回盲部30 cm始切取約30 cm回腸，恢復(fù)小腸連續(xù)性，關(guān)閉腹膜，將游離的回腸段拉出腹膜外關(guān)閉近端。雙側(cè)輸尿管再植于回腸膀胱，輸尿管內(nèi)置入雙J 管。在右側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍處行回腸膀胱造口，安置造瘺口集尿袋。

1.3臨床指標觀察及隨訪主要觀察患者不全腸梗阻、排尿情況及手術(shù)早期與晚期并發(fā)癥。拔除尿管后開始隨訪，隨訪頻度：1 月/次×3→3 月/次×3→6月/次×2→12 月/次。Studer術(shù)患者3、6個月記錄排尿量、尿流率和殘余尿量，部分病例行膀胱鏡檢查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法t檢驗、χ2檢驗及Fisher’s確切概率法用于比較兩組之間的差異。當(dāng)P<0.05時提示有統(tǒng)計學(xué)差異意義；當(dāng)P<0.01時，提示差異具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。所有統(tǒng)計學(xué)分析均在SPSS 19中進行，所有的P都是雙尾的。

2結(jié)果

2.1基線資料的比較2組間年齡、性別構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，而2組間淋巴結(jié)定性和病理分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均> 0.05，表1)。

表12種不同術(shù)式的基線資料比較

[例(%)]

*t檢驗。

2.2手術(shù)并發(fā)癥本組隨訪資料中，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后30 d以內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥為早期并發(fā)癥，之后則為晚期并發(fā)癥(表2)。術(shù)后隨訪5年時，83例因腫瘤復(fù)發(fā)進展死亡(Bricker組67例， Studer組16例)；術(shù)后早期、晚期并發(fā)癥的發(fā)生情況見表2。晚期拔除尿管發(fā)生腸道不全梗阻者Bricker組23例，Studer組9例；腸瘺者Bricker組1例， Studer組0例。晚期并發(fā)癥：Bricker組輸尿管吻合口狹窄13例，Studer組輸尿管吻合口狹窄5例、新膀胱頸和尿道吻合口狹窄2例；尿道復(fù)發(fā)Briker組6例，Studer組膀胱鏡檢查未見尿道和新膀胱種植轉(zhuǎn)移。Studer組1例患者出現(xiàn)低血鉀性行走無力，補鉀后好轉(zhuǎn),無代謝紊亂, Studer組新膀胱內(nèi)結(jié)石4例。以后有不同程度的排尿困難，3例再次行臨時導(dǎo)尿，可能與黏液堵塞出口有關(guān)。術(shù)后隨訪, IVU上尿路功能良好，新膀胱形態(tài)與正常膀胱相似, 排空良好, 無輸尿管返流。 兩組患者隨訪腎功能、電解質(zhì)、肝功等均無明顯差異。363例患者隨訪3～101月，中位時間51月，隨訪5年時有83例患者死亡，其中Bricker組67例、Studer組16例。

表22組術(shù)后早期和晚期并發(fā)癥的比較

(例)

*χ2檢驗；#Fisher’s精確概率檢驗。

2.3排尿功能術(shù)后Studer組97例患者均可自行排尿，在排尿方式上首先指導(dǎo)男性患者坐位排尿，隨后逐步站立排尿。早期97例均有不同程度的尿失禁，6周后恢復(fù)控尿。術(shù)后6個月再次隨訪，全天均可達完全尿控。手術(shù)后前3月Studer膀胱最大容量200 mL，雖然術(shù)后短期內(nèi)Studer膀胱最大容量與正常膀胱容量相比，明顯偏小，但是隨著進一步功能鍛煉，膀胱容量會逐漸增加，術(shù)后6個月膀胱最大容量可達350 mL，1年后最大容量約500 mL，平均450 mL。

3討論

根治性膀胱切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療肌層浸潤性膀胱癌和部分高危表淺性膀胱癌最有效的方法。利用回腸作成貯尿囊， 在原位替代膀胱并與尿道吻合， 使回腸新膀胱貯尿和排空功能接近于生理狀態(tài)，是一種理想的尿流改道方式[4], 術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的回腸膀胱術(shù)( Bricker 術(shù))[5]。然而，盡管有許多關(guān)于以上兩種尿流改道的報告，但報道的尿流改道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和類型各不相同,這使得二者的優(yōu)劣難以比較。為評估這兩種最常用的尿流改道術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率和排尿功能方面的重建效果,我們連續(xù)隨訪了上海第十人民醫(yī)院與復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院的接受Studer原位膀胱術(shù)與Bricker回腸膀胱術(shù)患者。

我們的數(shù)據(jù)表明原位回腸新膀胱術(shù)組平均年齡明顯低于回腸膀胱術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 )。原位回腸新膀胱術(shù)組與回腸膀胱術(shù)組在腫瘤特異生存率方面、早期與晚期并發(fā)癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后并發(fā)癥：①不完全腸阻梗。術(shù)后早期原位回腸膀胱術(shù)組與回腸膀胱術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.851)。其發(fā)生原因仍不完全明確，可明顯延長患者的恢復(fù)及住院時間。有報道術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率為4%～23%，其發(fā)生與術(shù)前腸道準備、手術(shù)時間較長、術(shù)中出血較多、圍手術(shù)期患者的疼痛、術(shù)后發(fā)生低血容量及低鉀血癥、過早進食以及長時間的留置鼻飼管等因素有關(guān)[6-9]。同時，大樣本的Meta分析顯示，術(shù)后常規(guī)留置胃管對預(yù)防腸梗阻價值有限(建議僅治療性應(yīng)用)，而且會增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。本組患者通過禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等措施保守治療后逐漸恢復(fù)，無1例需要外科手術(shù)治療。②尿道腫瘤復(fù)發(fā)。尿道腫瘤復(fù)發(fā)主要與腫瘤的病理類型、數(shù)目、浸潤前列腺尿道、細胞的分化程度及臨床分期有關(guān)[11]。該研究發(fā)現(xiàn)原位回腸膀胱術(shù)組的尿道腫瘤復(fù)發(fā)率低于回腸膀胱術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.349)。兩組的差異可能與尿液的持續(xù)沖洗和新膀胱回腸黏膜分泌的黏蛋白有抑癌作用有關(guān)[12]。③尿失禁及排尿困難。原位回腸新膀胱術(shù)組中術(shù)后發(fā)生尿失禁及排尿困難也是臨床上經(jīng)常遇到的難題，這與該術(shù)式的特點基本相一致。出現(xiàn)尿失禁可能與新膀胱的大小、位置、尿道橫紋括約肌、陰部神經(jīng)及尿道肌筋膜支持組織等因素有關(guān)[13]。故其發(fā)生原因較復(fù)雜，但通過術(shù)中保護控尿重要結(jié)構(gòu)與排尿功能鍛煉，大多數(shù)患者新膀胱術(shù)后均可獲得滿意的控尿結(jié)果。Studer組膀胱患者術(shù)后早期均有不同程度的尿失禁，6周后恢復(fù)控尿。術(shù)后6個月再次隨訪，全天均可達完全尿控，明顯高于國外文獻報道[14]，這可能與我們的手術(shù)方式，即逆行膀胱全切術(shù)及術(shù)中在不影響腫瘤根治前提下保留部分前列腺包膜有關(guān)[15]。術(shù)后原位回腸膀胱術(shù)組與回腸膀胱術(shù)組在排尿困難比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.020)，考慮主要與回腸黏液堵塞尿道、新膀胱的大小、形狀以及膀胱頸的位置、長度、成角等有關(guān)[16]。④術(shù)后吻合口狹窄。術(shù)后隨訪3～102個月，原位回腸膀胱術(shù)組與回腸膀胱術(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.389)，可能與泌尿系感染、吻合技術(shù)有關(guān)[17]。⑤膀胱結(jié)石。原位回腸膀胱術(shù)組高于回腸膀胱術(shù)組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，原因可能與Studer組術(shù)后發(fā)生泌尿系感染、黏液分泌過多、尿路梗阻及尿液殘余有關(guān)[18-19]。⑥Studer組1例患者出現(xiàn)低血鉀性行走無力，補鉀后好轉(zhuǎn)，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.267)。兩組患者隨訪腎功能、電解質(zhì)、肝功等，靜脈造影無明顯差異。這與國外報道的結(jié)果一致[1, 17]。

在排尿功能方面，年齡一直被認為是導(dǎo)致原位新膀胱發(fā)生白天尿失禁的危險因素之一。有學(xué)者在一篇隨訪5年的資料中描述60歲以上患者行新膀胱后尿控可達到90%，而50歲以上年輕患者術(shù)后則可達到100%[20]。然而，在STUDER等[21]報道中，他們認為高齡不應(yīng)該是原位膀胱手術(shù)的絕對禁忌證，但是與年輕患者相比，高齡患者恢復(fù)以及到達尿控的時間會延長。在我們的資料中，97例早期均有不同程度的尿失禁，6周后恢復(fù)控尿。術(shù)后6個月再次隨訪，即使70歲以上患者全天均可達完全尿控，這樣的成功得益于我們嚴格地篩選患者。我們的臨床觀察得出，Studer膀胱術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生以及排尿功能的恢復(fù)均與患者能否理解原位膀胱和它的功能機制有關(guān)，尤其在高齡患者中這是最重要的考慮因素。

已發(fā)表的研究資料表明：Studer 原位膀胱術(shù)與 Bricker 回腸膀胱術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量和住院時間方面均無明顯差異，腫瘤復(fù)發(fā)方面比較回腸膀胱術(shù)組明顯高于原位回腸新膀胱術(shù)組，然而原位回腸新膀胱術(shù)組在手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后腎功能損害等方面則明顯高于回腸膀胱術(shù)組[22]。但我們的研究結(jié)果卻表明，與 Bricker 回腸膀胱術(shù)相比,Studer 原位膀胱術(shù)在腫瘤特異生存期及手術(shù)早期與晚期并發(fā)癥以及術(shù)后腎功能損害方面均無明顯差異，而且Studer 原位膀胱術(shù)患者術(shù)后不用腹壁造口及佩戴集尿袋、控尿功能恢復(fù)良好, 所以是一種生活質(zhì)量較高的可控尿流改道方式。

本研究的結(jié)論是：相比Bricker術(shù)，Studer原位膀胱術(shù)在腫瘤特異生存和手術(shù)并發(fā)癥方面無明顯差別。然而，Studer原位膀胱術(shù)可以達到很好的自主排尿，是一種可獲得較高生活質(zhì)量的尿流改道方式，可作為首先選擇的膀胱重建術(shù)。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-09-20修回日期：2015-10-31

基金項目：國家自然科學(xué)基金(No.81272836)

通訊作者：姚旭東，教授．E-mail：yaoxudong67@sina.com

作者簡介:毛士玉(1990-)，男(漢族)，碩士研究生．研究方向：膀胱腫瘤．E-mail: maoshiyu1144@sina.com

中圖分類號:R694

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.03.003

Bricker conduit and Studer orthotopic ileal neobladder after radical cystectomy：8-year follow-up and evaluation

MAO Shi-yu1, HUANG Tian-bao1, XIONG Da-bo1, XU Liang1, YE Ding-wei2,ZHENG Jun-hua1,YAO Xu-dong1

(1.Department of Urology,Shanghai Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072;2.Department of Urology, Cancer Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the clinical outcomes of Bricker ileal conduit and Studer orthotopic ileal neobladder through 8-year follow-up. MethodsA total of 363 cases of bladder cancer treated during April 2005 and August 2013 were enrolled, including 97 cases of Studer orthotopic ileal neobladder (Studer group) and 266 cases of Bricker ileal conduit (Bricker group). The clinical data, early and late complications were retrospectively analyzed. ResultsNo demonstrable difference was found in incomplete intestinal obstruction, urethral recurrence, anastomotic stenosis, and powerless for hypokalemia between the two groups (P>0.05). Incidences of cystolith and dysuria in Bricker group were significantly lower than those of the Studer group (P<0.05). In Studer group, all patients had different degrees of urinary incontinence and dysuria, and 3 patients underwent temporary urethral catheterization. The neobladder maximum capacity was 100～200 mL after 3 months, 200～350 mL after 6 months, and 350～500 mL after 1 year (average 450 mL). Residual urine volume was 10～100 mL. No difference was observed in renal function, electrolyte, liver meritorious service and vein angiography between the two groups.ConclusionsCompared with Bricker diversion, Studer orthotopic diversion has no obvious superiority in tumor-specific survival and postoperative complications. However, it can help self-voiding and is an effective way of urinary diversion.

KEY WORDS:bladder cancer; radical cystectomy; urinary diversion; Studer ileal neobladder; Bricker ileal conduit